選択的神経移動後の構造化運動リハビリテーション

研究は、地元の研究倫理委員会(番号:1009/2014)によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。すべての患者は、この研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを提供しました。 1. 患者教育 患者に与えられた以前の情報にもかかわらず、最初の手術後の相談/治療セッションを使用して、傷害の種類と手術を詳細に説明します。 解剖図からスキームまたはプリントアウトで実行された神経伝達を視覚化します。 変更された神経経路が最初に神経の元の動きパターンを考える必要がある方法を説明する。 患者に大まかなリハビリ計画を与え、どのような結果がどの時点で現実的であるかのアイデアを与えます。 患者が心理的レベル16、17の傷害の負の結果に苦しむか、またはストレスや痛みに対処するサポートを必要とする場合は、心理学者に連絡してください。 患者に自分の言葉で神経伝達の影響を説明してもらい,その概念をどのように理解しているかを調べてもらいます。 必要に応じて、特定の説明を繰り返し、オープンな質問に答えます。 リハビリテーション機関に最も重要な事実を含むリーフレットがある場合は、これを患者に渡してください(例については補足ファイルを参照)。 患者とホームプログラムについて話し合う。 良い結果を出すには高頻度のトレーニングが重要であり,ホームエクササイズはリハビリテーションの不可欠な部分であることを説明する。 患者と話し合い、これが最善に近づくと考える方法について話し合います。したがって、患者が自分のリハビリテーションに対する責任を負う権限を与える。 話し合ったホームエクササイズプログラムを書面で配ります。セラピーセッション内で以前に行われたエクササイズのみが含まれていることを確認してください。 時間をかけて遵守を維持するために、定期的に患者にホームプログラムについてどのように感じているかを尋ね、患者に実現可能で有意義なものにするためにどのように変更すべきかについて話し合います。 2. 非発酵体部の皮質再表示の強化 注:次のリハビリテーション技術は、麻痺した身体部分の皮質表現を取り戻すために、脱機能した運動および感覚皮質領域の活性化を促進する。この段階の間に活動的な筋肉の収縮は可能ではない。 Mosely et al.18で説明した横判りトレーニング (左/右の差別) のアプローチに従ってください。 左右の四肢をランダムな順序で示すカードを準備します(上肢が影響を受ける場合は上肢、下肢は下肢損傷の場合)。ランダムな順序で患者にそれらを表示します。 左または右の四肢が示されているかどうかを患者に尋ねます。およそ2 s/cardの速度は正常な18であるが、必要に応じて患者に少なくとも15sを与える。 患者にフィードバックを与え、必要に応じて、答えが間違っていた理由を理解する時間を与えます。 疲労を避けるために5~10分間これを行います。患者に自宅でも5~10分間1日2回これを行うように頼む。 運動出力は期待されていないが、麻痺した身体部分の動きを想像するように患者に指示する。 患者が気を散らさずに穏やかな環境にあることを確認してください。 麻痺した四肢の動きが想像しやすい患者に尋ねる。 患者がこれらの想像された動きに完全に集中する能力に応じて正確なタイミングで約5分間これらの動きを想像するように患者に指示する。 治療プロセスの中で、患者にもより複雑な動きを想像するように指示する。 ホームエクササイズとして、患者にこれらの動きを5~10分、1日2回想像してもらいます。 ミラー療法を使用して、麻痺した部分19、20のアクティブな動きの錯覚を作成する。 セラピストと患者の前に立っている鏡か鏡箱を置く。上肢の机の上または下肢の床に置きます。 ミラーセラピーは、音側の反射を利用して、音側と否定された四肢19,21の同時動きのイメージを作成することによって機能することを説明する。まもなくセラピスト自身の上肢または下肢でこれを実証します。 鏡を患者の前に置き、傷ついた四肢が予想される音側の反射を正確に見る方法で置きます。負傷した四肢全体が鏡(箱)で覆われている、すなわち患者には見えないことを確認してください。 簡単に想像できる動きを尋ねます。鏡を見ながら、音側でこれらの動きを行うことを患者に指示します。ゆっくりとした動きから始めましょう。 患者に5~10分間両側を動かすことを指示し、負傷した側は動かないが、両側の同時動きの錯覚を生み出す必要があることを説明する。 治療プロセスの中で、患者が容易に想像できない動きを行うことを奨励し、徐々に難易度を上げる。 ホームエクササイズとして、患者にこれらの動きを1日2回5~10分実行/想像してもらいます。注:皮質再編を強化するための他の演習と一緒に、これはホームプログラムの約20分、1日2回を占めています。これが実現可能かどうか患者に尋ねなさい。それ以外の場合は、患者の好みに基づいてこれらの介入の1つまたは2つを選択し、管理可能な量にトレーニング時間を短縮します。 手術後最初の数ヶ月以内にアクティブな動きが期待されないので、動きの範囲(ROM)がすべての関節で保持されていることを確認してください。 患者が積極的にすべての関節を動かしてみましょう。 患者に毎日これを行うよう指示する。 さらに、麻痺した手や足首では、関節、靭帯、腱の収縮を避ける位置で関節を安定させるために副木または足首を使用します(手22の本質的なプラス位置として)。必要に応じて、手の副木を製造するか、患者が適切に適合した装置を得ることを確認してください。不安定な肩や肘の屈曲のない患者では、スリング15を使用します。 患者の必要性に応じて、体の対称性、体幹の安定性および姿勢のための練習を含む。特に、手の機能が著しく損なわれた場合は、片手での活動の訓練を含み、患者に補助装置を提供する。 3. ドナー側アプローチを用いたモータ活性化 再び内向性筋の最初の自発的収縮が検出され次第、リハビリのこの部分を開始し、通常は手術後3~5ヶ月以内に期待できる(表2参照)。 テーブルの上に開梱し、すべてのケーブルを差し込み、電源ボタンを押すことで、表面EMGバイオフィードバックのシステムをセットアップします。これは、スタンドアロン デバイスでも、コンピュータに接続されているデバイスでもかまいます。コンピュータを使用する場合は、デバイスをコンピュータに接続し、適切なソフトウェアを起動します。 インピーダンス23を減らすために患者の皮膚を準備する。それぞれの体の部分を慎重に剃ったり、剥離ジェルや濡れたペーパータオルで死んだ皮膚細胞をやさしく取り除いたりして、そうしてください。まもなく患者にシステムの機能を説明します。 ドナー神経がもともと原因であった動き(例えば、ウルナー神経が使用された場合は手を閉じる)を考え、レシピエントの筋肉を触診するように患者に依頼する。 表面EMG電極を正確な位置に置き、そこで筋肉の収縮を触診することができます。表面EMGは濡れた電極や乾燥した電極で検出されるかもしれませんが、この実験では乾燥電極は、電極の位置を変えるために皮膚上で容易に移動することができるので、試験に好ましい。動きが触診できない場合でも、手術後最初の3~6ヶ月以内にEMG活性を定期的に確認してください。注:再インナー化は、活性化時の信号振幅がリラクゼーション8時のバックグラウンドノイズよりも2〜3倍高い繰り返し行われれば確認できる。 これが確認できない場合は、電極の位置をわずかに変更し、ドナー神経に関連する他のモーターコマンドを試してみてください(例えば、ulnar神経がドナーとして使用された場合、手首の誘拐または屈曲)。それ以外の場合は、皮質活性化のための介入を続行し、数週間後に再びテストします。 sEMGバイオフィードバックで新たに再活性化された筋肉の活性化を訓練する。 筋肉活性化トレーニングの最初のステップとして、sEMGバイオフィードバックの機能について患者を教育し、ドナー活性化アプローチの原理を説明する。 バイオフィードバックシステムをオンにし、患者の筋肉活性化を表示するために、筋肉の上に患者の皮膚に表面EMG電極を置きます。 患者が快適に座っていることを確認し、レシピエント筋肉からのsEMG信号を拾いながら、ドナー神経に関連する動きパターンを考えるように患者に指示します。信号ゲインを調整できるシステムを使用する場合は、信号振幅が容易に観察できるほど高い方法で設定します。最初は、これは通常、高増幅を必要とします。 患者が筋肉を繰り返し活性化できるとすぐに、ゼロに近いEMG振幅に対応する筋肉活性化後に完全にリラックスするように依頼してください。完全なリラクゼーションは、多くの場合、患者のために達成することは困難であり、いくつかの時間がかかる場合があります。患者に繰り返し筋肉を活性化し、完全にリラックスするように頼む。 最高の振幅を見つけるために、異なる動きの手がかりと電極の位置を試してみてください。適切な組み合わせを見つけた後、セッションの残りの部分を維持します。 週あたりのトレーニングの量(1日あたりの集中トレーニングの10-20分が推奨される)とトレーニングの正確な指示を含む構造化されたホームエクササイズプログラムを患者に提供します。患者が自宅でsEMGバイオフィードバックのための装置を使用することが可能である場合は、この8を奨励する。ホームエクササイズプログラムを定期的に更新します。 患者がsEMGのセットアップに自信を持っているとすぐに、ドナー神経の活性化とレシピエント筋肉の実際の機能の両方を含む運動コマンドを導入する。二頭筋へのOberlinの神経伝達を有する患者にとって、これは手の閉鎖および肘の屈曲を同時に考えることを意味する。注意:拮抗筋からの神経枝が転移した患者では、ドナーの神経機能にのみ焦点を当て、このステップを省略する。 筋肉の強さが拮抗筋の重力または抵抗を克服するのに十分であるまで、sEMGバイオフィードバックの有無にかかわらず筋肉の活性化を訓練します。さらに、運動皮質の活性化のための介入を繰り返す。 4. オリジナルの動きパターンを再学習する 筋肉が重力や拮抗性の筋肉や関節のこわばりの抵抗を克服するのに十分な強さになるとすぐに、レシピエント神経の元の動きパターンを再学習することに焦点を当てる。これは、Oberlinの神経伝達後の患者が最終的に手の動きなしで肘を屈曲する方法を学ぶ必要があり、逆に、肘の屈曲なしで手を動かす必要があることを意味します。 ドナー神経によって元々内向きの筋肉の動きなしに、レシピエントの筋肉をわずかに活性化するように患者を奨励する。 2つのチャネルでsEMGバイオフィードバックを使用してこれをサポートします。再び入った筋肉の上の皮膚に1つの双極電極を置き、元のドナー神経筋の上の皮膚にもう1つを置きます。これは患者が同時に両方の筋肉の活性化を見ることを可能にする。レシピエントの筋肉を活性化し、ドナーの筋肉が低いEMG信号振幅でリラックスしていることを確認するように患者を奨励します。 信号分離は通常、わずかな筋肉活性化で容易であり、両方の筋肉の望ましくない共収縮がトレーニングの開始時に一般的であることを患者に知らせます。 同じsEMGセットアップを使用して、再びインビター化された筋肉の活性化なしにドナーの筋肉を活性化するように患者に依頼し、信号のより良い/悪い分離をもたらす望ましい/望ましくない戦略を監視します。信号分離をサポートする戦略を奨励する。 両方の信号がわずかな筋肉収縮で分離できる場合は、より強い収縮を行うために患者に依頼する。 sEMGバイオフィードバックを使用している間に良好な信号分離が観察されるとすぐに、患者にフィードバックなしで分離された「ドナー」と「レシピエント」の動きを行うように依頼する。 この段階は認知的に要求が厳しく、繰り返しは運動再学習にとって非常に重要であるので、患者が適切なホームエクササイズプログラムを持っていることを確認してください。繰り返しますが、可能であれば、自宅でsEMGバイオフィードバックデバイスの使用を奨励してください。 増加した運動機能で, 増加した筋肉力や改善された精度を含むより複雑なタスクを行うために患者を奨励.また、必要に応じて、「古典的な」強化演習を開始します。 最後に、日常生活の活動と患者の自宅、職場環境、スポーツを行う際に必要なものに焦点を当てます。 下肢神経移動では、望ましくない補償運動を避けることを中心に歩行トレーニングを開始します。 患者に廊下を歩き、観察歩行分析の原理に基づいて歩行を分析してもらう24,25. 生理学的歩行パターンからの偏差を定義し、起源(例えば、どの筋肉が弱いかもしれないか)と相互の関係(例えば、股関節運動学が膝運動学にどのように影響するか、またはその逆)に関してそれらを分析する。必要に応じて、明確化のために、追加の試験(例えば、筋力または関節運動)を行う。 あなたの所見24、25に基づいて治療計画を作成します。 患者がそれらを行っている間の介入を評価し、また、治療は時間の経過とともに進行する。必要に応じて、別の歩行分析および/または変更介入を行います。 リハビリテーションから退院後3、6、12ヶ月後に患者を診て、長期的な治療の成功と患者の満足度を調べてください。必要に応じて、患者によって要求された場合は、さらなるトレーニングセッションを提供します。 手術前/リハビリテーション開始時に患者と話し合った機能的目標が達成可能かどうかを評価する。注:一部の患者では、これは完全に機能的な回復である可能性がありますが、他の患者では最小限の機能の復帰で十分な場合があります。 患者に、リハビリテーションの結果に満足しているかどうか尋ね、これが非常に主観的であり、必ずしも結果評価装置のスコアによって反映されていないことを明確にします。 患者が結果に満足していない場合は、機能を強化するためのさらなる(外科的)戦略、ならびに限られた筋力を補うために機能的またはそれらを使用する可能性について患者に知らせる。