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Medicine

Prueba funcional de los canales de semicirculares seis con sistemas de prueba de impulso de cabeza de Video

Published: April 18, 2019
doi:
10.3791/59012
,
1Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery and Audiology,Aalborg University Hospital, 2Department of Clinical Medicine,Aalborg University

Summary

Este protocolo describe cómo realizar correctamente la prueba de impulso principal video con dos sistemas de prueba independiente, comúnmente utilizados en todo el mundo. Se describen los métodos de prueba de impulso principal video el 2D y el 3D.

Abstract

A lo largo de la última década, ha habido un rápido desarrollo de los procedimientos de prueba y métodos de evaluación del sistema vestibular humano. En 2009 y 2013, disponible en el mercado video cabeza impulso prueba (vHIT) ha permitido a los médicos examinar la función de los tres canales emparejados semicircular dentro del sistema vestibular. La prueba de vHIT ha revolucionado la prueba vestibular y, en muchas clínicas y hospitales en todo el mundo, este examen se considera la prueba inicial más importante de los pacientes vertiginosos. Hay varios fabricantes de sistemas de vHIT todo el mundo. Se presentará un protocolo de prueba para dos de los más extendidos sistemas de vHIT, EyeSeeCam e impulso de ICS. Incluido en este protocolo es que una descripción de los dos métodos de prueba diferentes denominado vHIT 2D y 3D vHIT. El sistema vHIT incluye una gafa ligera con software que lo acompaña. La prueba es rápida (5-10 min) y se puede hacer con mínimas molestias a la persona siendo examinada. Sin embargo, hay muchos pasos de la prueba, y cada uno de estos pasos puede alterar los resultados de la prueba final, si los pasos individuales de la prueba no se realizaron correctamente. Por lo tanto es de suma importancia que el examinador está familiarizado con los posibles desencadenantes ruido o artefacto. La formación sistemática de los futuros examinadores antes de realizar vHIT en un ajuste clínico y cumplimiento de este protocolo puede minimizar estos desafíos de la prueba. La prueba de vHIT no es sólo una prueba de “plug and play”. Sin embargo, si lleva a cabo correctamente, esta prueba ofrece excelente evaluación objetiva de la función del dominio de la alta frecuencia del sistema vestibular. Tiene un valor predictivo positivo muy alto y ofrece una especificidad muy cerca del cien por ciento.

Introduction

Vértigo es la queja tercero más común entre los pacientes que buscan asesoramiento médico general y tiene una prevalencia de por vida de 7,8%1,2. A menudo es difícil determinar si la causa de vértigo es debido a la enfermedad dentro de los órganos vestibulares o en otras partes del cuerpo, porque el vértigo puede ser el actual síntoma de numerosas enfermedades3. Tradicionalmente, la prueba vestibular ha sido difícil y desperdiciador de tiempo para el clínico y no suele ser muy agradable para el participante. Muchas de estas pruebas se han realizado exámenes cabecera que dependen de un examinador muy hábil y paciente cooperativo, mareado. Un método bien reconocido para cabecera pruebas de función vestibular fue introducido en 1988 y había llamado la “prueba de impulso central”4. A lo largo de la última década, ha sido un desarrollo rápido de los procedimientos de prueba y métodos así como un aumento en nuevos métodos de prueba. Varias pruebas de laboratorio que evalúan la función del sistema vestibular, ya están comercialmente disponibles. En 2009, un nuevo método de prueba, impulso principal video prueba (vHIT), se convirtió comercialmente disponible. Con esta prueba, los médicos alrededor del mundo ahora son capaces de probar el funcionamiento de los seis canales semicirculares (SCCs) del sistema vestibular, objetivamente y rápidamente (5-10 min), con sólo leves molestias a la paciente5. La prueba de vHIT ha revolucionado la prueba vestibular, y en muchas clínicas y hospitales en todo el mundo, ahora se considera la prueba inicial más importante para ambos agudo y crónico de pacientes vertiginosos6.

Hay varios fabricantes de sistemas de vHIT todo el mundo. Algunos de los más extendidos sistemas de vHIT incluyen EyeSeeCam (Dinamarca), impulso de ICS (Dinamarca) y VHIT Ulmer (Francia) (véase Tabla de materiales). Los dos primeros sistemas vHIT mencionado son muy similares en diseño y más describen en este artículo (y denominan a sistemas de vHIT A y B, respectivamente). Ambos sistemas vHIT ofrecen un ligero gafas que contiene una cámara de alta velocidad para el registro de movimientos de los ojos y un sensor que mide la velocidad cabeza7. Que acompaña el software debe estar instalado en un ordenador portátil y las gafas protectoras se conecta mediante una conexión de cable USB a la computadora misma. Durante la prueba de vHIT, las gafas son montadas en la cabeza del paciente y firmemente. Los participantes mantienen sus ojos fijados en un objetivo en la pared mientras el examinador aplica rápido, brusco e imprevisibles impulsos de cabeza en el plano del canal semicircular está probando. El vHIT proporciona el examinador con un informe que incluye 1) un gráfico que representa cabeza y ojo la velocidad como una función del tiempo y 2) un valor numérico calculado llamó la “significa obtener valor”.

Después de la terminación de la prueba de vHIT, el software calcula el valor de la ganancia media, que se define como la velocidad del ojo en ° /s dividido por la velocidad del cabezal en ° /s para cada uno del SCCs ensayado. Sistemas individuales de vHIT evaluación la función de la SCCs mediante ensayos el reflejo vestibular-ocular (VOR), pero a menudo calculan el valor de la ganancia media por diversos métodos. El sistema vHIT A utiliza la regresión ganar método, que permite el análisis de datos gráficos sobre la gama de velocidad entera de impulsos de cabeza. Tras la finalización de la prueba de vHIT, proporciona la pendiente de la parcela de regresión media (una línea de mejor ajuste a través de puntos de datos a diferentes velocidades de cabeza con el acompañamiento de los valores de ganancia). El sistema de vHIT B utiliza el método de área bajo la curva (AUC) para el cálculo de los valores de ganancia. El área bajo el record de velocidad de ojo está dividida por el área bajo el record de velocidad de cabeza. Esta área VOR ganar es que menos afectado por pequeñas desviaciones en la velocidad del ojo, que puede afectar la ganancia VOR calculada a partir de sólo ojo velocidad registros7. Cuando se utiliza el método de las AUC, el valor de ganancia se calcula como el cociente de la velocidad del ojo lento-fase acumulativa sobre velocidad cabeza acumulado desde el inicio del impulso principal hasta el momento en que cabeza velocidad vuelve a cero.

Además, a diferencia de la prueba de impulso principal cabecera, vHIT permite al examinador detectar movimientos compensatorios del ojo y los movimientos sacádicos [ambos que ocurre después de movimiento de la cabeza ha detenido (saccades abiertas) y movimientos sacádicos que se producen durante el movimiento de la cabeza (saccades encubiertas)] mediante el análisis de los gráficos en el que acompaña informan8,9. Conclusiones sobre si son o no Movimientos sacádicos patológicos presentes requieren valoración subjetiva del prueba de informe, ya que no existe ningún consenso sobre la definición de saccades patológicas. Sin embargo, si el software con impulso ICS identifica Movimientos sacádicos como patológicas, estas curvas están marcadas en rojo. Grabaciones de ojo se analizan diferentemente por los dos sistemas de vHIT. En el sistema B, el centro de la masa de la pupila determina y utiliza, junto con las marcas de hora de las imágenes, para determinar las velocidades del ojo. Estos se utilizan junto con las velocidades del cabezales para los cálculos de ganancia. En sistema, se analizan las velocidades de movimiento de ojo vertical y lateral. Si sólo se analiza la pupila, sólo los componentes horizontales y verticales de la posición del ojo en la cabeza entran en un algoritmo de análisis de vector que calcula la ganancia VOR.

La prueba de vHIT se considera una prueba objetiva. Sin embargo, esta prueba, técnicamente es exigente para que el examinador realizar. Impulsos cabeza, aplicados a los participantes, deben ser imprevisibles en el momento y dirección, y que necesitan para ser entregado a velocidades cabeza de pico entre 150° y 250° por segundo con una amplitud de 5° a 20°, idealmente8,9, 10,11. Otro requisito para prueba satisfactoria es que el participante es capaz de entender y cumplir con las instrucciones dado8. La prueba también es susceptible a varias fuentes de error, siendo las más comunes gafas deslizamiento8,11,12 y ruido/artefactos debido a la pobre alumno detección y seguimiento8. El software de la compañía descarta impulsos con mucho ruido/artefactos durante la prueba. Al finalizar la prueba, a menudo es necesario eliminar manualmente más ruido o artefactos que el software no detecta y elimina de forma automática.

Ambos sistemas vHIT utilizan el mismo método de prueba para la prueba de vHIT horizontal. Prueba de SCC vertical, sin embargo, es más difícil de realizar que la prueba horizontal de SCC. Con la prueba del SCCs vertical, cabeza impulsos están exigiendo más técnico entregar, los movimientos del ojo son un componente torsional, la prueba es más susceptible a deslizamiento de los anteojos y el examen es más incómodo para los participantes11. El método tradicional utilizado para la prueba de vHIT se denomina “prueba de vHIT 3D” y se utiliza al realizar vertical SCC pruebas con el sistema de vHIT A. En respuesta a estos desafíos, un método de prueba 2D vHIT modificado ha sido desarrollados13. Este método, que proporciona el retiro casi total de la parte rotacional de los movimientos del ojo durante la prueba, se utiliza cuando se realizan pruebas de SCC vertical con el sistema de vHIT B. ilustraciones y una descripción más detallada de estos dos métodos de prueba de vHIT se encuentran en la sección de resultados. Un reciente estudio incluyó ambos de la mencionada vHIT sistemas14. Porque estos sistemas vHIT utilizan métodos de prueba separado para la prueba vertical de SCC, se utilizaron métodos de prueba vHIT el 2D y el 3D en la evaluación de la función vestibular. El nombre del método de prueba de 3D puede ser engañosa, como la mayoría sistemas de prueba de vHIT disponibles en el mercado actualmente medida de los movimientos de los ojos en sólo dos dimensiones. Sin embargo, la prueba original se refiere a como el 3D, método a lo largo de este artículo. Los métodos de ensayo mencionados dos vHIT se describen con detalle. Debe señalarse también que pruebas vHIT 2D son posible con el sistema de vHIT, pero a lo mejor de nuestro conocimiento, este método de ensayo no ha sido validado aún por este sistema de vHIT.

Protocol

Este protocolo sigue las pautas del Comité de Ética científica de la región norte de Dinamarca. 1. participante de detección Reclutar a los participantes que son capaces de completar la prueba. Los participantes deben tener capacidad de visión que permiten la fijación en un punto a una distancia de 1.0 a 1.5 metros. Descalificar a los participantes con antecedentes de cirugía de cuello o cervical hernia, porque los impulsos cabeza aplicados pueden empeorar estas condiciones. Quitar cualquier maquillaje, ya que esto podría causar pobre seguimiento de la pupila. Evaluar los movimientos del ojo del participante mediante la realización de un examen del movimiento de ojo bruto para descartar cualquier parálisis del músculo de ojo que puedan afectar el examen. También observe si hay cualquier nistagmo espontáneo o inducido por la mirada que puede afectar los resultados finales. Realizar un examen del movimiento de ojo bruto al exigir a los participantes a mover sus ojos en la vertical y planos horizontales en el borde externo de los zócalos del ojo para no asegurar la parálisis del músculo de ojo están presentes. Evaluar los tamaños de los alumnos en una habitación bien iluminada y tenga en cuenta la configuración de los alumnos. Esto asegura que el seguimiento de los alumnos no se ve comprometido durante la prueba. Determinar si ambos ojos son igualmente adecuados para el registro de movimientos de los ojos.Nota: no todos los sistemas vHIT tienen la opción de grabar cualquiera de los dos movimientos del ojo izquierdo o derecho. Decidir cual ojo es óptimo para la grabación de los movimientos de ojo (si no son tan buenas) examen de los movimientos oculares de los participantes y la agudeza visual. Preste atención especial a la zona que rodea los ojos y use precauciones si el participante tiene uno o dos párpados caídos. Evaluar y observar si las pestañas son muy largas y pueden afectar el seguimiento de los alumnos durante el examen. Utilizar vHIT sistema A o B para la prueba, si el ojo derecho es conveniente para la prueba. Si sólo está pensado para el ojo izquierdo, luego use sistema para la prueba de vHIT. 2. preparación para el experimento Son recomendado hardware y software para comprobar video impulso principal. Asegúrese de leer el manual antes de entrega. Los requisitos de hardware consiste en un par de acompañamiento ligero gafas que contiene un sensor de cámara y movimiento de alta velocidad y PC portátil. Utilizar un sensor de movimiento inercial con sistema de vHIT y chip de sensor de velocidad principal (giroscopio de MEMs) con sistema de B. Los sensores de movimiento proporcionan información sobre la velocidad de la cabeza. Compruebe que los componentes de hardware individuales están intactos. Instale el software correspondientes para cada sistema. El participante en una silla sólida no girando al menos 1,5 metros para sistema de vHIT o por lo menos 1,0 m (sistema de vHIT B) desde un punto de fijación del asiento colocado en una pared. Ajustar la altura de la silla para que los ojos del participante se nivelaron con el punto de fijación; como alternativa, coloque puntos a diferentes alturas para lograr el mismo efecto. Asegúrese de que la sala está bien iluminada para reducir al mínimo el tamaño de las pupilas. Instruya al paciente cuidadosamente con respecto a las distintas etapas de la prueba. Pida a los participantes no a mover sus cabezas durante la prueba relajando sus músculos del cuello. Para optimizar la prueba, los movimientos de la cabeza deben ser aplicados por el examinador. Pregunte a los participantes para evitar parpadear con los ojos durante el impulso principal. Si es necesario, ofrecer una pausa entre los impulsos individuales de cabeza para superar este problema. Durante la prueba, los participantes deben mantener la fijación en un punto en la pared. 3. las condiciones y diseño Experimental Montar y ajustar las gafas sobre la cabeza del paciente. Debe fijarse firmemente (esto es crucial). Apriete la correa firmemente para asegurarse de que gafas no cambiarán durante la aplicación de impulsos de la cabeza. Coloque el cable de las gafas en la línea media del cuello y fijar el soporte para correa cables (sistema vHIT) o con la pinza para cable a la ropa del paciente (sistema de vHIT B). Asegúrese de que los ojos están bien abiertos, con los párpados en una posición donde no interfieran con la detección de la pupila. Si es necesario, ajustar en consecuencia la piel alrededor del párpado. Inclinar la parte inferior o superior de las gafas hacia afuera y lejos de la cara, tirar la piel hacia arriba o hacia abajo y vuelva a colocar las gafas para mantener la piel en el lugar. Inspeccione visualmente para ver si los anteojos ajuste es satisfactorio.Nota: Los anteojos de ajuste es un procedimiento muy importante. Gafas inadecuado ajuste pueden resultar en la colección de datos inexactos con la adición de ruido a prueba. Alinear la cámara para centrar a la pupila en la imagen haciendo girar la cámara en el desvío, echada, o rodillo de dirección. Coloque el límite del párpado inferior por el borde inferior de la imagen (sistema vHIT). Con sistema de vHIT B, coloque el ROI (región de interés) alrededor de la pupila y seleccione umbral automático en el portátil. Evaluar el seguimiento del alumno haciendo movimientos de cabeza corta horizontales y verticales antes de la iniciación de la prueba. Asegúrese de que todo alumno es visible en todas las posiciones. Ajuste manualmente si es necesario. Comprobar si las reflexiones de lo LED (dos puntos blancos) parecen estar cerca del borde de la pupila. Si este es el caso, mover la cabeza de pacientes hacia adelante en el plano de la echada para aumentar la distancia entre las dos reflexiones y la pupila (sistema A y B). Pregunte a los participantes a mirar recto en el punto de fijación nivelada. Si la proyección de láser de centro no coincide con el punto de fijación en la pared, vuelva a ajustar el láser que se monta por parte de los anteojos que se encuentra por encima del borde de la nariz (sistema A). 4. calibración Para vHIT sistema, iniciar la calibración estándar (medidas 4.1.1-4.1.2) antes de la prueba del SCCs lateral con el software correspondientes. Inmediatamente después de este procedimiento, iniciar la calibración cabeza (paso 4.1.3) si prueba vertical de SCC está destinada. Haga doble clic en el icono en el escritorio, que se abrirá el programa. Seleccione el instrumento haciendo doble clic en el icono de EyeSeeCam en el Cuadro de instrumento seleccione. Seleccione estándar en el menú de calibración y haga clic en preparar. Dile al participante a mirar el punto medio del láser. Informar a los participantes para no parpadear e instruir a los participantes a buscar en cada uno de los puntos de láser designado por aproximadamente 2-3 s (uno a la vez) sin mover la cabeza. Siga las instrucciones en la pantalla o decidir el orden en el que el paciente debe mirar los puntos. Es importante que los participantes dirigen sus ojos a cada uno de los cinco puntos una vez, preferentemente dos veces. Asegúrese de que la calibración estándar cumple con los criterios requeridos. Una buena calibración se visualiza en el informe de calibración como una cruz en el que cada brazo es igualmente largo (ver figura 1). Asegúrese de que hay cinco círculos resaltados ilustrando un centro punto y las cuatro marcas externas (ojo en la imagen). También asegúrese de que los brazos de la Cruz se encuentran en cero grados tanto vertical como horizontalmente (ojo en el espacio). Realizar la calibración principal para incluir la prueba vertical de la SCC. Cabeza de seleccionar en el menú de calibración , haga clic en preparar. Asegúrese de que la amplitud de los movimientos de la cabeza (velocidad de cabeza de pico) es alrededor de 50°/s. amplitud no debe exceder 100 ° /s (el borde de las marcas del círculo). Gire la cabeza de los pacientes hacia atrás y adelante (eje de la echada) al menos 5 x seguido por rotaciones de lado a lado (en el eje de guiñada) al menos 5 x. El movimiento se representa en la pantalla. Asegúrese de que la amplitud de los movimientos de la cabeza es alrededor de 50°/s. tenga cuidado de que no exceda 100 ° /s (el borde de las marcas del círculo). Evaluar la calidad de la calibración. Aprender las características de una buena calibración de cabeza. Asegúrese de que las marcas no sobrepase el borde del círculo. También asegúrese de que las marcas están en proximidad cercana a las líneas verticales y horizontales. Asegúrese de que una tercera imagen tiene forma de una Cruz donde las piernas no se desvíe más de un triángulo verticalmente y horizontalmente (ver figura 2). Utilice la configuración predeterminada si el paciente no puede cooperar durante la calibración. Tratar de calibrar por lo menos 2 x antes de elegir esta opción. Para el sistema de vHIT B, siga estos pasos de calibración para comprobar todos seis SCCS. Asegúrese de que el ROI incorpora el área de todo alumno. Encender el láser. Preguntar al participante para mover la cabeza a la posición de los puntos del laser de izquierda y derecha a cada lado del punto de fijación equidistantly (ver figura 3). Dígale a los participantes a mantener la cabeza en esa posición. Preguntar al participante a seguir el punto del haz de láser visible moviendo sus ojos solamente (durante la calibración, punto solo láser es visible, alternando entre el lado izquierdo y derecho). Compruebe la calibración teniendo los participantes miran el punto de fijación. Mueven su cabezas a lado de unos 10°. Verifique que coinciden con velocidades de cara y cabeza. Tenga en cuenta captura Movimientos sacádicos durante rotaciones de cabeza de baja frecuencia pueden indicar pérdida vestibular, disfunción cerebelosa o ambos. 5. procedimiento Principios generales de la prueba: Entregar impulsos cabeza impredecible. Esto es necesario tanto en materia de dirección y temporización. Entregar impulsos bruscos de cabeza. Aplicar impulsos de cabeza con una amplitud pequeña (5° – 20°). Realizar impulsos cabeza alta aceleración (1.000 ° /s2-4,000 ° / s2). Asegúrese de que los impulsos de la cabeza son rápidos. Entregar impulsos cabeza con cabeza velocidades máximas entre s / 150°-250 ° /s horizontal SCC pruebas y entregar impulsos cabeza con cabeza velocidades máximas entre s-100°/250 ° /s para la prueba vertical de la SCC. Entregar el principales impulsos con una amplitud de 5° – 20°. Después de la terminación de cada impulso principal, el software proporcionará retroalimentación sobre la calidad de los impulsos de la cabeza.Nota: Con sistema de vHIT, cabeza impulsos son aceptados si velocidad de cabeza de pico se alcanza dentro de los primeros 70 ms después del inicio del impulso principal y si la velocidad de cabeza de pico supera los 150 ° /s (límite inferior puede ser cambiado según preferencias personales). Tenga en cuenta que esto se muestra visualmente por una marca de verificación verde o también con una cruz roja que indica que el impulso principal dado no cumplen los criterios predefinidos. Con sistema de vHIT B, los datos se recogen en tiempo real durante la prueba real. Impulsos de la cabeza se aceptarán si se cumplen los criterios de algoritmo de datos predefinido. Se trata de un movimiento de la cabeza con una velocidad de cabeza de pico mínimo de 120 ° / s a 250 ° /s para la prueba del SCCs lateral y un movimiento de la cabeza con velocidad de cabeza de pico mínimo de 100 ° / s a 250 ° /s para la prueba de los impulsos verticales de la SCCs. Head también será rechazado si el fram tasa e cae por debajo de cuadros/s 219. Después de cada impulso principal, comentarios de operador se muestran también para el impulso actual. Un círculo verde indica que el impulso principal fue aceptado (adecuadamente realizada), y un punto naranja indica que el impulso principal fue rechazado (no realiza adecuadamente). Para realizar pruebas de SCC horizontal, coloque las manos en la mandíbula o en la cima de la cabeza. Tenga cuidado de no tocar el cable para evitar cualquier movimiento involuntario de las gafas o anteojos de correa. Pida a los participantes que aprietan sus dientes durante la prueba para reducir el movimiento de la mandíbula y facilitar una transferencia más directa de la fuerza a la cabeza si la prueba se realiza con las manos a las mandíbulas. Gire la cabeza de pacientes 30° hacia adelante en el plano de la echada a la posición del SCCs horizontal completamente horizontal. Entregar entre 10 y 20 impulsos cabeza a cada lado. Tenga en cuenta que el software realiza un seguimiento de la cantidad total de impulsos aplicados a cada SCC. Realizar vertical SCC pruebas, coloque la mano dominante encima de la cabeza del paciente y dirigir los dedos en la dirección de la SCC anterior a probar. Coloque la mano no dominante en la barbilla. Pida a los participantes que aprieta sus dientes (el paciente puede morder en un depresor de lengüeta de madera). Tenga cuidado de no tocar la correa de gafas o el cable para evitar el movimiento involuntario de las gafas (los pulgares pueden colocarse sobre la mastoides y otros dedos en la mandíbula). Existen dos métodos para las pruebas de la función VOR de la SCCs vertical. Evaluar la función vertical de SCC con el 2D (paso 5.3.3) o método de prueba 3D vHIT (paso 5.3.4) (ver figura 4). Uso del 2D vHIT método de ensayo para examen con sistema de vHIT B. Gire la silla 45° a cada lado y antes de la prueba vertical de la SCC, coloque las patas en marcas fijas en el suelo para garantizar la alineación exacta de la posición inicial con cada prueba consecutiva. Esto asegurará también una distancia mínima de 1 m entre ojo de prueba del participante y el punto de fijación en la pared. Derecha anterior (RA) y SCC posterior izquierda (LP): Gire la silla sólida 45° a la izquierda. Pida al paciente que mire el punto de fijación. El ojo que se está midiendo ahora está lateralizado. Anterior (RA) a la derecha: girar los participantes cabeza remite en el tono plano perpendicular a la pared. Tenga cuidado de no tocar el cable o la correa de las gafas. Posterior izquierda (LP): Gire la cabeza de los participantes hacia atrás en el plano de inclinación perpendicular a la pared. Tenga cuidado de no tocar el cable o la correa de las gafas. A la izquierda (LA) anterior y derecha posterior (RP) SCC: Gire la silla sólida 45° a la derecha. Pida al paciente que mire el punto de fijación. Ahora es medialized el ojo que se está midiendo. Anterior (LA) a la izquierda: Gire los participantes cabeza remite en el tono plano perpendicular a la pared. Tenga cuidado de no tocar el cable o la correa de las gafas. Derecha posterior (RP): Gire la cabeza del participante hacia atrás en el plano de inclinación perpendicular a la pared. Tenga cuidado de no tocar el cable o la correa de las gafas. Utilice el método de prueba 3D vHIT para examen con sistema de vHIT A. La posición del participante frente a la pared a la distancia deseada. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante toda la prueba entera. Utilice a la guía de dirección/plano en la esquina superior derecha para la visualización del plano de las rotaciones de la cabeza durante la prueba vertical de la SCC. Si la prueba se realiza correctamente, la dirección debe representarse dentro de las áreas coloreadas donde la dirección se muestra en gris y el más reciente impulso cabeza vertical en negro. SCC (RA) anterior a la derecha: Gire la cabeza remite y 45° a la derecha del plano sagital. SCC (LP) posterior a la izquierda: Gire la cabeza hacia atrás y 45° a la izquierda del plano sagital. SCC (LA) anterior a la izquierda: Gire la cabeza remite y 45° a la izquierda del plano sagital. SCC (RP) posterior a la derecha: Gire la cabeza hacia atrás y 45° a la derecha del plano sagital. Tenga cuidado de no tocar el cable o correa de las gafas como puede agregar ruido a la prueba. 6. interpretación de los resultados Durante la prueba, ambos sistemas vHIT caso omiso de conjuntos de datos que no cumplen con ciertos criterios predefinidos. Ajuste los criterios preestablecidos velocidad cabeza de SCCs verticales y horizontales con sistema manual (opcional). Tenga en cuenta que un algoritmo final, incorporado en el software de la empresa, elimina automáticamente los impulsos cabeza que contienen artefactos y ruido tras la finalización de la prueba de vHIT. Eliminar, si los resultados de la prueba final todavía contienen ruido o artefactos, artefactos/ruido selección manual de datos. Ambos sistemas de vHIT permiten grabación de vídeo de los movimientos del ojo durante la prueba como un medio adicional de solución de problemas. Habilitar que este es necesario (opcional). Quitar manualmente los artefactos/ruido adicionales de sistema vHIT una prueba con el software correspondientes. Entrar en el menú Editar . Elija Selección seguimiento de velocidad . Seleccione múltiples en el menú desplegable. Seleccionar manualmente las curvas para borrar y seleccione Borrar selección. Luego se generará un nuevo informe sin las curvas seleccionadas. En el caso de muchas curvas han sido retiradas por error, selección de Mostrar todo regenerará el informe original que contiene todos los datos obtenidos inicialmente. Quitar manualmente el ruido adicionales/artefactos siguiendo vHIT pruebas del sistema B con el software correspondientes. Entrar en el menú de análisis 2D . Coloque el cursor en el impulso principal deseado para seleccionar el gráfico entero relacionado con ese impulso específico de cabeza. Pulse eliminar para eliminar manualmente este impulso principal si el gráfico contiene ruido o artefactos. Significa tener valores y gráficas que contienen los movimientos sacádicos ajustarán concomitante después de la extracción manual de impulsos cabeza. Restaurar la base de datos en caso de eliminación accidental de impulsos de la cabeza. Evaluar e interpretar el informe de prueba sobre la terminación de la prueba de vHIT. El informe de prueba incluye una representación gráfica 2D del impulso principal por medio de velocidades de tiempo y cabeza y ojos, así como cálculo de un valor de ganancia media. El valor de ganancia media se calcula dividiendo la velocidad del ojo de peek (° / s) por la velocidad de cabeza de pico (° / s). El rango normal para los valores de ganancia de SCC horizontales son de 0.80 a 1.207. Determinar si el valor de ganancia ya sea dentro del rango normal, demasiado alto o demasiado bajo. Si el valor de la ganancia media es entre 0.80 y 1.20, concluye que el valor de ganancia normal. Realizar todos los pasos de la prueba de vHIT otra vez, incluyendo una nueva calibración realizar todos los pasos y subpasos incluidos en el paso 4 y realizar todos los pasos y subpasos incluidos en el paso 5 para el sistema de vHIT relevantes, si es mayor de lo esperado se obtienen valores de ganancia media (> 1,20) .Nota: Números altos no representan realmente ninguna patología vestibular pero indican que la prueba no se realizó correctamente o que el participante no cooperaba plenamente durante la prueba. Si el valor de la ganancia media es inferior a 0,80, concluir que el valor de ganancia es muy bajo y puede representar patología dentro del órgano vestibular mediante la función VOR comprometida. El rango normal para los valores de ganancia vertical de SCC es de 0.70 a 1.207. Determinar si el valor de ganancia se encuentra dentro del rango normal, demasiado alto o demasiado bajo. Si el valor de la ganancia media es entre 0,70 y 1,20, concluye que el valor de ganancia normal. Realizar todos los pasos de la prueba de vHIT otra vez, incluyendo una nueva calibración realizar todos los pasos y subpasos incluidos en el paso 4 y realizar todos los pasos y subpasos incluidos en el paso 5 para el sistema de vHIT relevantes, si es mayor de lo esperado se obtienen valores de ganancia media (> 1,20) .Nota: Números altos no representan realmente ninguna patología vestibular pero indican que la prueba no se realizó correctamente o que el participante no cooperaba plenamente durante la prueba. Si el valor de la ganancia media es inferior a 0.70, concluir que el valor de ganancia es muy bajo y puede representar patología dentro del órgano vestibular mediante la función VOR comprometida. Los gráficos del informe de prueba de evaluar y determinar si cualquier saccades. Movimientos sacádicos son movimientos correctores del ojo y, si es patológico, debido a una función comprometida del VOR. Interpretar todo el material gráfico y concluir si o no Movimientos sacádicos patológicas están presentes según lo definido por Abrahamsen et al13. Evaluar la frecuencia de movimientos sacádicos potencial. Los movimientos sacádicos deben ocurrir en más del 50% del total de los impulsos de cabeza. Evaluar la latencia del potencial saccades. Los movimientos sacádicos deben ocurrir dentro del intervalo entre 100 ms después de que se inicie el movimiento de la cabeza y dentro de 100 ms después de que haya detenido el movimiento de la cabeza. Evaluar la velocidad de movimientos sacádicos potencial. Los movimientos sacádicos deben tener una velocidad de cabeza de pico de mínimo 50% de la velocidad de cabeza de pico. Evaluar la dirección de posibles movimientos sacádicos. Los movimientos sacádicos deben estar en la misma dirección que el VOR. Si los movimientos sacádicos son representados en la dirección opuesta, considere si los resultados pueden ser representaciones de nistagmo espontáneo en su lugar. 7. conclusión Clasificar el examen vHIT de cada SCC independiente normal, anormal o patológico basado en el valor de ganancia media y la presencia/ausencia de saccades patológicas. La conclusión de la función individual de la SCC para ser normal si el valor de ganancia media está dentro del rango normal y no patológicos saccades están presentes. La conclusión de la función individual de la SCC para ser patológica si el valor de ganancia promedio es por debajo del rango normal y saccades patológicas están presentes. La conclusión de la función individual de la SCC para ser potencialmente comprometida atípico si el valor de la ganancia promedio es por debajo del rango normal y no concomitantes saccades patológicas están presentes. La conclusión de la función individual de la SCC para ser potencialmente comprometida atípico si el valor de ganancia media está dentro del rango normal y concomitantes saccades patológicas están presentes.

Representative Results

Requisitos para obtener un resultado válido y preciso test incluyen calibraciones correctas, meticulosa y exhaustiva antes de la prueba. Después de una calibración correcta con el sistema de vHIT de informes, consulte figura 1 y figura 2. Calibración con el sistema B se realiza en un solo paso para seis SCCs todos preguntando a los participantes a cambiar a sus miradas entre los dos puntos que aparecen cuando los láseres son (ver figura 3). Tenga cuidado de comprobar que las velocidades de cara y cabeza coinciden después de esta calibración. Una correcta calibración incluye un valor ∆ debajo de 21. Para una descripción detallada de los procedimientos de calibración, consulte el manual suministrado por el fabricante15,16. Figura 1 : Calibración estándar antes de la prueba de SCCs horizontales con sistema de vHIT A. Debe garantizarse que el “Ojo en Image” (imagen de la izquierda) contiene marcas equivalentes a los cuatro límites, así como uno en el centro y que “Ojo en el espacio” es representado como una cruz con líneas verticales y horizontales en cero grados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 2 : Cabeza de calibración para la prueba antes de la prueba de SCCs vertical con sistema de vHIT A. Es una representación 3D de movimientos de la cabeza con respecto a la tierra. Las direcciones horizontales y verticales se muestran junto con movimientos de la cabeza con respecto a los ejes oblicuos posiblemente del sensor de inercia. Los tres diagramas polares muestran los movimientos de la cabeza desde tres perspectivas diferentes. Gris de puntos: puntos de movimiento de la cabeza crudo, negro: calibrado de movimiento de la cabeza, línea gris continua: orientación de la cámara, línea negra continua: orientación de la cabeza. Izquierda: puntos gris y negro deben seguir una línea en la dirección de derecha a izquierda (horizontal), media: puntos negros y grises deben seguir una línea en la dirección superior-inferior (vertical), de extrema derecha: puntos negros y grises deben seguir dos líneas perpendiculares, como un Cruz. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 3 : Configuración del procedimiento de calibración con el sistema de vHIT B. Pida al paciente que coloque los puntos izquierdos y derecho equidistantes en cada lado del punto de fijación. El procedimiento continúa, sólo un punto en un momento se iluminará y el participante se le pide que mantenga a su mirada en el punto visible. Como cambia la mirada de los participantes, el sistema rastrea el movimiento de la pupila. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Prueba de la horizontal SCCs se realizan de forma similar con ambos tipos de equipos. Para la prueba del SCCs vertical, método de prueba 2D o 3D puede usarse. Consulte figura 4 para una descripción detallada de los dos métodos de ensayo cuando todos seis SCCs. Figura 4 : Visualización de los procedimientos de prueba de vHIT. La izquierda ilustra el procedimiento de vHIT 3D con sistema de vHIT A. La derecha ilustra el procedimiento 2D vHIT modificado con sistema de vHIT B. La sección central ilustra la orientación de los canales semicirculares (SCCs) sometido a prueba. Las ilustraciones de la sección central son modificaciones de imágenes tomadas desde una aplicación de smartphone (véase Tabla de materiales) y se utilizan con el permiso del propietario del copyright. Para horizontal SCC de la prueba, el examinador puso sus manos sobre la mandíbula del paciente, entrega de impulsos de la cabeza a cada lado. Para la prueba vertical de la SCC, el examinador coloca su mano dominante (en este estudio, ambos examinadores eran diestros) en la parte superior de la cabeza y otra debajo de la barbilla. (a-c) Ilustraciones del funcionamiento de la vHIT 3D con sistema de vHIT A. En todas las configuraciones de tres, el paciente se enfrenta a la cámara y la cabeza se gira en la dirección de la SCCs ensayada. (un) derecho anterior izquierda posterior (RALP) SCC pruebas. (b) Horizontal SCC pruebas. (c) de izquierda anterior posterior correcto de la prueba de la SCC (LARP). (g – i) Posición de la cabeza; las flechas muestran la dirección en la que se gira la cabeza; el conjunto de SCCs probando está marcada con rojo. (d–f) Ilustraciones del funcionamiento de la 2D modifican vHIT vHIT sistema B. (d) SCC PRARA prueba con el tema dado vuelto de 45° a la izquierda y los impulsos se entregan girando la cabeza hacia adelante o hacia atrás. (e) Horizontal SCC pruebas. (f) LARP SCC pruebas con el tema vuelta 45 ° a la derecha y los impulsos se entregan girando la cabeza hacia adelante o hacia atrás. Girando la cabeza del paciente 45° antes de RALP y LARP pruebas, los ojos se alineen con el eje del SCCs vertical sometido a prueba; por lo tanto, sobre todo los movimientos de ojo verticales se producen al aplicar impulsos de cabeza. (h), (j) y (k) muestran las posiciones de salida de la cabeza; las flechas muestran la dirección en la que se gira la cabeza; el conjunto de SCCs probando está marcado con gris. LARP indica izquierda-derecha-anterior-posterior plano; PRARA indica plano de derecha-izquierda-anterior-posterior. Reproducción de esta figura ha sido concedido con permiso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Cada vez que se realiza la prueba de vHIT, todos los pasos individuales de la prueba son importantes, ya que pueden afectar o alterar los resultados de la prueba. Después de terminar cada prueba de vHIT, el examinador debe atravesar el informe minuciosamente para determinar si los resultados son válidos. Especial atención debe hacerse para asegurarse de que no hay ruido o artefactos están incluidos en el informe. Se han descrito ocho tipos diferentes de artefactos que pueden alterar los resultados (ver figura 5). A pesar de que el software que lo acompaña quita mucho ruido o artefactos del informe, puede ser necesario manual eliminación de ruido o artefactos como un paso adicional de la evaluación. Si la prueba se realizó correctamente y participante cooperado plenamente durante la prueba, una conclusión o una normal vestibular función o verdadera comprometida puede ser dibujado siguiente evaluación e interpretación del informe. Consulte la figura 6, figura 7y figura 8 para los informes de prueba después de los exámenes de los participantes con la función normal de la SCC. Requisitos previos para una prueba de vHIT completa normal incluyen valores de ganancia media dentro del rango normal así como la ausencia de movimientos sacádicos patológicas. Cuando ganancia media valores mienten dentro de las velocidades normales de gama, cabeza y ojos son casi similares, y las curvas correspondientes son casi idénticas en la vista de espejeada.  Cuando no saccades patológicas están presentes, la representación de las velocidades de cabeza y ojos se asemejen tanto durante como después de la aplicación de los impulsos de la cabeza. Figura 5 : Visualización de ocho artefactos diferentes. Cada tipo de artefacto se ilustra en un gráfico como acompañamiento imágenes que muestran la situación de prueba activar el artefacto individual (eje x: tiempo (segundos), eje: velocidad de la cabeza y ojos (° / s)). Líneas rojas y negras indican velocidades de ojo y cabeza velocidades, respectivamente. La imagen de la izquierda dentro de un panel muestra a un sujeto sometido a prueba con sistema de vHIT, mientras que la imagen de la derecha muestra a un sujeto sometido a prueba con el sistema de vHIT B. Appurtenant muestra huellas de movimientos de ojos y cabeza relacionados con el artefacto. (a) mal calibración (alta ganancia), (b) contacto con gafas (dos picos), (c) paciente falta de atención (seguimiento del ojo va dirección equivocada), (d) despedida (cabeza overshoot), (e) correa suelta (retardo de desfase), (f) pupila de seguimiento pérdida (oscilaciones del rastro), (g) mini-blink (pseudo-saccade), (h) blink (pseudo-saccade)17. Esta figura se ha modificado con permiso17. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 6 : Informe con resultados normales para lateral SCCs. Cabe señalar que coinciden con las curvas de velocidades de cabeza y ojos, todos los valores de ganancia media están dentro del rango normal (0.80-1.20), y no hay saccades patológicas presentes. (A) vHIT sistema B informe. Izquierda: ganancia los valores se representan como puntos individuales que representan pares coherente de velocidades cabeza de pico y obtener valores; rojo = derecha, azul = lado izquierdo. Significa el aumento de los valores también se muestran como un valor numérico (0.91 y 1).  Derecho: eje x = tiempo (en milisegundos), eje y = velocidades de cabeza y ojos. Velocidades de cabeza y ojos se muestran en la misma dirección (ver duplicada) para facilitar la interpretación. (B) informe de sistema de vHIT. Izquierda: eje x = tiempo (en milisegundos), eje y = velocidades de cabeza y ojos (° / s). Se muestran velocidades de cabeza y ojos en direcciones opuestas. Derecho: aumento de los valores se representan como una línea equipada mejor individuo puntos representando las igualdades coherente de velocidades cabeza de pico y peek ojo velocidades (primer eje), así como aumento de los valores (segundo eje); rojo = derecha, azul = lado izquierdo. Significa el aumento de los valores también se muestran como un valor numérico (1.07 y 1.07). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 7 : Informe con resultados normales para todos seis SCCs vHIT sistema una prueba. Cabe señalar que coinciden con las curvas de velocidades de cabeza y ojos, todos los valores de ganancia media están dentro del rango normal (0.80-1.20) o superior, y no hay saccades patológicas presentes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 8 : Informe con resultados normales para todos seis SCCs siguiendo vHIT pruebas del sistema B. Cabe señalar que coinciden con las curvas de velocidades de cabeza y ojos, todos los valores de ganancia media están dentro del rango normal (0.80-1.20), y no hay saccades patológicas presentes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Para concluir que la función vestibular es reducida un valor de ganancia media baja y movimientos sacádicos patológicas deben estar presentes. Cuando los valores de ganancia media baja están presentes, la amplitud de la velocidad del ojo es significativamente menor que la correspondiente amplitud de la velocidad de la cabeza. Movimientos sacádicos patológicas también deben estar presentes si el examen es realmente patológico. Estos movimientos sacádicos pueden ocurrir durante o después del movimiento de la cabeza. Para concluir si los movimientos sacádicos son realmente patológicos, el examinador debe evaluar los movimientos sacádicos en términos de frecuencia, latencia, dirección y amplitud. Consulte figura 9 y figura 10 ejemplos. Figura 9 : Resultados de las pruebas patológicas después de probar con el sistema de vHIT A . Movimientos sacádicos abiertas se ven después de movimiento de la cabeza ha detenido (A), movimientos sacádicos encubiertas se ven durante el movimiento de la cabeza (B), y a veces son una mezcla de ambos visto (C). Cabe señalar que los valores de ganancia media son por debajo del rango normal en el lado ipsolateral de las patológicas saccades. En (B) y (C), número 1 en rojo indica Movimientos sacádicos encubiertas, número 2 en color rojo indica Movimientos sacádicos abiertas y número 3 en rojo indican pequeños movimientos sacádicos correccionales que se clasifican como movimientos sacádicos no patológico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 10 : Resultados de las pruebas patológicas después de probar con el sistema de vHIT B. Movimientos sacádicos abiertas se ven después de movimiento de la cabeza ha detenido (A), movimientos sacádicos encubiertas se ven durante el movimiento de la cabeza (B), y a veces son una mezcla de ambos visto (C). Cabe señalar que los valores de ganancia media son por debajo del rango normal en el lado ipsolateral de las patológicas saccades. En la letraC, número 1 en azul indica saccades encubiertas y 2 en azul se indica Movimientos sacádicos abiertas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discussion

El diseño experimental que proporciona debe permitir examinadores terminar las pruebas de vHIT de seis SCCs todos de la mejor calidad posible. Hay varios pasos críticos dentro del protocolo que deben seguir meticulosamente con el fin de obtener resultados confiables. La evaluación de la prueba preliminar es importante porque varias condiciones/enfermedades pueden comprometer o alterar los resultados. Por ejemplo, parálisis del músculo del ojo, estrabismo y malformaciones pupilares pueden afectar seriamente los resultados incluso si la función vestibular es normal. Calibración de los equipos antes de cada prueba también es muy crítica, porque una calibración incorrecta o imprecisa puede influir grandemente en los resultados. También debe prestar especial atención cuando realice la prueba real. El participante debe ser cooperativo durante la prueba y cuando aplicar el principal impulso, especial énfasis debe dirigir el impulso hacia el plano correcto y deseado.

Ambos métodos descritos para la prueba de vHIT poseen fortalezas y debilidades. Especialmente al realizar pruebas de vHIT vertical, el examinador debe tener en cuenta las posiciones de la cabeza, ojos y objetivo visual. La posición de la cabeza durante la cabeza impulsos pueden ser con el paciente mirando hacia la pared o con la cabeza girada 45 º a cada lado. Profesionales o pueden girar la cabeza o todo cuerpo para obtener esta posición. También debe tenerse en cuenta que posiciones son óptimas para pacientes individuales, como cooperación durante la prueba es crucial.  Movimiento del ojo durante la prueba del SCCs vertical en el vHIT 3D es vertical y torsional. En el método de prueba 2D vHIT modificados, el componente torsional se elimina mediante la lateralización del globo ocular durante la prueba. El componente torsional puede añadir ruido a la prueba, y lateralización del globo ocular puede provocar artefactos especialmente de los párpados o las pestañas. El examinador también debe considerar el hecho de que numerosos impulsos cabeza aplicados en los planos verticales con lateralization continuo del ojo es fatigar al paciente. El objetivo visual también debe ajustarse al nivel de los ojos de cada paciente. Si este no es el caso, artefactos y el ruido pueden alterar la prueba, y puede ser difícil para el paciente mantener los ojos en el destino si el destino no esté óptimamente durante la prueba. Después de la terminación de la prueba, el examinador más concluir si los resultados son de calidad suficiente y, si es necesario, realizar todos los pasos de la prueba otra vez o no. Una evaluación final de la prueba es obligatoria y debe incluir la extracción manual de cualquier ruido o artefactos antes de una conclusión final dibujado15,16.

Es de suma importancia que el examinador es consciente de posibles factores desencadenantes del artefacto durante el procedimiento de prueba de todo vHIT. Hay muchos pasos diferentes durante la prueba que puede individualmente influir en prueba final resultados5,12,17,18,19. Es importante tener en cuenta que los dos parámetros importantes proporcionados por la prueba de vHIT, saccades significa obtener valores, puede no ser correcta debido a artefactos o ruido y no debido a un VOR comprometida función. No existe ningún método de cálculo de ganancia media estándar, y los fabricantes utilizan métodos de cálculo diferentes. El examinador debe así tenga cuidado al comparar los valores de la ganancia media obtenidos por métodos de cálculo de ganancia diferentes.

Un estudio en particular encontró significativa no significa obtener las diferencias de valor entre varios sistemas de vHIT, si el mismo aumento método de cálculo fue aplicada19. Sin embargo, otro estudio reciente encontró diferencias en valores promedio de ganancia dependiendo tanto del dispositivo y obtener el cálculo utiliza el método20. Obtener datos normativos para cada dispositivo individual vHIT por lo tanto es recomendable21,22,23,24. Otros factores pueden alterar los valores de ganancia media, entre estos están las gafas de deslizamiento (ya sea por una correa floja o examinador en tocando el googles), demasiado corto de la distancia a la pared y cualquier saccades encubiertas (en caso de que las AUC se utiliza el método de cálculo de ganancia)8 ,12,17,19,25. Además, no existe ninguna definición clara de los movimientos sacádicos patológicas. Por lo tanto, la interpretación de las gráficas de velocidad de cabeza y ojos tras el examen es necesario para determinar si existen movimientos sacádicos. Las conclusiones extraídas tras el análisis final sobre la terminación de la prueba están sujetos a variación inter-rater y requieren experiencia previa con las pruebas de vHIT. Se recomienda utilizar criterios precisos y uniformes definir Movimientos sacádicos patológicas. Hasta llega a un consenso sobre este tema, se recomienda la aplicación de los cuatro criterios estándar, definida en un reciente estudio14.

Durante la última década, prueba vestibular ha experimentado una revolución. Muchos ensayos clínicos de cabecera han sido reemplazados por el equipo que permite la prueba objetiva de todos cinco pares vestibulares final los órganos. vHIT es superior a la prueba de impulso principal cabecera subjetiva y ahora se ofrece en muchas clínicas y hospitales en todo el mundo como la prueba inicial de la función vestibular en pacientes vertiginosos. La prueba es rápida y puede realizarse con sólo leves molestias al participante. La prueba es susceptible a varias fuentes de error, que es más probables que ocurra si la prueba no se realiza siguiendo ciertos estándares predefinidos. Definición de habilidades clínicas, experiencia y requisitos y titulaciones específicas deban definirse claramente para fines de investigación y uso clínico antes de un uso óptimo de la prueba de vHIT es posible. Un estudio reciente indica que cierto nivel de experiencia anterior es beneficioso cuando se realiza la vHIT; por lo tanto, se recomienda que futuros examinadores se someten a entrenamiento sistemático antes de realizar vHIT en un ajuste clínico14. El vHIT no es sólo un examen de “plug and play”; sin embargo, si se realiza correctamente, ofrece excelente objetivo diagnóstico del funcionamiento del sistema vestibular. Esta prueba tiene un alto valor predictivo positivo y ofrece una especificidad muy cerca del cien por ciento14.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Los autores no tienen ninguna agradecimientos.

Materials

EyeSeeCam Interacoustics, Denmark Video Head Impulse Test Equipment
ICS Impulse Otometrics, Denmark Video Head Impulse Test Equipment
VHIT Ulmer Synapsys, France Video Head Impulse Test Equipment
OtoAccess Interacoustics, Denmark Software for Video Head Impulse Test
OTOsuite Otometrics, Denmark Software for Video Head Impulse Test
aVOR App Iphone App Mid section images in figure 4 have been modified from this app
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Hougaard, D. D., Abrahamsen, E. R. Testing of all Six Semicircular Canals with Video Head Impulse Test Systems. J. Vis. Exp. (146), e59012, doi:10.3791/59012 (2019).
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