前立腺がんの焦点レーザーアブレーション:事務処置

注:ここで説明する方法は、前立腺のFLAを実行するためにUCLAで使用されるものです。プロトコルを含む研究プロジェクトは、UCLA機関審査委員会(IRB)によって承認されました。すべての患者は、MRIが経験豊富な泌尿器放射線科医によって解釈された前立腺の生検を標的としていた。MRIに見える病変は、体系的なテンプレートを使用して関心領域(ROI)内およびROI外で生検された。陽性生検および関心のあるMRI領域は、MRIが腫瘍の大きさを過小評価していることを考えると、インデックス病変を治療し、腫瘍の周りに治療された組織のマージンを作成するためにレーザーアブレーションによる治療を計画するために使用される。21 中間リスク前立腺癌(GG2-3 PSA<20、ステージ<T2)、単一の指標ROIおよび反的に臨床的に有意な前立腺癌を有する患者のみが治療の対象と考えられる。出血性糖尿病または沈下なしで治療を許容することができない患者は不適格と見なされる。 1. 治療計画 治療に先立ち、MRIと生検座標からの入力を使用してアブレーションターゲットを計画してください。 提供されたソフトウェアで治療計画を実行します。 2. 手続き型の部屋の準備 プロシージャルームの外にレーザー警告サインを表示します。 快適なアクセスのためにワークステーションを配置します。 ワークステーション、核融合装置および経直腸超音波の電源を入れてください。 ログイン資格情報を入力し、実行されていないプランを含むデフォルトの作業リストから希望の患者を選択します。注:新しい治療プランは、ユーザーマニュアルで詳しく説明されているように、USBまたはインターネット接続を介して追加することができます。 ワークステーション上の指定されたフックから生理学の袋を掛けます。廃棄物の生理用返品袋も付属しています。 チューブをロックする前に流体の重力流を許可することによって、生理的なチューブをプライムします。生理油は蠕動ポンプに接続され、後で使用するために吊り下げ、手順中に使用されます。 3. TRUSプローブの準備 超音波ゼリーをクリーンなTRUSプローブに直接適用します。注:UCLAでは、すべてのTRUSプローブは、気化過酸化水素溶液を用いた自動化システムを介して消毒されます。 超音波ゼリーの上にコンドームをTRUSプローブに取り付け、ゴムバンドを使用してベースに固定します。注:標準的な練習では、コンドームの下に閉じ込められた気泡を取り除こうとします。 コンドームの上にマルチチャンネルガイドを置き、金属クランプを使用して所定の位置にロックします。内部超音波ゼリーが付く第2のコンドームは忍耐強い慰めを増強するために多チャネルガイドの上に置くことができる。 4. 患者の準備 生検の朝に直腸の金庫と浣腸を浄化するように患者に指示する。 患者が処置22の60分前に予防的抗生物質を得たことを確認する。注:UCLAでは、エルタペネムの1 gは、処置の60分前に筋肉内投与される。この決定は、UCLA抗バイオグラムに基づいて行われ、最後の1500回の経腸生検の生検後の敗血症エピソードを防いでいた。23 この成功を考えると、我々はまた、経直腸レーザーアブレーションのためにそれを使用することを選んだ。 患者にアセトアミノフェン1000mg PO、ケトロラク30mg IM、およびジアゼパム10mg POを推奨する場合がありますが、処置の60分前に患者に提供する。注:患者は、処置中に陰茎の空隙または圧力に適度な欲求を経験する可能性があります。私たちの経験では、麻薬は有益ではありません。 患者は、追加の不安として個人的な音楽やヘッドフォンを持参することが有用である可能性があります。 経直腸生検の場合は、患者を左横型褥瘡の位置に置く。 処置を開始する前に、30分間隔で患者のバイタルサインを記録する。 5. 前立腺神経ブロックの管理 前立腺の中心がはっきりと見えるまで潤滑されたTRUSプローブを挿入します。 前立腺が超音波表示モニター内の中央に配置されるように、超音波ゲイン、時間ゲイン補正(ほとんどの超音波の右側にTGCスライダー)、深さと焦点を最適化します。注: 最適なゲインは、周辺ゾーン内の中灰色のイメージになります。TGCスライダーは、遠くの組織の波の減衰を補うために、徐々に傾斜角度に設定するのが最適です。超音波の深さと焦点は前立腺のサイズに依存します。レーザーカテーテルの音響マーカーの可視化を最適化するために、周辺ゾーンに焦点を当てる必要があります。 画面上の生検ガイドをアクティブにし、前立腺を麻酔するためにマルチチャンネルガイドの中央を通って22ゲージの脊髄針を置きます。注:UCLAでは、前立腺と精嚢の接合部にリドカイン/マルカインの10〜20 mLを配置することによって、矢状面の前立腺を麻酔します。正しい浸潤は、直腸壁からの精嚢と前立腺の分離を引き起こす。 6. MRI-US融合 また、患者を観察しながら、ワークステーションの画面を視覚化するために、患者に十分近い画像融合システムとワークステーションを配置します。 Artemis を使用する場合は、前述のドッキングと画像登録の手法を使用します。24 7. 目標獲得 核融合装置によって供給されるデジタルターゲットを使用して最初のアブレーションサイトの中心に超音波を移動します。このプロセスは、融合生検中に対象のMRI領域に超音波を導くのに似ています。注:各アブレーション部位は、関心のあるMRI領域と正の生検コアから決定されます(図1)。患者の治療計画は、上述の手順室の準備中にワークステーションおよび融合装置に移されるべきである。 現在のアブレーション ゾーンを選択します。 8. レーザーカテーテルと温度プローブの配置 14ゲージのレーザーカテーテルをマルチチャンネルガイドの中央チャンバーに配置します。注: マルチチャンネルガイドは、わずかな摩擦を提供するために湾曲しているため、アブレーション中に処理要素が後方に滑り込むのを防ぎます。レーザーカテーテルを前立腺に進めながら前後に回転させることによって、この摩擦を克服する。 4つのエコー原性バンドが視覚化され、画面上の深さマーカーに合うようにレーザーカテーテルを進めます。周辺ゾーンアブレーションの場合、マーカーは前立腺カプセルの外側に数mmになります(図2)。注:繊維状の後部カプセルの場合、レーザーカテーテルは前立腺カプセルを横断するのではなく偏向する可能性があります。挿入中に超音波に任意の偏向が表示されます。たわみが発生した場合は、レーザーカテーテルを取り外し、頑丈なサーマルプローブなどのリーダーを挿入して、カプセル内にパイロットの開口部を作成します。レーザーカテーテルは計画通り進めることができる。 レーザーカテーテルの左または右に熱プローブを挿入します(正しい深さで、熱プローブはレーザーカテーテルハンドルと連動し、正しい方向に整列させることができます。メモ:配置後、サーマルプローブのスロットがレーザーカテーテルのハンドルに装着されていることを確認します。熱プローブは、磁気的に所定の位置にロックし、処理中の回転を防ぎます。 プライミングされた静脈内チューブを生理用袋からレーザーカテーテルの近位流入口に接続します。 遠位流出ポートから戻る生理液をクリアドレーナーバッグに接続して、戻る流体を視覚化できるようにします。注:レーザーカテーテルの周りの循環生理液は、治療中に繊維を冷却します 9. 安全チェックリストの実行 治療監視画面で、目的のアブレーション部位を選択します。適切なアブレーションを選択したら、[選択の確認] をクリックします。安全チェックリストがワークステーションモニタの左側を占めます。注:このステップはレーザーカテーテルを通して生理液を循環し始めます。静脈内チューブを接続するときに導入される小さな気泡は、最初はレーザーの周りの超音波で見えます。これは、レーザーカテーテルの位置のための追加のチェックとして機能することができます。 安全チェックリストに従い、完了したらボックスをチェックします。 部屋のすべての個人が患者を含むレーザー安全ゴーグルを与えるようにしてください。 ワークステーションコンピュータシステムは自動的にサーマルプローブをチェックし、すべての熱電対が30〜40°Cの間で均一な体温を読み取っていることを確認します。 レーザーカテーテルの4つのエコー原性バンドが前立腺カプセルに位置していることを確認し、熱プローブの配置が前立腺をレーザーカテーテルから遠ざける可能性があることを確認します。注:アブレーションゾーンは、エコー原性マーカーに対して5mm遠位から始まり、さらに長さ27mm、直径18mm(最大)を延長します。 10. レーザー組織アブレーションの実行 安全チェックリストが完了したら、’START LASER’を押してアブレーションを開始します。 温度の読み取り値、タイマー、およびダメージ マップを使用して、リアルタイムで処理の進行状況を監視します。注:前立腺モデルの左側にある複数線グラフを利用して組織温度を評価します。直腸温度は白でマークされ、42 °Cを超えてはならない。 レーザーカテーテルの先端の温度は青色で示されています(図3)。レーザー先端が75°Cを超える場合、または直腸壁が42°Cを超える場合、レーザーは自動的に遮断されます。注:レーザーがアクティブになったら、画面の上部にある赤いバーを使用して、各アブレーションサイトでの処理時間を監視します。ダメージマップは、温度と時間に基づいて処理された組織を3D表現します。注:Bモード超音波の変更に注意してください。前立腺組織は通常、レーザーアブレーション中に外観が変化しません。連続治療では、組織は低響体的な外観を取ることがありますが、米国の視覚化は主にレーザーの位置決めに役立ちます。注:次のように超音波機能に関するモニタ: エコー原性レーザーカテーテルバンドを超えて形成される渦巻くマイクロ気泡は、超加熱による循環生理液の漏れを示す可能性がある。これは安全への影響はありませんが、治療の進行が遅くなる可能性があります。 レーザーカテーテルが誤って引き戻され、直腸脂肪の加熱を引き起こす場合、直腸脂肪の超エコー性または「白化」の増加が起こり得る。 これらの超音波所見のいずれかが観察される場合は、レーザー治療を停止する必要があります。 タイマーがなくなるとレーザーは自動的に停止しますが、開業医は「STOP THE LASER」を押すことで手動でアブレーションを終了することができます。生理液は、レーザー先端を冷却し、流れ続けます。注: 気温が 55 °C を超える場合は、60 秒以上の間、アブレーションを早期に停止することを検討してください。 レーザーカテーテルの温度が42°C以下になるまでレーザーカテーテルとサーマルプローブを所定の位置に保ち、レーザーカテーテルの離脱時に直腸壁の加熱を防ぎます。 11. その後のアブレーション 融合装置によって供給されるデジタルターゲットを使用して次のアブレーションの場所に超音波を置く。 ライブ超音波画像が前立腺MRIに登録されたままであるかどうかを評価し、必要に応じてモーション補償を実行します。注: Artemis を使用する場合、モーション補正のテクニックは、前に参照したビデオで説明されています。24 治療監視画面では、最初のアブレーションサイトがグレー表示されます。しかし、必要と認めた場合は再処理することができます。 画面の左側から次のアブレーションサイトを選択し、手順8~10で説明したプロセスを繰り返します。 12. 治療セッションを終了する すべてのアブレーションサイトが処理されると、「FINISHトリートメント」ボタンが表示されます。このボタンを押すと、治療セッションの定量的指標を表示する治療レビュー画面が表示されます。 患者の直腸からTRUSプローブを取り外します。手動圧力は、止まり歯を容易にするために前立腺の上に直腸壁に適用され得る。