स्तन कैंसर रेडियोथेरेपी में मौजूदा प्राथमिकता लक्ष्य ऊतक कवरेज समझौता किए बिना हृदय खुराक कम करने के लिए है. यहाँ वर्णित स्वैच्छिक सांस पकड़ तकनीक इस समस्या को और विशेष उपकरणों की आवश्यकता के बिना व्यापक रूप से शुरूआत की जा रही करने में सक्षम करने के लिए एक सरल, सस्ता उपाय है.
सांस पकड़े तकनीक स्पर्शरेखा क्षेत्र बाएं स्तन रेडियोथेरेपी के दौरान हृदय संरचनाओं से प्राप्त विकिरण की मात्रा कम हो. रेडियोथेरेपी वितरित किया जाता है, जबकि इन तकनीकों के साथ, रोगियों नीचे और दूर रेडियोथेरेपी क्षेत्र से दिल जोर दे, उनकी सांस पकड़. स्पष्ट Dosimetric लाभ के बावजूद, इन तकनीकों के व्यापक उपयोग में अभी तक नहीं कर रहे हैं. इसका एक कारण यह व्यावसायिक रूप से उपलब्ध समाधान महत्वपूर्ण पूंजी निवेश न केवल जरूरत महसूस विशेषज्ञ उपकरण की आवश्यकता होती है, लेकिन अक्सर यह भी इस तरह दैनिक डिस्पोजेबल mouthpieces के लिए एक आवश्यकता के रूप में चल रही लागत वसूल करता है. यहाँ वर्णित स्वैच्छिक सांस पकड़ तकनीक किसी भी अतिरिक्त विशेषज्ञ उपकरण की आवश्यकता नहीं है. सभी सांस पकड़े तकनीक सांस पकड़ स्थिरता की निगरानी के लिए एक किराए की आवश्यकता होती है और सांस पकड़ बनाए रखा है या नहीं. स्वैच्छिक सांस पकड़ से दूर सांस हो में इलाज के कमरे पराबैंगनीकिरण से पूर्वकाल और पार्श्व संदर्भ चिह्न (टैटू) द्वारा ले जाया दूरी का उपयोग करता हैसीटी की योजना बना और उपचार सेटअप में स्थिरता नजर रखने के लिए एलडी. प्रकाश क्षेत्रों तो पहले और रेडियोथेरेपी प्रसव के दौरान सांस पकड़ स्थिरता की निगरानी के लिए उपयोग किया जाता है.
कैंसर 2008 1 में 7.6 मिलियन लोगों की मृत्यु के लिए लेखांकन, दुनिया भर में मौत का एक प्रमुख कारण है. सभी तरह के कैंसर का, स्तन कैंसर दुनिया भर में 13,800,000 से अधिक की एक घटना के साथ सबसे आम है, और इस घटना 1 बढ़ती जा रही है. हालांकि, स्तन कैंसर के निदान और उपचार में सुधार उनके स्तन कैंसर जीवित महिलाओं की संख्या भी बढ़ती जा रही है कि मतलब है, और अकेले ब्रिटेन 2 में 2040 से 1.7 लाख तक तिगुना करने का अनुमान है. स्तन रेडियोथेरेपी स्तन कैंसर की पुनरावृत्ति का खतरा संयोग और 3.8% 3 से स्तन कैंसर से मौत का खतरा कम करने, कई महिलाओं के स्तन कैंसर के इलाज का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है. स्तन कैंसर उत्तरजीविता में सुधार के साथ, स्तन कैंसर के उपचार की वजह से किसी भी दीर्घकालिक दुष्प्रभाव तेजी से महत्वपूर्ण हैं. स्तन रेडियोथेरेपी में एक मासूम दर्शक विकिरण क्षेत्रों के लिए अपनी निकटता का एक परिणाम के रूप में अवांछित विकिरण के संपर्क में है जो दिल, विशेष रूप से हैदौरान स्तन विकिरण छोड़ा. यह स्तन रेडियोथेरेपी 4 के साथ जुड़े गैर स्तन कैंसर से होने वाली मौतों में 1% की वृद्धि के लिए खातों कि दिल के लिए इस अवांछित खुराक है. हाल ही में सबूत स्तन रेडियोथेरेपी की देर हृदय प्रभाव यह महत्वपूर्ण ऑन्कोलॉजी समुदाय स्तन ऊतक कवरेज समझौता किए बिना हृदय खुराक को कम से कम जो तकनीक स्थापित करने के लिए कर रही है, 5 नहीं होती है जो नीचे कोई सीमा खुराक है कि वहाँ से पता चलता है. हालांकि, सभी रेडियोथेरेपी उपचार 6 का लगभग 30% के लिए स्तन रेडियोथेरेपी खातों के बाद से, किसी भी नई तकनीक टिकाऊ हो और स्वास्थ्य संसाधनों पर एक अस्वीकार्य बोझ से बचने के लिए सरल और सस्ती होनी चाहिए.
स्तन रेडियोथेरेपी के दौरान दिल खुराक कम करने के लिए नियोजित किया जा सकता है जो तकनीक के एक नंबर रहे हैं. Multileaf संधान (एमएलसी) व्यापक रूप से ब्रिटेन [रेडियोलॉजिस्ट के रॉयल कॉलेज '(यू) लेखा परीक्षा 2012] में और यद्यपि प्रयोग किया जाता है हृदय के ऊतकों बख्शते पर प्रभावी, इसके साथ ही स्तन के ऊतकों परिरक्षण जोखिम. उलटा योजना बनाई तीव्रता संग्राहक रेडियोथेरेपी (IMRT) लक्ष्य ऊतक conformality 7 को बेहतर बनाता है, लेकिन यह भी हृदय, फेफड़े और contralateral स्तन 7,8 की कम खुराक विकिरण में वृद्धि हो सकती है. दिल की कम खुराक विकिरण में वृद्धि हुई है, विशेष रूप से डार्बी एट अल 5 से डेटा के प्रकाश में, अवांछनीय है. इसके अलावा, उलटा की योजना बनाई IMRT अधिक भौतिकी और गुणवत्ता आश्वासन (क्यूए) समय और विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है, और अधिक संसाधन गहन है. प्रवण (चेहरा नीचे) की स्थिति में महिलाओं के इलाज बड़े छाती महिलाओं के 9 में हृदय खुराक कम कर सकते हैं, लेकिन, सवाल यह तकनीक 10 के स्थितीय reproducibility के ऊपर बने हुए हैं. रोगियों रेडियोथेरेपी प्रसव के दौरान उनकी सांस पकड़ जिसमें सांस पकड़े तकनीक, दिल नीचे और दूर रेडियोथेरेपी क्षेत्रों से धक्का दिया जा रहा है और (लक्ष्य ऊतक कवरेज और अंग पर जोखिम के बीच एक समझौते के लिए आवश्यकता को कम कर सकते हैं पर नतीजाचप्पु) (चित्रा 1) 11 बख्शते.
नैदानिक प्रयोग में दो मुख्य सांस पकड़े तकनीक उपलब्ध नहीं है. पहले एक गुब्बारा वाल्व से जुड़ी एक डिजिटल श्वसनमापी के होते हैं. मरीजों को एक मुखपत्र के माध्यम से साँस लेने और एक क्लिप नाक श्वसन से बचने के लिए अपनी नाक पर रखा गया है. स्पिरोमेट्री ट्रेस एक मॉनीटर पर कल्पना की, और प्रेरणा बाधित और एक पूर्व निर्धारित फेफड़ों की मात्रा पर आयोजित किया जाता है. यह भी एक निर्मित में सांस पकड़ से सेटिंग है, हालांकि दूसरी विधि में मुख्य रूप से, एक श्वसन gating प्रणाली के रूप में उपयोग के लिए डिजाइन किया गया था. इस प्रणाली के मरीज की छाती पर रखा एक अवरक्त दर्शाती मार्कर की गति रिकॉर्ड करने के लिए एक वीडियो कैमरा का उपयोग करता है. मार्कर के ऊर्ध्वाधर आंदोलन एक मॉनिटर पर वास्तविक समय में प्रदर्शित है, और मार्कर एक पूर्व निर्धारित सीमा क्षेत्र में कदम एक बार इलाज के वितरण शुरू कर रहा है. दोनों प्रणालियों स्पष्ट रूप से बाएं स्तन रेडियोथेरेपी प्राप्त रोगियों में हृदय की खुराक कम करें. स्पिरोमेट्री आधारित तकनीक महत्वपूर्णcantly मायोकार्डियम की मात्रा के रूप में अच्छी तरह से मानक लापरवाह मुक्त श्वास स्तन रेडियोथेरेपी 15 की तुलना में तुलनीय अंतर और अंतर – अंश reproducibility के प्रदर्शन के रूप में, 12-14 विकिरणित कम कर देता है. इसी तरह, अवरक्त दर्शाती मार्कर का उपयोग कर उपचार लक्ष्य ऊतक कवरेज 11 बनाए रखने, 50% से अधिक 11,16,17 से दिल को मतलब खुराक कम कर देता है. इस तरह Dosimetric बचत हृदय मौत 18 में एक 10 गुना कमी करने के लिए समानता के लिए पेश कर रहे हैं.
हालांकि इन पद्धतियों, और व्यापक कार्यान्वयन के लिए एक बाधा की एक खामी है, उनकी लागत है. दोनों प्रणालियों उपकरणों को अपने आप में निवेश की आवश्यकता होती है, तथापि, स्पिरोमेट्री प्रणाली के मामले में नियोजन सीटी के साथ ही उपचार के प्रत्येक अंश के लिए एक नया मुखपत्र आवश्यकता होती mouthpieces प्रयोज्य के रूप में चल रही लागत, वहाँ भी कर रहे हैं. ब्रिटेन स्तन उपचार के केवल 4% ख का उपयोग कर प्रदर्शन किया गया क्यों कर्मचारियों के प्रशिक्षण की कमी के साथ युग्मित लागत, बताते हैं2012 में तकनीक [रेडियोलॉजिस्ट '(यू) लेखा परीक्षा के रॉयल कॉलेज] reath पकड़े. सांस पकड़े तकनीक केंद्रों में से 20% 2010 19 में इन तकनीकों का उपयोग करने के साथ, यूरोप के बाकी हिस्सों में और अधिक व्यापक उपयोग में हैं. इस के लिए एक स्पष्टीकरण एक सरल, सस्ता और उपकरण मुक्त सांस होल्डिंग तकनीक के विकास और कार्यान्वयन है, स्वैच्छिक सांस पकड़ (VBH). अभी हाल तक, तथापि, डेटा VBH तकनीक के reproducibility पर कमी थी. रॉयल मार्सडेन अस्पताल (सटन, ब्रिटेन), ब्रिटेन HeartSpare अध्ययन, में किए गए एक यादृच्छिक अध्ययन VBH तकनीक के साथ interfraction reproducibility स्पिरोमेट्री आधारित डिवाइस के साथ बराबर है कि प्रदर्शन किया है. इसके अलावा, VBH तकनीक नियोजन सीटी और उपचार सेटअप में एक समय लाभ प्रदान करता है और एक जैसे रोगियों और रेडियोग्राफर 20 द्वारा पसंद किया जाता है. VBH तकनीक वर्तमान में तकनीक एक multicenter एसई में संभव है कि पुष्टि करने के लिए दस ब्रिटेन रेडियोथेरेपी केन्द्रों के लिए बाहर लुढ़का जा रहा हैtting और दिल है कि बख्शते (HeartSpare द्वितीय) बनाए रखा है. यह इस दिल बख्शते स्तन रेडियोथेरेपी की ब्रिटेन के एक व्यापक तेज के लिए मार्ग प्रशस्त, और ब्रिटेन में स्तन कैंसर के बचे के बीच में हृदय रोग में एक महत्वपूर्ण कमी के लिए नेतृत्व की संभावना है उम्मीद है कि.
प्रोटोकॉल में महत्वपूर्ण कदम शामिल हैं: 1) की योजना बना सीटी और उपचार सेटअप में सांस पकड़ स्थिरता के लिए जाँच; 2) सीटी पर मापा पार्श्व सोफे ऊंचाई जाँच पूर्व सीटी मापा उस के साथ संगत है; 3) मुक्त सांस लेने में टैटू aligning लेकिन सांस पकड़ में FSD की स्थापना; 4) प्रकाश क्षेत्र सुनिश्चित करने से पहले उपचार शुरू करने के लिए चिह्नित क्षेत्र की सीमाओं के साथ संरेखित करता है.
की संख्या में उपचार के प्रसव के दौरान आवश्यक सांस धारण रोगी से रोगी को बदलता है, और दिया जा रहा है क्षेत्रों की संख्या पर मुख्य रूप से निर्भर है. इलाज के प्रसव के दौरान उपयुक्त रुकावट अंक (एक सांस पकड़ दोहरा से पहले आराम करने के लिए रोगी को सक्षम करने के लिए) प्रसव की विधि के आधार पर एक व्यक्ति के आधार पर निर्धारित किया जाना चाहिए. हम दृढ़ता से एक सुसंगत टीम में प्रयुक्त होने वाले VBH की प्रारंभिक कार्यान्वयन के लिए सुझाव देना चाहूँगा. यह अधिक तेजी से सक्षम बनने के लिए शामिल लोगों को सक्षम बनाता है और इलाज की गुणवत्ता को बनाए रखने में मदद करता है. समस्याएं हैं जहां एनइलाज के सेटअप के दौरान मुकाबला, रोगी उनकी सांस पकड़ (आवश्यक रूप गहरी या उथले) को संशोधित करने के लिए कहा जा सकता है. इस सेटअप में सुधार करने में विफल रहता है, तो मरीज को फिर से स्थापित किया जाना चाहिए. वेक्टर सोफे चाल एक अंतिम उपाय के रूप में नियोजित किया जाना चाहिए. एक समस्या निवारण एल्गोरिथ्म चित्रा 2 में दिखाया गया है.
स्वैच्छिक सांस पकड़ तकनीक उपचार स्थापना के लिए चित्रा 2. समस्या निवारण एल्गोरिथ्म. इस एल्गोरिथ्म रोगियों (स्थानीय सहनशीलता का स्तर के अनुसार) सहिष्णुता के भीतर की स्थापना नहीं कर रहे हैं, जहां उपचार सेटअप सहायता करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है. एक उदाहरण के रूप में, हमारे बीच एक 5 मिमी सहिष्णुता स्तर का उपयोग करता है. एल्गोरिथ्म ऊपर से नीचे तक पालन किया जाना चाहिए. अधिकांश मामलों में, सेटअप के रूप में गहरी या उथले (उनकी सांस पकड़ गहराई को संशोधित करने के लिए रोगी पूछकर सहिष्णुता के भीतर लाया जा सकता हैआवश्यक).
जनसंख्या व्यवस्थित और यादृच्छिक उपचार सेटअप त्रुटियों मुक्त श्वास स्पर्शरेखा क्षेत्र स्तन रेडियोथेरेपी 24 में देखा उन लोगों की तुलना में कम है, और सांस पकड़े तकनीक 25,26 पर प्रकाशित अन्य डेटा के साथ संगत कर रहे हैं. VBH हमारी केंद्र (1 टेबल) पर मानक नि: श्वास स्तन रेडियोथेरेपी के साथ तुलना में 25-58% की मंझला सामान्य ऊतक खुराक कम कर देता है. रिकॉर्डिंग खुराक डेटा के तरीकों इन अध्ययनों के बीच अलग अलग हालांकि VBH साथ हृदय खुराक, सांस पकड़े तकनीक 11,16,17,26,27 पर प्रकाशित अन्य काम में देखा उन लोगों की तुलना में कम कर रहे हैं.
शुरूआत में वर्णित है, सभी सांस पकड़ तकनीक को मापने के लिए अंतर – और intrafraction reproducibility एक सरोगेट का उपयोग करें. VBH तकनीक उपचार शुरू होने से पहले और इलाज के प्रसव के दौरान निरंतरता के लिए जाँच करने के लिए चिह्नित क्षेत्र की सीमाओं के साथ प्रकाश क्षेत्र के संरेखण का उपयोग करता है. अभी तक औपचारिक रूप से रिपोर्ट नहीं है, हम intrafrac पाया हैtion reproducibility छोटी, यदि कोई हो, intrafraction आंदोलन के साथ, बहुत अच्छा होने के लिए (एकाधिक intrafraction EPIs का उपयोग करके मापा). यह पहले प्रकाशित काम 26 के अनुरूप है. मनाया लगातार intrafraction reproducibility को देखते हुए प्रकाश खेतों उपचार प्रसव के दौरान पर नहीं रहते हैं जिसमें रेडियोथेरेपी सिस्टम VBH के कार्यान्वयन के लिए एक बाधा नहीं होना चाहिए. कमरे में लेज़रों सांस पकड़ उपचार प्रसव के दौरान बनाए रखा है कि जाँच के लिए प्रकाश क्षेत्रों के लिए एक विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है. इसके अलावा, सांस पकड़ reproducibility नजर रखी है, जिसमें से संदर्भ बिंदु के लिए अनुकूलित किया जा सकता है; उदाहरण के लिए, एक असममित क्षेत्र तकनीक का उपयोग केन्द्रों बेहतर स्पर्शरेखा क्षेत्र सीमा का उपयोग करना चाहें.
VBH पहले ही उल्लेख किया गया है, जिनमें से कुछ अन्य हृदय बख्शते तकनीक, अधिक महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करता है. यह विधान परिषद के सदस्य का उपयोग करते समय, यह कम खुराक मैं कम कर देता है अक्सर आवश्यक लक्ष्य और चप्पु समझौता के बीच व्यापार बंद कम से कमदिल की rradiation और बहुत कम संसाधन गहन IMRT से है, और यह सब स्तन आकार के महिलाओं लाभ whilst प्रवण विकिरण से अधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है. कोई विशेषज्ञ उपकरणों की आवश्यकता है के रूप में लागू करने के लिए कम महंगा किया जा रहा है, जबकि अन्य सांस पकड़े तकनीक के संबंध में, VBH, तुलनीय reproducibility और दिल बख्शते देता है. तकनीक की कम लागत यह अन्य स्वास्थ्य प्रणालियों, सीमित संसाधनों के साथ विशेष रूप से उन लोगों को लाभ के लिए एक बहुत ही वास्तविक अवसर है कि इसका मतलब है.
अवरक्त दर्शाती मार्कर 17 और स्पिरोमेट्री आधारित 14 प्रणाली का उपयोग कर पूरे स्तन / छाती दीवार विकिरण के अलावा नोडल विकिरण पहुंचाने की व्यवहार्यता का प्रदर्शन पहले से ही प्रकाशित काम नहीं है. हमारे बीच अब स्तन कैंसर के रोगियों में नोडल विकिरण के लिए VBH उपयोग करने की व्यवहार्यता की पुष्टि करने के लिए आगे का काम कर रही है. व्युत्क्रम योजना बनाई IMRT, चयनित रोगियों में लाभ के होने की संभावना है, खासकर जब delivएक साथ एकीकृत बढ़ावा ering, और इन रोगियों में VBH के उपयोग की व्यवहार्यता का आकलन किया जाना चाहिए. फेफड़ों 28, जिगर 29, और गैस्ट्रिक 30 तरह के कैंसर सहित अन्य ट्यूमर, इलाज के अंत में, जब सांस पकड़े तकनीक लाभ हो सकता है. इसके अलावा काम स्तन अलावा अन्य साइटों के इलाज के लिए VBH तकनीक का उपयोग कर की उपयुक्तता का मूल्यांकन करने की जरूरत है.
The authors have nothing to disclose.
The authors are grateful to Dr Liesbeth Boersma and colleagues at the Maastro Clinic for their advice on the voluntary breath-hold technique. The authors are also very grateful to the Pink Ribbon Foundation for funding the dissemination of the VBH technique. This article presents independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its Research for Patient Benefit (RfPB) Programme (Grant Reference Number PB-PG-1010-23003). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Department of Health. The work was undertaken in The Royal Marsden NHS Foundation Trust which receives a proportion of its funding from the NHS Executive. We acknowledge NHS funding to the NIHR Biomedical Research Centre and the support of the NIHR, through the South London Cancer Research Network.
Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
Brilliance CT big bore oncology | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
MT350 breastboard | Med-Tec | MT-350-N | Other makes/models compatible with VBH technique |
Dorado virtual simulation laser system | LAP Laser | Dorado CT-1-3-Wall | Other makes/models compatible with VBH technique |
Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2 | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Synergy linear accelerator | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Intuity XVI Release 4.5.1 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Apollo room lasers | LAP Laser | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Active breathing coordinator (ABC) | Elekta | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique | |
Real-time position management (RPM) system | Varian | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique |