Dabei handelt es sich um ein Protokoll für die chirurgische Implantation und den Betrieb einer drahtlos betriebenen Schnittstelle für periphere Nerven. Wir demonstrieren die Nützlichkeit dieses Ansatzes anhand von Beispielen von Nervenstimulatoren, die entweder auf dem Ischias- oder dem Phrenicusnerv der Ratte platziert wurden.
Periphere Nervenschnittstellen werden häufig in den experimentellen Neurowissenschaften und der regenerativen Medizin für eine Vielzahl von Anwendungen eingesetzt. Solche Schnittstellen können Sensoren, Aktoren oder beides sein. Herkömmliche Methoden der peripheren Nervenschnittstelle müssen entweder an ein externes System angeschlossen sein oder auf Batteriestrom angewiesen sein, was den Zeitrahmen für den Betrieb begrenzt. Mit den jüngsten Entwicklungen von drahtlosen, batterielosen und vollständig implantierbaren peripheren Nervenschnittstellen kann eine neue Klasse von Geräten Fähigkeiten bieten, die denen ihrer kabelgebundenen oder batteriebetriebenen Vorgänger entsprechen oder diese übertreffen. In dieser Arbeit werden Methoden beschrieben, um (i) dieses System chirurgisch zu implantieren und (ii) drahtlos mit Strom zu versorgen und zu steuern. Die Modelle des Ischias- und des Nervus phrenicus wurden als Beispiele ausgewählt, um die Vielseitigkeit dieses Ansatzes zu verdeutlichen. Die Arbeit zeigt, wie die periphere Nervenschnittstelle zusammengesetzte Muskelaktionspotentiale (CMAPs) hervorrufen, ein therapeutisches elektrisches Stimulationsprotokoll liefern und einen Kanal für die Reparatur peripherer Nervenverletzungen integrieren kann. Solche Geräte bieten erweiterte Behandlungsmöglichkeiten für die therapeutische Stimulation mit Einzeldosis oder wiederholter Dosis und können an eine Vielzahl von Nervenstandorten angepasst werden.
Traumatische periphere Nervenverletzungen (PNIs) treten in den USA mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 200.000 pro Jahr auf1. Die meisten Patienten, die an PNIs leiden, bleiben mit dauerhaften funktionellen Beeinträchtigungen zurück. Im schlimmsten Fall kann dies zu einer Muskellähmung führen und behandlungsrefraktäre neuropathische Schmerzen auslösen, die so stark sind, dass die Patienten bereit sind, sich einer Amputation von Gliedmaßen als Behandlungzu unterziehen 2. Das größte Hindernis für die Verbesserung der PNI-Ergebnisse besteht darin, dass die Regeneration der Axone im Verhältnis zu den Entfernungen, in denen sie nachwachsen müssen, zu langsam ist. Zum Beispiel wächst ein erwachsenes menschliches Axon mit 1 mm/Tag, muss sich aber im Falle einer Läsion in einer proximalen Gliedmaße über Entfernungen >1000 mm regenerieren.
In der aktuellen klinischen Praxis müssen ~50 % der PNIs chirurgisch repariert werden3. Für eine erfolgreiche Nervenregeneration müssen die Axone (i) über die Läsionsstelle wachsen (d. h. Lückenkreuzung) und sich dann (ii) entlang der Nervenbahn regenerieren, um ein Endorganziel zu erreichen (d. h. distales Nachwachsen) (Abbildung 1). Es gibt keine von der FDA zugelassenen Medikamente, die nachweislich die Nervenregeneration beschleunigen. Der Status quo des klinischen Managements von PNI hat sich in den letzten Jahrzehnten nur schrittweise verändert und beschränkt sich auf technische Verfeinerungen chirurgischer Methoden, wie z. B. distale motorische Nerventransfers, um die Distanz zu verkürzen, die regenerierende Axone zurücklegen müssen4 oder synthetische Nervenleitungen “von der Stange” für Fälle, in denen sich der proximale Nerv zurückzieht und nicht direkt wieder zusammengenäht werden kann5. Es gab jedoch vier randomisierte klinische Studien zur therapeutischen Elektrostimulation, die postoperativ auf Nerven angewendet wurde, bei denen es sich um monozentrische Studien unter der Leitung von Dr. K. Ming Chan an der University of Alberta handelte, die eine signifikant verbesserte Reinnervation von Muskeln 6,7,8 oder Haut9 zeigten. Die grundlegende Arbeit für dieses elektrische Stimulationsprotokoll wurde an Nagetieren10,11 durchgeführt, wo gezeigt wurde, dass die elektrische Stimulation spezifisch durch die Verbesserung der Spaltüberquerung (Abbildung 1), aber nicht durch das distale Nachwachsen 12,13,14,15 wirkt.
Die chirurgische Platzierung von transkutanen Drahtelektroden, die in allen vier randomisierten klinischen Studien zur Elektrostimulation verwendet wurden, war notwendig, da ihre Wirkung von der Abgabe eines ausreichenden Stroms abhängt, um den Neuronenzellkörper bei 20 Hz kontinuierlich für 1 h zu depolarisieren1 h 11. In der klinischen Praxis ist dieses Elektrostimulationsprotokoll für die meisten Patienten bei den Intensitäten, die über oberflächenstimulierende Elektroden auf der Haut aufgrund von Schmerzen erforderlich sind, nicht tolerierbar. Es gibt nicht triviale Risiken, die mit dem Führen von transkutanen Elektroden nach der Operation verbunden sind, wie z. B. eine tiefe Wundinfektion oder eine versehentliche Verschiebung von Drähten von den Nerven während des Patiententransports aus dem Operationssaal (OP). Darüber hinaus sind die hohen Kosten für die OP-Zeit selbst ein Hindernis dafür, dies in diesem Umfeld zu versuchen, anstatt während der akuten postoperativen Erholung. Eine neue Klasse von drahtlosen, batterielosen und vollständig implantierbaren peripheren Nervenschnittstellen entsteht, um dieses Manko bestehender peripherer Nervenschnittstellen zu beheben.
Diese neue Klasse von drahtlosen, implantierbaren elektronischen Systemen ist in der Lage, die Dosierung von Elektrostimulationen einfacher und flexibler zu machen und die Barrieren zu überwinden, die eine breitere klinische Implementierung verhindern. In dieser Arbeit werden Methoden beschrieben, um (i) dieses System chirurgisch zu implantieren und (ii) drahtlos mit Strom zu versorgen und zu steuern. Es zeigt, wie die periphere Nervenschnittstelle CMAPs hervorrufen, ein therapeutisches elektrisches Stimulationsprotokoll liefern und sogar als Kanal für die Reparatur peripherer Nerven fungieren kann. Die Protokolle hier können für andere Varianten dieser Technologie angepasst werden, die Lichtimpulse für die optogenetisch vermittelte Neuromodulation16, die kontrollierte Wirkstofffreisetzung17 oder wiederholte Anfälle elektrischer Stimulation über die Zeitabgeben können 18,19.
In dieser Arbeit werden die Schritte der chirurgischen Implantation und des Betriebs einer drahtlosen, batterielosen und vollständig implantierbaren peripheren Nervenschnittstelle im Ischias- und Phrenicus-Nerv-Modell der Ratte beschrieben. Wir zeigen, wie diese neuartige Klasse von biomedizinischen Implantaten verwendet werden kann, um ein therapeutisches Elektrostimulationsparadigma zu liefern, das in präklinischen und klinischen Studien gezeigt hat, dass es die Axonregeneration verbessert (zur Übersicht, siehe22). Dieses Protokoll ist unkompliziert und kann auf kleinere Tiermodelle wie Mäuse21 sowie andere drahtlose, batterielose und vollständig implantierbare Geräte mit Funktionen wie optoelektronischen und mikrofluidischen peripheren Nervenschnittstellen 18,23,24,25,26,27,28,29,30 extrapoliert werden. Demonstriert wird auch der Ansatz unter Verwendung des Nagetier-Ischiasnervs, der das gebräuchlichste experimentelle Modellist 31.
Die Vielseitigkeit dieses Ansatzes hat sich gezeigt, wenn er an die Schnittstelle mit dem Nervus phrenicus angepasst wird, der selten als Modell für periphere Nervenverletzungen verwendet wird32, vielleicht weil es sich um ein stark unterschätztes klinisches Problem handelt 33,34,35. Die Diagnose und Rehabilitation von Verletzungen des Nervus phrenicus ist während der COVID-19-Pandemie zu einem wichtigen Thema geworden 36,37,38. Es ist derzeit nicht bekannt, ob die Regeneration der phrenischen Axone und die Erholung von der Zwerchfelllähmung durch dieses kurze, niederfrequente elektrische Stimulationsparadigma verbessert werden kann. Die elektrische Stimulation des Nervus phrenicus für die Stimulation der Zwerchfellmuskulatur ist jedoch eine etablierte Option bei respiratorischer Insuffizienz bei Patienten mit Tetraplegie aufgrund einer hohen zervikalen Rückenmarksverletzung 39,40,41,42,43. Weitere Indikationen werden derzeit untersucht, darunter die Entwöhnung von Beatmungsgeräten nach einer kritischen Erkrankung44.
Es sollten mehrere kritische Schritte hervorgehoben werden, um einen guten Betrieb des implantierten Systems zu gewährleisten. Erstens ist es wichtig, bei der Handhabung nicht zu viel Kraft auf die dünnen elektronischen Komponenten der Geräte auszuüben, um eine Entisolierung, ein Knicken oder einen Bruch des Bleis zu verhindern. Als nächstes ist es wichtig, die Position der Hochfrequenz-Power-Harvester-Spule auf der darüber liegenden Haut genau zu markieren. Drittens ermöglicht die sorgfältige Ausrichtung der Übertragungsspule des externen Hochfrequenznetzteils über der Power-Harvester-Spule des implantierten Geräts mit einer Schwanenhalsklemme einen stabilen Betrieb. Um die elektrische Stimulation zusätzlich zur visuellen Beobachtung der Muskelzuckungen zu bestätigen, wird eine regelmäßige neurophysiologische Überwachung empfohlen. Bei der komplexeren Anatomie des Nervus phrenicus im Nacken hilft die elektrophysiologische Bestätigung, dass der richtige Nerv isoliert wurde (Abbildung 6).
Neben den drahtlosen, batterielosen elektrischen Stimulatoren, die in diesem Artikel 18,19,21 gezeigt werden, haben viele andere Geräte möglicherweise die gleichen Verfahren. Da zum Beispiel Elektroden, die dazu bestimmt sind, sich in den Nervus glossopharyngeus und den Vagusnerv zu implantieren, um chronisch Signale vom sympathischen und parasympathischen Nervensystem30, 45, 46 aufzuzeichnen, ein ähnliches chirurgisches Gebiet mit dem Nervus phrenicus teilen, kann dieses Protokoll für ihre Implantation angepasst werden. Drahtlose biokompatible Langzeitstimulatoren für periphere Nerven, wie z. B. ReStore, sind großartige Werkzeuge, um an Ort und Stelle zu bleiben und die Nerven nach Bedarf zu stimulieren 25,47,48,49,50. Relevante Mehrkanal-Implantate für die drahtlose Aufzeichnung wurden ebenfalls gemeldet51. Insgesamt glauben wir, dass diese chirurgischen und elektrischen Stimulationsprotokolle als Standard für alle drahtlosen peripheren Nervenschnittstellen im Zusammenhang mit elektrischer Stimulation oder Aufzeichnung angepasst werden können.
The authors have nothing to disclose.
Für diese Arbeit wurde die NUFAB-Einrichtung des NUANCE Center der Northwestern University verwendet, die von der SHyNE-Ressource (NSF ECCS-1542205), dem IIN und dem MRSEC-Programm von Northwestern (NSF DMR-1720139) unterstützt wurde. Für diese Arbeit wurde die MatCI Facility genutzt, die vom MRSEC-Programm der National Science Foundation (DMR-1720139) am Materials Research Center der Northwestern University unterstützt wird. C.K.F. bedankt sich für die Unterstützung durch das Eunice Kennedy Shriver Institute of Child Health and Human Development der NIH (Grant Nr. R03HD101090) und die American Neuromuscular Foundation (Development Grant). Y.H. bedankt sich für die Unterstützung durch die NSF (Zuschuss-Nr. CMMI1635443). Diese Arbeit wurde vom Querrey Simpson Institute for Bioelectronics an der Northwestern University unterstützt.
Amplifier | Electronics & Innovation | 201L | |
Arbitrary Waveform Generator | RIGOL | DG1032Z | 30 MHz, 2 Channel, 200 MS/s, 14bit Resolution, 8 Mpts |
Bupivacaine | Pfizer | 655317 | Marcaine, 0.5% |
Copper/polyimide/copper | Pyralux | AP8535R | 18 µm thick top and bottom copper, 75 µm thick polyimide |
EMG recording device | Natus | Nicolet VikingQuest | |
EPOXY MARINE | Loctite | ||
Isoflurane, USP | Butler Schein Animal Health | 1040603 | ISOTHESIA |
Meloxicam | covetrus | 5mg/ml | |
Needle electrodes | Technomed USA Inc. | TE/B50600- 001 | |
PDMS (Silicone Elastomer Kit) | DOW | SYLGARD™ 184 | |
ProtoLaser U4 | LPKF | U4 | |
Puralube Vet Ointment Sterile Ocular Lubricant | Puralube | 83592 | |
Waveform generator | Agilent Technologies | Agilent 33250A |