連続ST部分の解析を使用した疑いのある急性冠症候群（ACS）患者において一過性心筋虚血を検出するための研究法

最も最近の米国心臓協会の統計によると、冠動脈疾患（CAD）は120万入院の原因であると推定され、最も高価な病状、治療でした^。1もっと病院の半数以上は、CAD用にとどまり、また、患者の中にあった滞在中に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）または冠動脈バイパス移植（CABG）を受けた。なぜならCADの有病率、病院に勤務する臨床医は頻繁にこれらの患者が発生する可能性があります。本稿の目的は、ECGアプリケーションと（PHA R macological TR のE atmentへINV siveをaring ische M IA COM PのエレクトロC ardiographic evaluati O N比較研究で用いた解析手法を説明することです。（R21 NR-011202） 、この臨床的問題を探求する他の研究者によって利用されるかもしれない。

ACSは、次の3つのタイプがあります：ST上昇心筋梗塞（STEMI）、非ST上昇心筋梗塞（NSTEMI）および不安定狭心症（UA）は^6が 3種類の中で、NSTEMI / UAが4倍近くSTEMIのような一般的なようです^{7。 、NSTEMI} / UAの⁸治療法の決定は、主症状と安静時や運動心電図（ECG）に基づいています。しかし、動的で予測できない掛かるのアテローム性動脈硬化プラークの再症状が信頼できない、及び/又は連続心電図モニタリングが利用されていないため、これらのメソッドはしばしば心筋虚血を下に検出します。

NSTEMI / UAの症状は、（1）症状（胸、腕、顎や首の痛み、発汗、悪心）、NSTEMIの場合における心臓バイオマーカーの（2）リリース（トロポニンI、トロポニンT、またはcreatnineキナーゼを含むことができるメガバイト）と（3）の心電図（ECG）変化（断続的なST上昇/うつ病、またはT波逆転）。症状がACSで発生するかもしれないが、それはよく心電図検出虚血の一過性のエピソードは患者の70％以上で臨床的に無症候性であることが記載されています^。9月12日重要なのは、多くの研究が心電図検出虚血を有する患者が、のように患者と比較することを見出したそのようなイベントの有無にかかわらず、短期の両方に不利な結果のリスクが高い^11月13日と長期であった。したがって^14-16、症状があるNSTEMI / UAにおける虚血の信頼できない指標であり、早期侵襲的戦略や初期投薬戦略のための治療の決定以来、問題は、多くの場合、患者の症状によって駆動される^。2-5さらに、血清中の彼らの存在は、その細胞死が既に発生して示しているため、バイオマーカーは手遅れNSTEMI / UAの患者を識別する。

虚血を示す心電図変化は減少冠血流から数秒以内に発生する^10,17急性虚血中の変化は3点のいずれかで測定されST部分、であることを心電図コンプレックスの一部で、（1）J点、 （2）Jポイントプラス60ミリ秒（msec）、または、（3）J点プラス80（ミリ秒）（ 図1）。

12誘導心電図は、それが安価で、非侵襲的であり、継続的に維持した場合は、それが臨床的に沈黙しているときでも、一過性虚血を識別することができるという点で、MIを識別するのに症状とバイオマーカーの両方を介して重要な利点があります。 12誘導心電図のモニタリングは理想的であるがためにムー心臓のltiple領域が評価され、一般的な病院の練習は2つだけECGリードで監視を内蔵しています。 2心電図は、最も一般的に院内で看護師によって監視であるV1とIIをリードリード^18は、残念なことに、これらの2本のリード線は、多くのACS患者に一過性虚血を検出するための区別はありません^。10,19したがって、虚血は、これら2つの監視のリードの外側で発生した惜しまれることでしょう。

12誘導心電図のモニタリング使っての比較研究は、単独で薬を含む初期保守的なアプローチを使用して管理に比べ、PCI /ステント早期侵襲で治療NSTEMI / UAの患者では、周波数と一過性心筋虚血の臨床結果を評価するために設計されは、PCI /ステント、以下の再発の症状への移行である。我々の研究では、連続的な12誘導心電図ホルターレコーダは虚血を取り込むために使用されます。この記述的研究の目的は、トランスの頻度と臨床的影響を評価することである早期侵襲のPCI /ステント又は（薬またはPCI /ステント再発の症状に続いて）控えめに管理し、それらのいずれかで処理しNSTEMI / UA患者におけるient心筋虚血、。

方法論的な課題

コンピュータ支援のSTソフトウェアは一過性の虚血を検出するための効果を発揮しますが、正確な分析は慎重に、専門家の人間の監督を必要とします。分析時に考慮すべき重要な要因は、（1）アーティファクト（2）一貫性と正確性の電極配置は、（3）身体の位置の変更、（4）薬物の効果、（5）急激な波形の変化が挙げられ、これらの要因の²⁰それぞれは次のようになります以下に述べる。

アーティファクト：臨床的に有意なST部分の変化が100マイクロボルト（心電図の紙の上に一つの小さなボックス）のように小さいので、筋肉のアーティファクトからのノイズ信号が大幅に分析を妨げることができる。ほとんどのアーティファクトは、不適切な皮膚の準備に関連している。問題²¹ CAnは簡単に監視の冒頭で患者の胴体を慎重に皮膚の準備で解決すると、監視期間を通じて必要としていました^{。21から23}皮膚の準備は、電極の部位で毛の取り外し、皮の油/破片の積極的な削除を含め、すべきことアルコール準備パッドおよび/ ​​または手ぬぐいを使用^。23,24

電極配置の一貫性と精度：電極が監視中に移動または削除されたときに、偽陽性ST部分の変化が発生する可能性があります²⁰これは、電極がに再適用されることを保証するための監視手続の開始時に消えないインクで各電極部位をマーキングすることによって管理することができます彼らは脱落や手順（ 例えば 、心エコー検査、X線）で削除されても、正しい位置^25は、我々は患者の胴体の皮膚アセスメント電極が胸の上にあることを確認するには、少なくとも毎4時間をお勧めします。

身体位置の変更：セント連続的なST部分の監視を使用してudiesは、一部の患者は心筋虚血と誤解することができ、身体の位置の変更（ すなわち 、左、または右サイドが嘘をついて）、中に付随QRSとST-セグメント振幅変化を示すことができることが示されている^。26,27私たちの研究チームは、体の位置が変更された偽陽性ST部分のアラームの最も一般的な原因であることがわかった^。20心エコー検査を使用して、フェルドマンや同僚^28は 、患者が仰臥位から左に移動し、サイドにうそをついての位置を、左心室が見つかりました近い横胸壁へ移動しました。これは、胸の電極から左心室の距離に直接影響を持っていたし、心電図のR波の振幅の増加をもたらしたことは、この心筋の領土にわたってリードしています。 ECG波形振幅が付随ST部分の変化に伴って増加すると、これらの変更は、他の人が確認されています^26,27は一般的には、位置の心電図変化が疑われている。役立つ戦略ですモニタリングは分析中後で比較するために、開始されたときに、仰臥位、左側と右側に横たわって位置を想定し、患者と '位置テンプレート心電図'を得ることができる。

薬理作用：偶数治療用量で薬が心電図波形に影響を与えることができる。彼らは心筋虚血の誤診につながるので、ST部分を変える薬が特に重要である^。29これらの薬は、ジギタリス、抗不整脈薬、およびフェノチアジンを含む。 "ジギタリス効果は" '凹部になった' ST低下、T波の平坦化されたと短いQTc間隔を含め、この薬で発生する可能性が特徴的なST部分とT波の変化を記述するために使用されますので^、30他の薬剤は、そのような抗不整脈薬（ すなわち 、キニジン、ソタロールとアミオダロン^）30、フェノチアジンなど、統合失調症/精神疾患を治療QTc間隔を増やして、T波の振幅を減少させるために使用する^。31

Nevertheless、これらの薬を服用している患者は、急性心筋虚血を示すかもしれない急性ST部分の変化をモニタすることができます。薬で見たベースラインの異常は慢性的であり、それ故に、患者のベースラインのSTレベルから発生する任意のST偏移（うつまたは標高）は急性虚血性を評価すべきである。

突然の波形の変化：そのような不整脈などの過渡状態では、右または左脚ブロック（BBB）を、間欠心室ペースビートは、ST部分を歪ませ、偽陽性の虚血診断につながることが^20。

要約すると、連続的なST部分のモニタリングは、ACSが疑われる患者に一過性心筋虚血を識別するための優れたツールです。しかしながら、この方法では、電極とリード線の注意深いアプリケーションは開始時とモニタリングを通して行われる必要があります。また、このメソッドは、人間の見落としに注意が必要です偽陽性ST部分の変化を排除するため。

ステップバイステップの方法論

比較研究では、デジタルホルターレコーダが使用されている（H12 +モルタラインスツルメンツ、ウィスコンシン州ミルウォーキー）メディアンビートを識別するために、10秒の期間にわたって、4ミリ秒間隔でサンプリングされた電位を記録。全12 ECGリード（I、II、III、aVR誘導、AVL、AVF、V1〜V6）は、同時にコンパクトフラッシュメモリカードに格納されているチャンネルあたり毎秒1,000サンプルのデジタルサンプリングレートで取得されています。また、H12 +の機能は、事前ホルター記録を開始する適切な皮膚の準備を確実にするためにインピーダンス測定を電極。ディスプレイには、ECGリードが外れているかどうかを示すまた、日誌のイベントを記録するための内部クロックを提供します。ホルターモニターフラッシュカードからのデータは、その後、H-クリーブ、オフラインホルター解析システム（モルタラインスツルメンツ、ミルウォーキー、ウィスコンシン州）にダウンロードされます。ソフトウェアは、連続心電図記録の分析を可能にイングス信号、不整脈の有無、虚血の質を決定する。

心臓病患者の集団での作業経験を持つ研究助手は、ECGホルター·データを収集します。研究の開始時にトレーニングセッションは、治験実施計画書の品質と一貫性を確保するために予定されていた。研究のコンピュータに心電図モニタリング、およびダウンロードホルター心電図データを、ECGモニタリング機器を適用開始/維持する方法など、ECGモニタリング手順を、カバーするトレーニングセッションが行われました。リターンのデモンストレーションを実施し、評価者間信頼性は、ランダムに在籍し、被験者の10％を評価することによって、研究を通して行われます。隔週研究チームミーティング募集目標が達成されていることを確認し、課題が議論されており、評価者間信頼性試験の結果を共有することができます。

比較研究で使用した調査手法には2つの重要なステップがあり、患者の準備とオフ-LINE ECG解析。これらのメソッドの両方は、後続のセクションのステップ·バイ·ステップ方式で説明する。