Aplicação de um Monitor de EEG Amplitude-integrado (Monitor de função Cerebral) para recém-nascidos
Summary
Aqui, nós mostramos como aplicar Eletroencefalografia amplitude integrado para monitorar a função cerebral em neonatos.
Abstract
Integrada à amplitude do EEG (aEEG) é uma técnica facilmente acessível para monitorar a atividade de electrocortical em bebês prematuros e de termo, em unidades de cuidados intensivos neonatais (NICUs). Esse método foi primeiramente usado para monitorar recém-nascidos depois asfixia, fornecendo informações sobre resultados neurológicos futuros. O aEEG também é útil para selecionar os recém-nascidos que se beneficiam de refrigeração. AEEG acompanhamento de prematuros é cada vez mais generalizado, como diversos estudos têm mostrado que esse resultado neurológico está relacionado ao início aEEG traçados. Aqui, podemos demonstrar a aplicação de monitoramento de sistema e padrões típicos presentes que dependem da idade gestacional e condições fisiopatológicas do aEEG. Além disso, podemos citar armadilhas na interpretação da aEEG, como este método requer a fixação exata e localização dos eletrodos. Além disso, o EEG cru pode ser usado para detectar as convulsões neonatais ou identificar problemas de aplicativo aEEG. Em conclusão, aEEG é um método seguro e geralmente bem tolerado para a cabeceira de monitorização da função cerebral neonatal; Nem pode fornecer informações sobre o resultado a longo prazo.
Introduction
aEEG foi originalmente desenvolvido como um monitor de cabeceira para UTI adulto1. As primeiras publicações detalhando seu uso em neonatos datam do final da década de 19802,3. Nos primeiros anos, seu uso clínico foi principalmente para a detecção de atividade cerebral de apreensão, vigilância de droga antiepiléptica tratamento4e previsão do resultado cerebral após nascimento asfixia5,6,7 ,8,9. Infantes com asfixia de nascimento que não mostrou severa supressão da atividade de fundo e apreensão tinham um resultado mais favorável se fossem refrigerado8, mas a pesquisa sobre este tema está ainda em curso10,11, 12. Nos últimos 30 anos, função cerebral, monitoramento em neonatos tornou-se mais difundida em NICUs13. Hoje em dia, é cada vez mais sendo usado na população infantil prematura. aEEG tem sido provado para ser um método seguro para a função cerebral, monitoramento, mesmo em infantes extremamente prematuros e é geralmente bem aceite por NICU pessoal14. Vários estudos mostraram uma correlação entre as primeiras gravações de aEEG e resultados de desenvolvimento neurológico em infantes prematuros15,16,17,18,19, 20.
aEEG baseia-se em cima de eletroencefalografia convencional que é gravada com duas ou quatro eletrodos no couro cabeludo, representando a amplitude do EEG cru em um tempo-comprimido semilogarítmico escala1. O sinal de dois ou quatro eletrodos colocados no C3, C4, P3 e P4 posições do internacional 10-20 sistema é passado através de um filtro passa-banda, que aprimora as frequências entre 2 e 15 Hz. frequências abaixo dos 2 Hz e acima de 15 Hz são atenuadas a fim de Elimine artefatos, tais como sudorese, movimento, atividade muscular e interferência elétrica, tanto quanto possível,1,4. Processamento adicional inclui filtragem, retificação, suavização, amplitude semilogarítmico compressão e compactação de tempo. Amplitudes < 10 µV são exibidos em uma escala linear e amplitudes > µV 10 em uma escala logarítmica21. A amplitude menor detectado é mostrada como a borda inferior, e a maior amplitude é mostrada como a borda superior21. Por este meio, mesmo as pequenas alterações na amplitude inferior permanecem visíveis, enquanto uma sobrecarga do visor em amplitudes altas é evitada21 (Figura 1). Devido à compressão do tempo, na escala de tempo de 5-6cm representa 1 h, tornando assim a revisão da atividade cerebral durante horas e até dias possíveis1,4,13.
A informação visível o rastreamento aEEG é limitada às alterações da amplitude. Dispositivos modernos oferecem a possibilidade de visualizar o EEG cru, então a frequência e a morfologia da curva EEG cru também podem ser considerados para interpretação. Isto ajuda a distinguir entre artefatos e atividade real apreensão durante seções desconfiadas da banda aEEG4. Alguns dispositivos aEEG podem gravar um vídeo simultâneo do paciente para melhor identificação das apreensões e artefatos. Impedância do eléctrodo é monitorada durante a gravação inteira21. Em dois canais aEEG dispositivos que usam quatro eléctrodos, o investigador pode alternar entre duas curvas intraparietal ou uma curva transcerebral (Figura 2). Dependendo do fabricante, o software oferece recursos adicionais, como deteção de apreensão, análise de taxa de burst, eletromiografia, etc. Também é possível derivar uma aEEG de um dispositivo de EEG cheio-canal que oferece gravação de vídeo, eletromiografia, eletrooculografia, eletrocardiograma, etc.
A redução da informação eletrofisiológica e compressão de tempo possibilita monitoramento contínuo e cabeceira interpretação sem a necessidade de conhecimento específico sobre o EEG. Por causa do tempo de gravação longo, atividade de apreensão mesmo subclínica pode ser detectada, que caso contrário permaneceria despercebido4,22 porque convencional EEG acompanhamento por períodos de tempo muito longo não está disponível até à data em NICUs. Deve-se considerar, porém, que nem todas as alterações patológicas, como convulsões, encontram-se devido à pequena área de superfície do cérebro coberto pela gravação13. Portanto, aEEG não é para substituir o EEG convencional, mas para complementá-lo13.
Atividade de Electrocortical, como refletido pelo padrão de fundo aEEG, muda de acordo com a idade gestacional4,23,24,de25 do bebê. Em recém-nascidos de termo e prematuros atrasados, o padrão de fundo é principalmente contínuo com uma amplitude baixa acima de 5 mV4. Durante o sono calmo, o padrão de fundo torna-se mais descontínuo26. Em infantes muito prematuros, o padrão de fundo dominante é descontínuo: episódios de alta atividade (ou seja, picos de alta amplitude) alternam-se com episódios de baixa amplitude atividade27. Este padrão fisiológico deve ser distinguida por um padrão de supressão de explosão, que é patológico,27. Com o aumento da idade gestacional, aEEG e fundo padrões se tornam mais contínuos e a duração da atividade contínua aumenta de28,de27,29. Desenvolvendo e existentes condições patológicas também podem ser exibidas, o rastreamento aEEG (por exemplo, o desenvolvimento de um intraventricular hemorragia e leucomalácia periventricular está associado a distúrbios agudos da atividade de fundo) 30 , 31. meningite grave pode causar um rastreamento plano.
A interpretação qualitativa de aEEG geralmente inclui três categorias: classificação do padrão de fundo, ciclismo de sono-vigília e a presença de convulsões. Vários autores fizeram sugestões para classificações e contagens que descrevem o cérebro maturação16,21se >,24,25. Análise quantitativa de aEEG é menos comum, mesmo que é possível em dispositivos modernos, e alguns grupos fizeram uso desta abordagem32,33,34de investigação. Gostaríamos de apresentar brevemente 3 diferentes abordagens para a avaliação qualitativa e semi-quantitativa de aEEG traçados:
Hellström-Westas:21
A avaliação do que o rastreamento é exclusivamente qualitativa, e os resultados não são transformados em uma pontuação. A classificação permite a descrição de condições patológicas. Valores normativos para a idade gestacional foram publicados para ajudar a interpretar se um padrão é adequado para a idade21: padrões (1) plano de fundo: contínua tensão normal (fisiológica), descontínuo tensão normal (fisiológico em prematuros bebés), padrão de supressão de explosão (patológica), contínuo de baixa tensão (patológica) e rastreamento plano (patológico); (2) sono ciclismo: nenhum, iminente, maduro (fisiológica/patológica, dependendo da idade da criança); e atividade de apreensão (3): nenhum, único estado de mal epiléptico, convulsões repetitivas e convulsões.
Burdjalov:25
A abordagem desta classificação é a avaliação qualitativa do rastreamento e sua transformação em uma pontuação. A pontuação aumenta com a idade gestacional e escore normativo valores para cada idade gestacional correspondente foram publicados: (1) 0 – 2 pontos para a continuidade, (2) 0 – 5 pontos para sono ciclismo, (3) 0 – 2 pontos para a amplitude da borda inferior, (4) 0 – 4 pontos para a largura de banda e (5) 0 – 13 pontos para a pontuação total.
Olischar/Klebermass:16,24
Percentis em relação a duração percentual de padrões de fundo (ou seja, a tensão normal descontínuos, descontínuo de baixa tensão e contínua tensão normal) e taxa de burst foram desenvolvidos para a idade gestacional. Traçados são avaliados para um padrão de fundo adequada a idade, a presença do ciclo vigília-sono e a presença de atividade de apreensão (ou seja, convulsões repetitivas ou estado de mal epiléptico). Então, os traçados são classificados em uma pontuação classificada da seguinte forma: aEEG (1) normal (normal de todas as categorias), moderadamente anormal (2) (1 em 3 categorias, classificados como anormais) e (3) gravemente anormal (2 ou 3 de 3 categorias classificadas como anormais). Esta pontuação foi mostrada para ter um valor preditivo para resultado neurológico aos 3 anos de idade corrigida.
Alterações no rastreamento aEEG são causadas por inúmeros fatores extracortical, tais como mudanças no fluxo sanguíneo cerebral, medicação (por exemplo, opiáceos, sedativos e cafeína), acidose, mudanças na tensão de dióxido de carbono, condições clínicas (, por exemplo, hypogylcemia, sepse, meningite e persistência do canal arterial), etc.21,32,35,36,37,38. A própria banda aEEG é bastante insensível às mudanças de impedância, mas são observadas alterações significativas em termos de eletrodo de distância e localização39. Artefatos podem representar um problema para a interpretação: valores absolutos da amplitude alterar em consequência do couro cabeludo edema ou interelectrode distância39,40. Interferências causadas por ECG, ventilação de alta frequência de oscilação, atividade muscular, movimento infantil ou manipulação podem resultar em uma menor fronteira aumento40. Em dispositivos modernos, isto pode ser parcialmente evitado pela gravação simultânea de raw EEG e aEEG e marcando o início e o fim do tratamento. Líquidos (por exemplo, suor ou ultra-som do gel) podem levar a ligações entre eletrodos, fingindo um padrão de rastreamento plana. Aproximadamente 12% o tempo de gravação em aEEGs a longo prazo são alterados devido a artefatos, 55%, causado por interferências elétricas e 45%, sendo de artefatos de movimento41.
Protocol
Representative Results
Discussion
O monitor de função cerebral é um dispositivo facilmente acessível e cada vez mais comum usado para registrar EEGs amplitude-integrado no NICUs13. Em cuidados de rotina, a aplicação de um aEEG leva 3-5 min.
Passos críticos dentro deste protocolo são a colocação dos eletrodos na cabeça e a conexão dos cabos para a ficha correspondente da caixa do módulo. Colocação do eletrodo deve ser precedida de desinfecção minuciosa da pele e preparação, especialmente para o eletrodo de referência. Em nossa experiência, as gravações de melhor qualidade são alcançadas quando o eletrodo de referência é colocado na parte de trás do Infante. Para solução de problemas, os eletrodos devem ser verificados para luxação em caso de alta impedância. Se luxação do eletrodo tem sido divulgada e repetição de preparação da pele falha, o eletrodo pode precisar de ser substituído. No caso de um deslocamento da borda superior, o eletrodo de referência precisa ser otimizado. Uma alta frequência e alta amplitude do EEG cru e integrada à amplitude do EEG são causadas pela atividade muscular ou interferências (por exemplo, ventilação de alta frequência de oscilação). Esta parte do que o rastreamento não pode ser usado para interpretação. Se um rastreamento plano ocorre em uma criança saudável cerebralmente, o rastreamento Cruz-cerebral deve ser visto. Se isso é normal, é provável que líquidos como gel de ultra-som ou suor causaram um ponte entre dois eletrodos. Em caso de problemas persistentes, os fabricantes têm contato de pessoas que irão ajudar a determinar uma solução e nem virá para a UTI neonatal para verificar se há causas subjacentes. Em nossa experiência, eletrodos de agulha são do tipo recomendado de eletrodos em recém-nascidos muito prematuros. Após a desinfecção minuciosa e preparação de pele suave, o eletrodo de referência, nós não observaram um número significativo de infecções, lesões cutâneas graves ou episódios hemorrágicos desde o início da utilização desta técnica em larga escala em nosso centro em 2008 (um média de 60-80 infantes de peso de nascimento muito baixo por ano, as gravações de 1-5 por criança). Desde 2014, só usamos eletrodos de agulha em todos os recém-nascidos, quando atingirmos os melhores resultados usando este tipo de eletrodo.
Modificações do aEEG comumente não são executadas, mas eletrodos podem ser colocados em qualquer posição na cabeça para adquirir um rastreamento desejado (do sistema internacional 10-20). Em alguns casos, a posição do eletrodo pode precisar ser ajustada (por exemplo, devido a lacerações de pele após a extração do vácuo ou cephalohematoma)45. Para a classificação de acordo com amplitudes, é importante manter uma distância de capacidades do padrão, como uma redução nos resultados de capacidades do distância em uma redução de amplitude39,45. No caso de tamanhos de cabeça extremos, tão extremamente prematuros (i.e., 23-24 semanas de gestação) ou recém-nascidos de termo com circunferência da cabeça aumentada devido a hidrocefalia, a importância da distância para a interpretação do interelectrode deve ser mantida em mente. Outra modificação do aEEG tradicional é o EEG limitada-canal continuamente monitorada18,46,47. A curva de EEG cru derivada do monitor de função cerebral pode ser avaliada como uma curva EEG convencional. Em nosso centro, nós usamos esta abordagem para responder a problemas especiais sobre pacientes sequelados recém-nascido, em estreita colaboração com nossas neurologistas pediátricas.
A principal limitação do aEEG é o fato de que apenas uma pequena área da superfície do cérebro é coberta pelo rastreamento. Assim, alterações da atividade electrocortical em diferentes áreas da superfície do cérebro podem permanecer despercebido13. Devido a compressão do tempo, alterações de curta duração de atividade cerebral são difíceis de detectar sem usar a curva EEG cru. Outra interpretação da curva EEG cru requer conhecimento sobre o EEG convencional ou uma estreita cooperação com neurophysiologists ou neurologistas pediátricas. Por último, mas não menos importante, existem diversos fatores internos e externos que causam alterações na banda aEEG deve ser mantido em mente ao interpretar o rastreamento.
No entanto, o aEEG oferece a possibilidade para a monitorização da função cerebral contínua em neonatos. É facilmente acessível, e a interpretação não é difícil. Pois contém menos informação do que um EEG convencional, ele não pode substituir essa técnica. Pelo contrário, complementa os meios existentes para diagnósticos cerebrais, tais como EEG, ultra-som e ressonância magnética. Há boas evidências para a previsão do resultado após asfixia nascimento em recém-nascidos de termo e o aEEG foi estabelecida como uma ferramenta para identificar infantes que beneficiarão de refrigeração8. Em infantes prematuros, também há boas evidências de que a longo prazo resultado neurológico pode ser previsto pelos primeiros aEEG gravações15,16,17,18,19 ,20. No entanto, até à data, este conhecimento não resulta em consequências para a tomada de decisão clínica nesta população de crianças. Para o futuro, é provável que a monitorização da função cerebral se torne uma ferramenta padrão em NICUs, bem como no secundários centros e unidades de terapia intensiva pediátricas.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Agradecemos nossos enfermeiros pelo apoio e contribuições para a realização do vídeo.
Materials
| disposable subdermal needle electrodes | Technomed | TE/S43-438 | |
| Genuine Grass Gold Disk Electrodes | Natus | FE5GH-03 | |
| neonatal hydrogel sensors | Natus | CZA00037 | |
| positioning strips | Natus | OBM00047 | |
| skin markers | Natus | CZN00011 | |
| Nu Prep skin prepping gel | Weaver and Company | 10-30 | |
| contact gel Ten 20 | Weaver and Company | 10-20-4T | |
| BrainZ BRM3 Monitor | Natus | no longer available. New Monitor: CFM Olympic BrainZ Monitor | |
| sensor adapter set | Natus | CZA00012 | |
| skin disinfectant | |||
| swab | |||
| tape | |||
| cotton swab |
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