Kararlı durum görsel uyarılmış potansiyelleri ölçebilen taşınabilir bir sistem geliştirildi ve sarsıntı için potansiyel bir elektrofizyolojik biyobelirteç olarak SSVEP’i araştırmak için 18 hafta boyunca 65 amatör ragbi oyuncusu üzerinde denendi. Oyuncuların taban çizgileri sezon öncesi ölçüldü ve sırasıyla kontrollü zaman dilimlerinde güvenilirlik, sarsıntı ve iyileşme değerlendirmesi için yeniden test yapıldı.
Travmatik bir olayın ardından nesnel, ölçülebilir bir elektroensefalogram (EEG) testi yöntemi sağlamak için kararlı durum görsel uyarılmış potansiyellerini (SSVEP) ölçebilen taşınabilir bir sistem geliştirilmiştir. Bu çalışmada, taşınabilir sistem, SSVEP’in sarsıntı için güvenilir bir elektrofizyolojik biyobelirteç olup olmadığını belirlemek için bir sezon boyunca 65 sağlıklı ragbi oyuncusu üzerinde kullanılmıştır. Yarışma sezonundan önce, tüm oyuncular temel bir SSVEP değerlendirmesine tabi tutuldu. Sezon boyunca, oyuncular test-tekrar test güvenilirliği veya sakatlık sonrası değerlendirme için maçtan sonraki 72 saat içinde yeniden test edildi. Tıbbi olarak teşhis edilen bir sarsıntı durumunda, oyuncular bir doktor tarafından iyileştiği düşünülen bir kez daha yeniden değerlendirildi. SSVEP sistemi, 15 Hz titreşim uyarıcısı sağlayan bir VR çerçevesine yerleştirilmiş bir akıllı telefondan oluşurken, kablosuz bir EEG kulaklığı oksipital aktiviteyi kaydetti. Oyunculara, oturmuş ve sessiz kalırken ekranın sabitleme noktasına bakmaları talimatı verildi. Elektrotlar 10-20 EEG konumlandırma terminolojisine göre düzenlenmiştir, O1-O2 kayıt kanallarıyken, P1-P2 sırasıyla referanslar ve önyargıdır. Tüm EEG verileri, frekans analizi için verileri dönüştürmek üzere bir Butterworth bandpass filtresi, Fourier dönüşümü ve normalleştirme kullanılarak işlendi. Oyuncuların SSVEP tepkileri, istenen sinyal olan 15 Hz ile bir sinyal-gürültü oranına (SNR) ölçüldü ve karşılaştırma için ilgili çalışma gruplarına özetlendi. Sarsıntılı oyuncuların taban çizgisine kıyasla önemli ölçüde daha düşük bir SNR’ye sahip oldukları görülmüştür; Bununla birlikte, iyileşme sonrası, SNR’leri taban çizgisinden önemli ölçüde farklı değildi. Test-retest, taşınabilir sistem için yüksek cihaz güvenilirliğini gösterdi. Geliştirilmiş bir taşınabilir SSVEP sistemi, araştırmacı tasarımın araştırma kalitesinde EEG ölçümleri elde edebilmesini sağlamak için kurulmuş bir EEG amplifikatörüne karşı da doğrulanmıştır. Bu, bir sarsıntıdan sonra amatör sporcularda SSVEP yanıtlarındaki farklılıkları tanımlayan ilk çalışmadır ve SSVEP’in sarsıntı değerlendirmesi ve yönetiminde yardımcı olma potansiyelini göstermektedir.
Günümüzde insanlar spor1’de beyin yaralanmalarının neden olduğu morbiditenin farkındadır. Sporla ilgili bir sarsıntı (SRC), futbol, ragbi ve boks gibi temas sporlarında sıklıkla bildirilen hafif travmatik beyin hasarı (mTBI) şeklidir 2,3,4. Dürtüsel kuvvetin sahadaki bir etkiyi takiben beyne biyomekanik iletimi, nöronal fonksiyonun bozulmasına neden olur ve bir sporcunun fiziksel, bilişsel ve duygusal durumunu etkileyen hem acil hem de geçici semptomlara yol açar 1,5. Çoğu durumda, bu semptomlar kısa bir süre içinde azalır, sporcunun uygun şekilde tedavi edilmesi ve daha fazla etkiye maruz kalmamasıkoşuluyla 6.
SRC, oyuncuların nörolojik sağlığına zararlı olduğundan, sporun yönetim organları, güvenli bir oyuna dönüş protokolü 5,7,8,9’a izin vermek için doğru ve zamanında sarsıntı teşhisi koyma zorluğuyla karşı karşıyadır. Bununla birlikte, sarsıntı tespiti, sarsıntı teşhisinden kaçınmak için semptomları en aza indiren veya reddeden sporcular tarafından engellenebilir, böylece oyuna dönüşlerini hızlandırır. Bu eylemler, sarsıntı iyileşme aşaması10 sırasında ikinci bir kafa travmasını takiben hızlı serebral ödemin oluştuğu bir durum olan İkinci Etki Sendromu riskini potansiyel olarak artırabilir. Ek olarak, sarsıntı teşhisi konusunda eğitim eksikliği ve fizyolojik tanımının değişken doğası nedeniyle, SRC’nin bildirilmemiş veya yanlış teşhisedilmiş 11 olması nadir değildir. Ne yazık ki, uzun süreli tekrarlanan ve uygun olmayan şekilde yönetilen sarsıntılar, SRC12,13,14 ile güçlü bir şekilde ilişkili olan kronik travmatik ensefalopati (CTE) gibi bir dizi kronik nörolojik bozukluğa yol açabilir.
SRC ile ilgili zorluklarla mücadele etmek amacıyla, spor organizasyonları çeşitli sarsıntı değerlendirme araçlarını kullanır. En sık kullanılan ve erişilebilir araç olan spor sarsıntısı değerlendirme aracı (SCAT), ölçeklendirilmiş semptom raporlama15,16 ile birlikte fiziksel ve bilişsel değerlendirmeleri içeren standartlaştırılmış bir kağıt testtir. Bununla birlikte, önceki çalışmalar, kontrol grubu17,18’deki mTBI grupları ve aykırı değerler içindeki cinsiyet farklılıklarını tanımlayarak semptom raporlamanın öznel ve güvenilmez olduğunu göstermiştir. Bilgisayarlı Nörobilişsel Test (CNT) olarak çalışan Sarsıntı Sonrası Değerlendirme Aracı (ImPACT) gibi profesyonel düzeyde kullanılan daha gelişmiş araçlar, sporcunun aktif katılımını ve çabasını gerektirdikleri için manipülasyona da kurban gitmektedir. CNT’lerde manipülasyon için yerleşik kontrollere rağmen, araştırmalar tavan etkilerine eğilimli olduklarını ve zayıf güvenilirliğe maruz kaldıklarını göstermiştir19,20. Bu mevcut değerlendirme araçlarının sınırlamaları, SRC’nin önemli sağlık etkilerinin daha genel bir şekilde anlaşılmasıyla birlikte, bir sarsıntıyı doğru ve zamanında teşhis edebilen objektif bir biyobelirteç için kritik bir ihtiyaç doğurmuştur.
Sarsıntı için nesnel bir biyobelirtecin tanımlanmasında umut vaat eden bir alan elektrofizyolojidir. Olayla ilgili potansiyellerin, özellikle görsel uyarılmış potansiyellerin (VEP) bir sarsıntı21,22 sonrasında bozulduğuna dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır. VEP’in bir alt kümesi; kararlı hal görsel uyarılmış potansiyelleri (SSVEP), elektroensefalogram (EEG) teknolojisi23,24 ile ölçüldüğü gibi, belirli bir görsel uyaran kümesine yanıt olarak beyinde meydana gelen elektriksel aktivitenin nesnel, ölçülebilir bir dalgalanmasıdır. SSVEP, gürültü artefaktlarına karşı gelişmiş direnç ve geleneksel VEP ölçümlerine göre değişken temas empedansı sunar. Ayrıca, görsel uyaranın kontrollü frekansı nedeniyle, EEG kayıtları ve uyaran arasındaki eşzamanlılıkta bir azalma olur ve bu da daha basitleştirilmiş bir elektriksel model25,26 ile sonuçlanır. Bu yaklaşım, 12-15 Hz aralığındaki frekanslarla doğrulanmıştır ve titreme tipi uyaranlar27 için optimum bir dikkat çekicilik tepkisi üretmiştir. Genel olarak, bu avantajlar SSVEP’in spor alanları ve doktor ofisleri gibi klinik olmayan bir ortamda kullanılabilecek daha sağlam bir elektrofizyolojik ölçüm sunduğu anlamına gelir. Bu yan uygulama olasılığı, teknolojinin önceki literatürdeki olumlu sonuçları ile birlikte, SRC için objektif bir biyobelirtecin tanımlanması için umut verici bir aday haline getirmektedir.
Bu çalışmanın amacı, deneyimli bir spor doktoru tarafından sağlıklı, sarsıntılı veya yakın tarihli bir sarsıntıdan kurtulmuş olarak değerlendirilen sporculardan kaydedilen SSVEP’deki potansiyel farklılıkları araştırmaktı. Çalışmanın metodolojisi, 65 erkek amatör ragbi birliği oyuncusunun 18 haftalık bir rekabet sezonu boyunca taşınabilir bir SSVEP sistemi ile rutin olarak değerlendirilmesini gerektiriyordu. Oyuncular, tam temaslı antrenmanın başlamasından önce bir taban çizgisi için değerlendirilmeli ve rekabetçi oyunları takiben 72 saat içinde yeniden değerlendirilmelidir. Sezon boyunca sakatlanan oyuncular, takımın doktoru tarafından sarsıntılar için değerlendirildi ve yaralanma sonrası ve iyileşme okumaları için SSVEP sistemi ile yeniden değerlendirildi. Ek olarak, bu çalışma, taşınabilir SSVEP sisteminin, SRC’nin yan çizgi değerlendirmesine potansiyel olarak yardımcı olabilecek araştırma kalitesinde EEG okumaları elde etme yeteneğini doğrulamak için protokolünü genişletmektedir.
Bu, bir sarsıntının üç aşamasında sağlıklı erkek amatör yakut birliği oyuncularında SSVEP yanıtlarındaki farklılıkları tanımlayan bir protokol geliştiren ilk çalışmadır; yaralanma öncesi (başlangıç), sarsıntı ve iyileşti (Şekil 1). Yöntem, rekabetçi bir sezon boyunca araştırmacı bir SSVEP kurulumuyla rutin olarak değerlendirilen 65 katılımcının işe alınmasını ve taranmasını içeriyordu. SSVEP kurulumu nispeten basit ve taşınabilir olduğundan, tüm değerlendirmeler klinik olmayan bir ortamda gerçekleştirildi ve bakım noktası sarsıntısı değerlendirmesi olarak potansiyel kullanımı gösterdi. Çalışma, bir bireyin SSVEP üretme yeteneğinin, teşhis edilen bir sarsıntıdan sonra zayıfladığını başarıyla göstermiştir. Bir sarsıntının depresif etkisinin, SSVEP değerleri her birey için sarsıntı öncesi bir seviyeye döndüğünde görüldüğü gibi, tanımlanmış bir iyileşme döneminden sonra azaldığı görülmüştür. Katılımcı gruplar arasındaki istatistiksel analizler SSVEP zayıflama etkilerinde bir anlam göstermiştir. Sarsıntılı olmayan katılımcılardaki yüksek test-tekrar test güvenilirliği, basit ve daha rafine taşınabilir SSVEP sistemlerinde elektrofizyolojik biyobelirteçlerin stabilitesini vurgulamıştır (Tablo 2). Ek olarak, bir SSVEP sistemi ile geleneksel bir EEG amplifikatörü arasındaki mutlak anlaşma, araştırma kalitesinde EEG sinyalleri elde edebilen tıbbi bir yardım olarak kullanılmak üzere teknolojiyi doğrulamaktadır (Şekil 10).
Bu çalışma, yaralanma sonrası için gönüllü olan katılımcılara ve ragbi sezonu boyunca tekrarlanan değerlendirmelere bağlı olduğundan, yöntemde bazı lojistik değişiklikler yapılması gerekiyordu. Temel ve yeniden testler arasındaki tahmini süreler, katılımcının programlarına uyum sağlamak için esnek olmalıdır. Bu önlemlere rağmen, bazı oyuncular hala ilgisiz yaralanmalar veya ilgi eksikliği de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle takip edilmek üzere kaybedildi. Bu, cihazın haftalar boyunca güvenilirliği için daha kapsamlı bir istatistiksel hesaplama olan ICC’nin kullanılmasıyla sonuçlandı. SSVEP kurulumunda herhangi bir olumsuz olay gözlenmedi. Protokolde küçük değişiklikler gerektiren bazı lojistik sorunlarla karşılaşıldı: özellikle uzun veya kalın saçlar, kulaklık ile katılımcının kafa derisi arasında iyi temas kurmada sıkıntılı oldu. Zayıf temas EEG okumalarının kalitesini düşüreceğinden (Şekil 4), uzun veya kalın saçlı katılımcıların, sensörler yerleştirilirken saçlarını yukarı ve baş tarafına doğru fırçalamaları ve tutmaları gerekiyordu. Bu sorun nedeniyle, karmaşık saç stillerine (örneğin, dreadlocks) sahip bireylerin bu çalışmanın dışında bırakıldığı ek bir dışlama kriteri oluşturulmuştur.
Bu makalede daha önce özetlendiği gibi, mevcut sarsıntı değerlendirme araçları oldukça özneldir ve bir klinisyenin çok önemli bir tanı koyma yeteneğini engelleyebilecek bir sporcu tarafından manipülasyon riski altındadır34. Bazı sporcu izleme çalışmaları, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi radyolojik modalitelerin kullanılmasıyla sarsıntı için daha objektif bir biyobelirteci araştırmaya çalışmıştır. Ancak bu yöntemler sadece sarsıntının fonksiyonel beyin hasarı olarak tanımlanmasından farklı olan kanamalar gibi makroskopik yapısal yaralanmalar hakkında bilgi sağlar 6,35. Bu çalışmanın sonuçları, VEP’in sarsıntı21,37,38 varlığında zayıflamış veya gecikmiş fonksiyonel bir biyobelirteç 36 olduğunu gösteren önceki çalışmalarla desteklenmektedir. Bu önceki VEP çalışma yöntemlerinde fiziksel kurulumumuz ve hipotezimiz açısından benzerlikler olsa da, çalışmamız VEP üzerinden SSVEP kullanımı yoluyla literatürü genişletmektedir. Ayrıca, protokol, bir sarsıntının üç aşamasındaki oyuncuların gerçek zamanlı değerlendirmelerini, geleneksel kontrol ve sarsıntılı vaka çalışmalarına kıyasla araştırarak değişir. Ek olarak, yöntem, objektif elektrofizyolojik ölçümlerin elde edilmesinde doğruluklarını sınırlayabilecek potansiyel farklılıkları ayırt etmek için yenilikçi ve geleneksel EEG sistemlerini karşılaştırarak araştırma gücünü genişletmektedir. Bu nedenle, bu çalışmada kullanılan protokol, nesnel sarsıntı biyobelirteçleri ile ilgili mevcut literatüre benzersiz ve değerli bir katkı sağlamaktadır.
Bu protokolün genel başarısına rağmen, dikkat edilmesi gereken birkaç sınırlama vardır. Örneğin, hemen art arda yapılan değerlendirme için arka plan EEG gürültüsünde küçük bir katılımcı içi değişkenlik derecesi not edilmiştir. Bu ilk değişkenlik için iki protokol tasarım sınırlaması hatalı olabilir: Birincisi, 14 kanallı EEG sisteminin yüksek doğrulukta empedans geri bildirimi eksikliği ve yorgunluğun ve çevresel etkinin öznenin dikkati üzerindeki etkileri için gevşek kısıtlamalardır. Bu katılımcı içi değişkenlik, bu protokolde kullanılan diğer EEG sistemlerinde görülmese de, nedenlerinin tanımlanamayan bir doğal olay değil, kulaklığın tasarımının bir sonucu olduğunu doğrulamak için bu etkileri daha ayrıntılı olarak araştırmaya değer. İkincisi, çoğu katılımcının ikinci değerlendirmeden sonra birinciye göre daha büyük SSVEP sinyalleri vardı (Tablo 1). Bu, katılımcıların değerlendirme sürecine daha aşina olmalarının ve bunun sonucunda tekrarlanan uyaran sunumu sırasında azaltılmış yanıp sönme ve huzursuzluk da dahil olmak üzere ekipman kurulumuna davranışsal adaptasyonların bir sonucu olabilir. SSVEP protokolüne gerçekten bir alışma etkisi olup olmadığını ve eğer öyleyse, gelecekteki çalışmalarda ortaya çıkmasını azaltmak için hangi potansiyel değişikliklerin yapılması gerektiğini belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Son olarak, nispeten küçük bir birey popülasyonundan (tekrar tekrar incelenmeye istekli olan sarsıntı oluşma riski yüksek olanlar) gönüllülere olan yoğun bağımlılık nedeniyle, bu çalışmanın 12’si sarsıntı geçiren 65 katılımcının küçük bir örneklem büyüklüğü ile sınırlı olduğunu belirtmek önemlidir. Bu protokolün sarsıntı değerlendirmesinin sağlamlığını, özellikle de duyarlılığını ve özgüllüğünü değerlendirmek için daha büyük bir kohort boyutuna sahip çalışmalara ihtiyaç duyulacaktır. Bu protokolün, beyin gelişim durumları hala gelişmekte olanlardan (ergenler) potansiyel bilişsel gerilemeye sahip olanlardan (yaşlılar) değişen ve sorumluluğun önemli ölçüde farklı olup olmadığını tanımlayan bir dizi yaş grubunda çoğaltıldığını görmek de ilginç olacaktır. Geliştirilmiş SSVEP sistemi ile ilgili olarak, karşılaştırmalı çalışması, geleneksel EEG sistemlerine kıyasla cihazın yerleşik sınırlamalarını vurguladı. Geleneksel EEG sistemleri genellikle 21 elektrot bölgesinden oluşan tam 10-20 montaj sistemini benimser (Şekil 7B). Öte yandan SSVEP sistemi sadece görsel kortekse karşılık gelen üç elektrot kanalı (O1, O2 ve Oz) kullanır (Şekil 7A). Kapasitedeki bu azalma, sistemin EEG uygulamalarının daha dar bir kapsamına sahip olduğu anlamına gelir ve bu protokol kapsamında elde edilen elektrofizyolojik veriler üzerinde yapılabilecek potansiyel analizleri sınırlar.
Daha önce de belirtildiği gibi, bu protokolün sınırlamalarının üstesinden gelmek ve sonuçlarının genelleştirilip genelleştirilemeyeceğini değerlendirmek için gücünü daha büyük bir kohort üzerinde test etmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Daha da önemlisi, SSVEP zayıflamasındaki bulgumuzun altında yatan mekanizmaları daha iyi anlamak için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Örneğin, sarsıntılı katılımcılarımızda bulunan SSVEP yanıtındaki değişiklikler büyük olasılıkla nöronal fonksiyondaki bozuklukların temsilleridir, ancak bunların birincil (örneğin, hasarlı beyaz cevher) veya ikincil (örneğin, nöroenflamatuar) fenomenler olup olmadığı henüz belirlenmemiştir. Bu yöntemin gelecekteki potansiyel bir uygulaması, nöronal depresyon ve sarsıntı ile ilişkili iyileşme süresinin konuya bireyselleştirilmiş olarak araştırılmasıdır. Bu iyileşme dönemine dair daha derin bir anlayış, yaralı bir sporcuyu daha iyi koruyan spora geri dönüş (RTP) kuralları ve düzenlemelerinde yapılan değişiklikleri görebilir. Bu yöntem aynı zamanda, bir spor sahasının kenarına uygun bir şekilde verilen bir sarsıntı değerlendirmesi gibi klinik olmayan ortamlarda uygulanan taşınabilir bir SSVEP sisteminin pratikliğini de tanıtmaktadır. Bu, sadece tıp uzmanlarına değil, aynı zamanda antrenörlere, sporculara ve ilgili ailelerine, sarsıntı ve İkinci Etki Sendromu10,11’in olumsuz fizyolojik etkilerini ele almak için önemli faydalar sağlama potansiyeline sahiptir. Bu çalışmada kullanılan taşınabilir SSVEP sistemi gibi gelişmiş SSVEP sistemlerinin üretilmesi, nörofizyoloji ve SRC alanında gelecekteki çalışmaların başarısı için faydalı olacak daha gelişmiş ekipman ve teknolojik uygulamaların ortaya çıktığını görebilir.
Özetle, bu protokol SSVEP’i temas sporu sporcularında sarsıntı için objektif bir biyobelirteç olarak tanımlama amacında başarılı olduğunu kanıtladı. Bir bütün olarak çalışma, SSVEP’in bir sarsıntı varlığında önemli ölçüde zayıfladığına ve basitleştirilmiş bir taşınabilir EEG sistemi aracılığıyla araştırma kalitesi düzeyinde güvenilir bir şekilde üretilebildiğine dair kanıtlar sunmaktadır. Bu nedenle, SSVEP’in sarsıntılı yaralanmaların değerlendirilmesinde, özellikle de SRC’nin yan çizgi değerlendirmesinde ek bir yardım olarak kullanılabileceğini öneriyoruz. Daha rafine protokoller, ileri teknikler ve geliştirilmiş ekipmanlarla yapılan daha ileri çalışmalar, bu çalışmaya dayanabilir ve sarsıntıların sporcuların yaşamları üzerindeki zararlı etkileriyle mücadele etmek için kritik bilgiler sağlayabilir.
The authors have nothing to disclose.
İlk deneyde kullanılan ekipman (araştırmacı SSVEP), Sydney Üniversitesi Havacılık, Makine ve Mekatronik Mühendisliği Fakültesi tarafından sağlandı. Çalışmanın ikinci yarısında kullanılan ekipman, entegre SSVEP ve EEG sistemleri, HeadsafeIP tarafından sağlanmıştır.
Ag-AgCl Electrodes | Compumedics | 97000153 | Disposable EEG electrode Wires |
Cardboard VR | 87002823-01 | VR Frame | |
CaviWipes | Metrex | 13-1100 | Disinfectant Wipes |
Emotiv Xavier | Emotiv | EMO-BCI-ONET-MAC-01 | EEG Headset Software / Contact Quality |
EPOC Felt Sensors | Emotiv | EMO-EPO-FELT-00 | EEG soft electrode contacts |
USB Reciever Universal Model | Emotiv | EMO-EPO-USB-04 | Signal Reciever for 14 channel EEG Headset |
EPOC+ | Emotiv | EPOC+ V1.1A | 14 Channel EEG headset |
Excel 2016 | Microsoft | KB4484437 | Spreadsheet Software |
Grael 4K EEG Amplifier | Compumedics | 928-0002-02 | Clinical EEG / 40 Channel EEG Amplifier Unit |
iPad 5th Generation | Apple | A1822 | iOS Device |
iPhone 6s | Apple | A1633 | iOS Device |
iTunes | Apple | V12.5.5.5 | Mobile Device Management Utility |
MATLAB | MathWorks | R2015b | Numerical Computing Software |
Nurochek iOS App | HeadsafeIP | HS02 | SSVEP iOS App Software |
Nurochek System | HeadsafeIP | HS01 | Portable SSVEP System |
Polyurethane Sensor Cylinders | Headsafe | HSIP01-213 | EEG soft electrode contacts |
Profusion EEG 5 | Compumedics | AH744-00 | Clinical Neurology Software for EEG Amplifier |
Quik-Gel Electrolyte | Compumedics | 92000016 | EEG Conductive Gel |
Renu Fresh Solution | Bausch+Lomb | 435720 | Saline Solution |
SPSS 24 | IBM | CRZ0WML | Statistical Analytics Software |
Ten20 Paste | Weaver | 92100031 | EEG Skin Prep Gel/Paste |
Vaio Pro 11 | Sony | SVP1132A1CL | Computer / Laptop |
Xperia Z1 | Sony | C6906 | LCD Smartphone |