Ablation de la tachycardie ventriculaire ischémique en utilisant un cathéter multipolaire et le système de cartographie 3D pour la Reconstruction de Electro-anatomique haute densitée

Le protocole suivant est conforme aux lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine du département de médecine interne/cardiologie de l’hôpital de Hietzing, à Vienne. 1. préliminaires Administrer le patient pour qui l’ablation VT est prévue à la salle d’hôpital au moins 2 jours avant l’intervention. Acquérir le prélèvement, radiographie du thorax et transthoracique echo-cardiographie de sang. En cas de fibrillation auriculaire connue (permanente ou paroxystique), effectuer une échocardiographie Transoesophagienne un jour avant l’intervention. Le jour de l’ablation de la VT, interrompre les anticoagulants oraux (dans le cas où le patient prend un peu pour la fibrillation auriculaire ou autres comorbidités nécessitant l’utilisation d’anticoagulants oraux) et administrer des antibiotiques i.v. 2. patiente préparation au cours de la procédure Appliquer les électrodes ECG autocollantes pour ECG 12 dérivations (sur la poitrine – voir figure1 supplémentaire – et extrémités dans une position standard) ainsi que les taches de surface, électrode neutre et une électrode de référence de système compatible avec la 3D désigné système de cartographie (voir Table des matières) et une électrode neutre pour le cathéter d’ablation dans une position standard à la peau de patient´s (voir aussi complémentaire Figure 2). Appliquer des rustines auto-adhésives défibrillateur sur la peau de patient´s dans la position conseillée (en dessous de la clavicule droite et à l’apex ventriculaire gauche) et allumer le défibrillateur. Désactiver les thérapies de tachycardie de l’ICD avec le programmateur approprié, éventuellement désactiver toutes les fonctions de l’appareil qui pourraient interférer avec l’ablation actuelle.Remarque : Thérapies de tachycardie de l’ICD restera hors fonction pendant toute la procédure. Garantie ferme volonté suivie et cohérente du défibrillateur externe. Un oxymètre de pouls permet de contrôler la saturation en oxygène. Introduire une gaine via l’artère radiale gauche pour la surveillance de la pression sanguine, par la technique de Seldinger6 ou avec une artère perforer le système avec une canule intégrée (voir Table des matières). Désinfecter la peau patient´s dans les deux aines avec 75 % propanol (voir Table des matières) et couvrir le corps de patient´s avec un chiffon stérile, épargnant les épis.Remarque : À ce stade, toutes les personnes entrant dans le laboratoire de cathéter et travaillant à proximité du patient doivent porter des cagoules et masques. 3. aine ponction et positionnement du cathéter Appliquer une anesthésie locale (Xylocaïne) dans les deux épis par voie sous-cutanée et introduire un cathéter veineux central via la veine fémorale gauche et 3 gaines (5, 6 et 12 Fr) via la veine fémorale droite avec la technique de Seldinger6. Placer un cathéter quadripolaire dans l’apex ventriculaire droite et un cathéter orientable 8-polaire dans le sinus coronaire par fluoroscopie (postes de faisceau : AP, RAO LAO 60 ° et 30 °).Remarque : Dès que l’appareil est activé, toutes les personnes entrant dans le laboratoire de cathéter doivent porter protection de plomb. Connecter les cathéters diagnostiques au système de l’électrophysiologie et stimulateur (voir table des matières). Vérifier que le cathéter quadripolaire dans le ventricule droit a capture suffisante en stimulant d’une longueur de cycle de 600 ms (ou moins si le patient est tachycardique) et cherchez la réponse adéquate. Administrer l’héparine 5000 UI via une gaine veineuse dans l’aine. Effectuer des mesures de temps (ACT) coagulation activé toutes les demi-heures avec un dispositif approprié (voir Table des matières, objectif de la loi : au-dessus de 300 s). Introduire une gaine longue orientable (voir Table des matières) via le droit fémoral de la veine dans l’oreillette droite du cœur et effectuer la ponction trans-septale à l’aide d’une aiguille appropriée connectée à une ligne de capteur de pression (faisceau postes AP et LAO 90 ° ou 20 Roland ° et LAO 50 ° en fonction de l’enquêteur). Après perforation du septum inter auriculaire du cœur, débrancher la conduite de capteur de pression et appliquer l’agent de contraste par l’intermédiaire de l’aiguille pour vérifier la bonne position à l’intérieur de l’oreillette gauche. Puis avancez la gaine sur le dilatateur sous contrôle de la fluoroscopie et placer l’extrémité distale de la gaine longue orientable dans l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. Initier l’anesthésie générale par l’administration de propofol et le rémifentanil. 4. Electro-anatomiques Reconstruction du ventricule gauche Introduire un cathéter de cartographie multipolaire (cathéter de 16 pôles orientable, électrode espacement 3-3-3, longueur de l’électrode 1 mm, voir Table des matières) dans le ventricule gauche via la gaine orientable et recueillir des données anatomiques et électriques de l’endocardique ventricule gauche en utilisant le système de cartographie en 3D (voir la Table des matières) et le cathéter multipolaire. Définir la tension des signaux ventriculaires comme suit : scar zone sous 0,5 mV, basse tension entre 0,5 et 1,5 mV et zone de tension normale au-dessus de 1,5 mV. Veillez à tenir les battements ventriculaires seulement compte du même type : soit activation ventriculaire intrinsèque en rythme sinusal ou stimulation ventriculaire bat si le patient dépend du stimulateur cardiaque. N’utilisez pas des complexes ventriculaires prématurés. La morphologie caractéristique de correspondance permet de démêler les complexes ventriculaires non désirées (voir Figure 1). Baissez éventuellement la limite de tension inférieure à 0,2 mV pour identifier le tissu conducteur viable à l’intérieur de la cicatrice (voir Figure 2 et 3). Très attentifs aux fractionnés (activation ventriculaire avec plusieurs composants) et fin (activation ventriculaire deuxième clairement séparée de la première activation ventriculaire sur une électrode donnée) potentiels et annoter les séparément (par exemple,. avec des balises spéciales, voir Figure 4 a). Éventuellement, le rythme du ventricule droit pour séparer clairement le potentiel de la fin de la première activation ventriculaire (voir Figure 4 b). Retirer le cathéter de cartographie multipolaire et introduire un cathéter d’ablation de pointe irriguées avec capteur (écartement de l’électrode 2-2-2, voir la Table des matières) reliée à une pompe de refroidissement dans le ventricule gauche. Remplir la carte d’electroanatomical avec le cathéter d’ablation en ajoutant anatomie manquant (frais virés electroanatomical points aux endroits où le cathéter multipoloar n’a pas été effectué) et de vérifier les zones de grand intérêt (c’est-à-dire des zones très fractionnée et fin potentiels — tag ces zones séparément, voir Figures 1-2). 5. programmer une Stimulation ventriculaire (PVS) Effectuer des PVS7 via le cathéter dans l’apex ventriculaire droite et le stimulateur EP (voir Table des matières) selon un protocole prédéfini de jusqu’à 9 étapes ou jusqu’à ce qu’un VT soutenue est induit : Commencer avec un battement 6 groupe motopropulseur (10 V plus de 2 ms) avec une longueur de cycle de 500 ms et ajouter une relance supplémentaire de 350 ms intervalle de couplage après le dernier stimulus de la transmission. Puis, après une pause d’au moins 5 s, répéter cette manœuvre en décrémentant l’intervalle de couplage du extra-stimulus chaque cycle de 10 ms jusqu’à ce que le temps réfractaire du ventricule droit est atteint. Puis, ajouter un deuxième extra-stimulus (commençant par 350 ms intervalle de couplage) et le protocole susmentionné, répéter jusqu’à temps réfractaire ventriculaire. Le premier extra-stimulus en couple avec l’intervalle suivant : heure réfractaire plus 20-30 ms, le cas échéant (Assurez-vous que le stimulus-extra première capture le ventricule droit). Réduire le train de roulement à 430 ms, puis 370 ms et au derniers ms 330 et répétez les étapes ci-dessus. Enfin, ajouter un extra de 3rd -stimulant pour le système de traction de 500 ms et répéter le protocole susmentionné. Répétez le protocole dans le tact du ventricule droit de sortie (RVOT) si aucun VT soutenue ne peut être induite. Assurez-vous que le défibrillateur externe est prêt à livrer un choc à tout moment pendant toute la procédure et re-vérifier avant PVS. Dans le cas où un VT monomorphe soutenue peut être induit (ce qui suit s’applique également si VT se produit pendant le mappage ou ablation) : Créer une carte d’activation du ventricule gauche en utilisant le système de cartographie 3 D (LAT-carte : temps d’activation locale) si le VT est hémodynamiquement stable. Éventuellement, exécuter la cartographie de l’entraînement. Arrêter le VT par stimulation overdrive via le cathéter dans l’apex ventriculaire droite ou, en cas d’échec, de cardioversion/défibrillation externe, si le VT est hémodynamiquement instable. Marquer et annoter chaque VT qui peut être induite et comparez-les à spontanément VTs en cours, ou utilisez-le pour l’APCE cartographie. Si aucun VT soutenue ne peut être induite, continuer avec modification de substrat (point 6) dans le cas d’une cicatrice bien définie dans la cardiomyopathie ischémique. Toutefois, sans VT inductible au début de la procédure, il n’y a aucun clair de point de terminaison et le contrôle du succès de la thérapie de l’ablation. 6. l’ablation par cathéter Commencer l’ablation radiofréquence irriguée par 35 à 45 W avec le cathéter d’ablation. Éventuellement, utiliser un cathéter de force de contact qui fournit des informations sur le contact du tissu. Applique d’énergie par lésion jusqu’à une force-temps intégrale de gs 450. Encercler cicatrice zones par des lésions de l’ablation. Ensuite, l’ablation de tous les potentiels anormales déjà cartographiés (modification du substrat). Match de rythme mappage dans électriquement intéressant les régions précédemment marqués STM. Faites attention à l’impédance de cathéter d’ablation (habituellement entre 90 et 150 ohms), sonde température (max. 43 ° C) et patient´s la tension artérielle (par rapport à la valeur initiale). Arrêter immédiatement l’ablation si impédance diminue ou augmente sensiblement par rapport à sa valeur initiale. 7. après Ablation Après ablation, répétez les PVS. Si l’arythmie ventriculaire peut être induite, réévaluer le substrat et continuer l’ablation (voir points 5 et 6). Si aucune arythmie ne peut être induite, arrêter la procédure. Arrêter l’anesthésie générale (éventuellement un anesthésiste prend soin de l’anesthésie générale et que cesse progressivement tous les agents sédatifs à la fin de la procédure). Supprimer tous les cathéters et les gaines du cœur. Réactiver les thérapies de tachycardie de l’ICD et restaurer toutes les fonctions précédemment désactivées. Réaliser une échocardiographie transthoracique pour exclure un épanchement péricardique. Prendre une mesure finale de la loi et administrer la protamine, le cas échéant. Enlever les gaines de l’aine droite et appliquer un bandage de compression. Le cathéter veineux central dans l’aine gauche demeure. Dès que le patient est éveillé et extubé, ramener à l’unité de soins intensifs pour plus de surveillance.