Aplicación de un Monitor de EEG de amplitud integrada (Monitor de función Cerebral) a los recién nacidos
Summary
Aquí, mostramos cómo aplicar electroencefalografía integrada por amplitud para vigilar la función cerebral en recién nacidos.
Abstract
EEG de amplitud integrada (aEEG) es una técnica accesible para supervisar la actividad electrocortical en recién nacidos prematuros y de término en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Este método fue utilizado primero para seguimiento de recién nacidos después de la asfixia, proporcionando información sobre los resultados neurológicos futuros. La aEEG también es útil para seleccionar a los recién nacidos que se benefician de la refrigeración. La aEEG seguimiento de prematuros es cada vez más generalizado, como diversos estudios han demostrado que ese resultado del neurodesarrollo se relaciona con trazos de aEEG temprano. Aquí, demostramos la aplicación de la aEEG monitoreo de sistema y presente patrones típicos que dependen de la edad gestacional y condiciones patofisiológicas. Además, podemos mencionar dificultades en la interpretación de la aEEG, como este método requiere fijación exacta y la localización de los electrodos. Además, el EEG sin procesar puede utilizarse para detectar las convulsiones neonatales o identificar problemas de aplicación de la aEEG. En conclusión, aEEG es un método seguro y generalmente bien tolerado para el monitoreo de cabecera de la función cerebral neonatal; incluso puede proporcionar información sobre resultados a largo plazo.
Introduction
aEEG fue desarrollado originalmente como un monitor de la cabecera para cuidados intensivos adultos1. Las primeras publicaciones que detallan su uso en recién nacidos remontan a finales del decenio de 19802,de3. En los primeros años, su uso clínico fue principalmente para la detección de actividad cerebral convulsiva, vigilancia de fármaco antiepiléptico tratamiento4y la predicción de resultado cerebral después del nacimiento asfixia5,6,7 ,8,9. Recién nacidos con asfixia de nacimiento que presentaron no supresión severa de la actividad de fondo y la actividad de asimiento tuvieron un resultado más favorable si eran refrigerado por8, pero la investigación sobre este tema es todavía10,11, 12. En los últimos 30 años, función cerebral en los recién nacidos se ha convertido en más generalizada en la UCIN13. En la actualidad, cada vez más se está utilizando en la población de bebés prematura. aEEG ha demostrado para ser un método seguro para la función cerebral de control, incluso en neonatos muy prematuros y es generalmente bien aceptado por el personal de UCIN14. Varios estudios demostraron una correlación entre la primeras grabaciones de aEEG y resultados del desarrollo neurológico en neonatos prematuros15,16,17,18,19, 20.
aEEG está basado en la electroencefalografía convencional que se graba con dos o cuatro electrodos, que representa la amplitud del EEG sin procesar en una escala semi-logarítmica tiempo comprimido1. La señal de dos o cuatro electrodos colocados en el C3, P3, C4, y se atenúan P4 posiciones del 10-20 internacional sistema se pasa a través de un filtro paso de banda, que realza las frecuencias entre 2 y 15 Hz. frecuencias menores de 2 Hz y por encima de 15 Hz a fin de eliminar artefactos, como sudoración, movimiento, actividad muscular, interferencias eléctricas, tanto como sea posible1,4. Transformación incluye filtrado, rectificación, alisar, amplitud Semi-logarítmica compresión y compresión de tiempo. Las amplitudes < 10 μV se muestran en una escala lineal y amplitudes > 10 μV en una escala logarítmica21. La amplitud más baja detectada se muestra como la frontera más baja y la amplitud máxima se muestra como la frontera superior21. Por este medio, incluso pequeños cambios en la amplitud inferior permanecen visibles, mientras que una sobrecarga de la pantalla en amplitudes altas es evitada21 (figura 1). Debido a la compresión de tiempo, 5-6 cm en la escala de tiempo representa 1 h, por lo que la revisión de la actividad cerebral durante horas y días posibles1,4,13.
La información visible en el trazo de la aEEG está limitada a los cambios de la amplitud. Los dispositivos modernos ofrecen la posibilidad de visualizar el EEG sin procesar, por lo que también se pueden considerar la frecuencia y la morfología de la curva de EEG sin procesar para la interpretación. Esto ayuda a distinguir entre objetos y actividad de asimiento real durante secciones sospechosas de la aEEG banda4. Algunos dispositivos de aEEG pueden grabar un video simultáneo del paciente para mejor identificación de asimientos y de artefactos. Impedancia de electrodo se controla durante la grabación de todo21. En dos canales aEEG dispositivos que utilizan cuatro electrodos, el investigador puede cambiar entre dos curvas intraparietal o transcerebral una curva (figura 2). Según el fabricante, el software ofrece funciones adicionales, como la detección de crisis, análisis de la velocidad de ráfaga, electromiografía, etcetera. También es posible derivar un aEEG un dispositivo EEG de canales completo que ofrece grabación de vídeo, electromiografía, Electrocardiografía, electrooculografía, etcetera.
La reducción de la información electrofisiológica y compresión de tiempo permite monitoreo continuo e interpretación cabecera sin necesidad de conocimientos específicos sobre el EEG. Debido a la grabación de larga duración, puede detectarse actividad de asimiento incluso subclínica, que de lo contrario permanecerían desapercibidos4,22 porque convencional EEG monitoreo durante muy largos períodos de tiempo no está disponible hasta la fecha en UCIN. Sin embargo, debe considerarse que no todas las alteraciones patológicas, como convulsiones, se encuentran debido a la pequeña área de superficie del cerebro cubierto por la grabación de13. Por lo tanto, aEEG no es sustituir el EEG convencional, sino complementarlo13.
Actividad electrocortical, tal y como refleja el patrón de fondo de aEEG cambia según edad gestacional4,23,24,25 del niño. En recién nacidos a término y prematuros finales, el patrón de fondo es principalmente continuo con una amplitud más baja por encima de 5 μV4. Durante el sueño tranquilo, el patrón de fondo se convierte en más discontinua26. En niños muy prematuros, el patrón dominante de fondo es discontinuo: episodios de alta actividad (es decir, ráfagas de alta amplitud) se alternan con episodios de actividad de baja amplitud27. Este patrón fisiológico debe ser distinguido de un patrón de supresión de explosión, que es patológica27. Con el aumento de la edad gestacional, patrones de aEEG y fondo se convierten en más continuos, y la duración de la actividad continua aumenta27,28,29. Desarrollo y existen condiciones patológicas también se pueden visualizar por el trazo de la aEEG (por ejemplo, el desarrollo de una leucomalacia intraventricular de la hemorragia y periventricular se asocia con alteraciones agudas en la actividad de fondo) 30 , 31. meningitis severa puede causar una huella plana.
La interpretación cualitativa de la aEEG generalmente incluye tres categorías: clasificación del patrón de fondo, ciclo sueño-vigilia y la presencia de convulsiones. Varios autores han hecho propuestas para las clasificaciones y las puntuaciones que describen cerebro maduración16,21por >,24,25. El análisis cuantitativo de aEEG es menos común, aunque es posible en dispositivos modernos, y pocos de investigación grupos hicieron uso de este enfoque32,33,34. Nos gustaría presentarles brevemente 3 diferentes enfoques de la evaluación cualitativa y semicuantitativa de aEEG trazados:
Hellström-Westas:21
La evaluación de la localización es únicamente cualitativa, y los resultados no se transforman en un puntaje. La clasificación permite la descripción de las condiciones patológicas. Valores normativos para la edad gestacional han sido publicados para ayudar a interpretar si un patrón es adecuado para la edad21: patrones de fondo (1): continua tensión normal (fisiológico), discontinua voltaje normal (fisiológico en recién nacidos prematuros en los bebés), patrón de supresión de explosión (patológico), voltaje bajo continuo (patológico) y traza plana (patológico); (2) dormir-despierte el ciclo: ninguno, inminente, maduro (fisiológica/patológica, dependiendo de la edad del niño); y actividad convulsiva (3): ninguno, solo convulsiones repetitivas convulsiones y estado epiléptico.
Burdjalov:25
El enfoque de esta clasificación es la evaluación cualitativa de la localización y su transformación en una puntuación. La puntuación aumenta con la edad gestacional y la puntuación normativa valores para cada edad gestacional correspondiente han sido publicados: (1) 0 – 2 puntos de continuidad, (2) 0 – 5 puntos para dormir-despierta ciclismo, (3) 0 – 2 puntos por la amplitud de la frontera inferior, (4) 0 – 4 puntos para el ancho de banda y (5) 0 – 13 puntos para la puntuación total.
Olischar/Klebermass:16,24
Porcentajes con respecto a la duración por ciento de patrones de fondo (voltaje normales decir, discontinuo, discontinua bajo voltaje y voltaje continuo normal) y de velocidad instantánea fueron desarrollados para la edad gestacional. Los trazos son evaluados para un patrón de fondo adecuado a la edad, la presencia del ciclo sueño-vigilia y la presencia de actividad convulsiva (es decir, repetitivas convulsiones o estado epiléptico). Entonces, los trazados se clasifican en un puntaje calificado como sigue: aEEG (1) normal (normales todas las categorías), (2) moderadamente anormal (1 de 3 categorías clasificadas como anormales) y (3) severamente anormales (2 o 3 de 3 categorías clasificadas como anormales). Esta partitura ha demostrado tener un valor predictivo de resultado del desarrollo neurológico a los 3 años de edad corregida.
Cambios en el trazo de la aEEG son causados por numerosos factores extracortical, como cambios en el flujo de sangre cerebral, medicamentos (p. ej., opiáceos, sedantes y cafeína), acidosis, cambios en la tensión de dióxido de carbono, condiciones clínicas (por ejemplo, hypogylcemia, sepsis, meningitis y ductus arterioso permeable), etc.21,32,35,36,37,38. La banda de aEEG sí mismo es bastante insensible a los cambios de impedancia, pero se observaron cambios significativos en términos de distancia y localización de electrodos39. Artefactos pueden plantear un problema de interpretación: los valores absolutos de la amplitud del cambio como consecuencia de la cuero cabelludo edema o interelectrode distancia39,40. Interferencias causadas por ECG, ventilación de oscilación de alta frecuencia, actividad muscular, movimiento infantil o manejo pueden resultar en una frontera inferior incremento de40. En dispositivos modernos, esto puede parcialmente evitarse por la grabación simultánea de EEG y aEEG y marcando el inicio y final de manejo. Líquidos (por ejemplo, sudor o gel de ultrasonido) pueden conducir a conexiones entre los electrodos, fingiendo un patrón plano del rastro. Aproximadamente el 12% del tiempo de grabación en aEEGs a largo plazo se alteran debido a artefactos, 55% causados por interferencias eléctricas y artefactos de movimiento4145%.
Protocol
Representative Results
Discussion
El monitor de función cerebral es un dispositivo accesible y cada vez más común utilizado para registrar el EEG de amplitud integrada en UCIN13. En rutina, la aplicación de un aEEG tarda 3-5 minutos.
Pasos críticos en este protocolo son la correcta colocación de los electrodos en la cabeza y la conexión de los cables a la clavija correspondiente de la caja del módulo. Colocación del electrodo debe ir precedida de la desinfección cuidadosa de la piel y la preparación, especialmente para el electrodo de referencia. En nuestra experiencia, las grabaciones de mejor calidad se logran cuando el electrodo de referencia se coloca en la parte posterior del bebé. Para la solución de problemas, electrodos deben comprobarse para la dislocación en caso de alta impedancia. Si dislocación de electrodo ha sido revelada y no repetición de la preparación de la piel, el electrodo puede necesitar ser substituido. En el caso de un desplazamiento de la frontera superior, el electrodo de referencia debe ser optimizado. Una alta frecuencia y alta amplitud de la materia prima EEG y EEG de amplitud integrada son causados por la actividad muscular o interferencias (p. ej., ventilación de oscilación de alta frecuencia). Esta parte del trazado no puede utilizarse para la interpretación. Si una huella plana se produce en un niño sano cerebrally, debe verse el trazo de la Cruz-cerebral. Si esto es normal, es probable que los líquidos como el sudor o ultrasonido gel han causado puente entre dos electrodos. En caso de problemas persistentes, los fabricantes tienen contacto las personas que ayudarán a determinar una solución y llegarán incluso a la UCIN para buscar causas subyacentes. En nuestra experiencia, electrodos de aguja son el tipo recomendado de electrodos en bebés muy prematuros. Después de cuidadosa desinfección y preparación de la piel suave del electrodo de referencia, no observamos un número importante de infecciones, las lesiones graves en la piel o sangrados eventos desde el comienzo de la utilización a gran escala de esta técnica en nuestro centro en 2008 (un promedio de 60-80 muy bajo peso al nacer por año, 1-5 registros por niño). Desde 2014, sólo utilizamos electrodos de aguja en todos los recién nacidos, como logramos los mejores resultados con este tipo de electrodo.
Modificaciones de la aEEG no se realizan comúnmente, pero electrodos podrían ser colocados en cualquier posición en la cabeza para adquirir un trazo deseado (desde el sistema internacional 10-20). En algunos casos, la colocación de los electrodos puede ser necesario ajustar (por ejemplo, debido a laceraciones de la piel después de la extracción del vacío o éste cefalohematoma)45. Para la clasificación según las amplitudes, es importante mantener una distancia del interelectrodo estándar, como una reducción en los resultados de distancia del interelectrodo en una reducción de amplitud39,45. En caso de tamaños extremos de la cabeza, estos recién nacidos extremadamente prematuros (es decir, 23-24 semanas de gestación) o recién nacidos a término con circunferencia cefálica aumentada debido a la hidrocefalia, la importancia de la distancia del interelectrodo de interpretación debe mantenerse mente. Otra modificación de la aEEG tradicional es la limitada-canal continuamente monitoreada EEG18,46,47. La curva de EEG cruda derivada del monitor de función cerebral puede ser evaluada como una curva de EEG convencional. En nuestro centro, utilizamos este enfoque para responder a problemas especiales con respecto a pacientes recién nacidos de la Neuropediatría, en estrecha colaboración con nuestros neurólogos pediátricos.
La principal limitación de la aEEG es el hecho de que sólo una pequeña área de la superficie del cerebro está cubierta por el trazo. Por lo tanto, alteraciones de la actividad electrocortical en diferentes áreas de la superficie del cerebro pueden permanecer inadvertido13. Debido a la compresión de tiempo, cambios de corta duración de la actividad cerebral son difíciles de detectar sin usar la curva de EEG sin procesar. Otra interpretación de la curva de EEG sin procesar requiere conocimientos sobre el EEG convencional o una estrecha cooperación con neurofisiólogos o neurólogos pediátricos. Por último, pero no menos importante, hay varios factores externos e internos que provocan alteraciones en la banda de aEEG que debe tenerse en cuenta al interpretar el trazo.
Sin embargo, la aEEG ofrece la posibilidad de función cerebral continua monitorización en recién nacidos. Es fácilmente accesible, y la interpretación no es difícil. Ya que contiene menos información que un EEG convencional, no puede reemplazar esta técnica. Por el contrario, complementa los medios existentes para el diagnóstico cerebral, tales como EEG, ultrasonido y resonancia magnética. Existe buena evidencia para la predicción de resultado después de asfixia del nacimiento en recién nacidos a término y la aEEG se ha establecido como una herramienta para identificar a niños que se beneficiarán de refrigeración8. En niños prematuros, también hay buena evidencia de que a largo plazo resultados neurológicos pueden predecirse por temprano aEEG grabaciones15,16,17,18,19 ,20. Sin embargo, hasta la fecha, este conocimiento no lleva a consecuencias para la toma de decisión clínica en esta población de niños. Para el futuro, es probable que el monitoreo de la función cerebral se convertirá en una herramienta estándar en la UCIN, así como en centros de secundarios y unidades de cuidados intensivos pediátricas.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Queremos agradecer a nuestras enfermeras por su apoyo y contribución a la elaboración del video.
Materials
| disposable subdermal needle electrodes | Technomed | TE/S43-438 | |
| Genuine Grass Gold Disk Electrodes | Natus | FE5GH-03 | |
| neonatal hydrogel sensors | Natus | CZA00037 | |
| positioning strips | Natus | OBM00047 | |
| skin markers | Natus | CZN00011 | |
| Nu Prep skin prepping gel | Weaver and Company | 10-30 | |
| contact gel Ten 20 | Weaver and Company | 10-20-4T | |
| BrainZ BRM3 Monitor | Natus | no longer available. New Monitor: CFM Olympic BrainZ Monitor | |
| sensor adapter set | Natus | CZA00012 | |
| skin disinfectant | |||
| swab | |||
| tape | |||
| cotton swab |
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