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Medicine

Un metodo di ricerca per il rilevamento transitoria ischemia miocardica in pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta Uso continuo del tratto ST Analisi

Published: December 28, 2012
doi:
10.3791/50124
, , ,
1Orvis School of Nursing,University of Nevada, Reno, 2St. Joseph’s Medical Center, 3Strong Memorial Hospital,University of Rochester Medical Center

Summary

Continuo a 12 derivazioni elettrocardiografico (ECG) di monitoraggio in grado di identificare transitoria ischemia miocardica, anche in assenza di sintomi, tra i pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta (ACS). In questo articolo si descrive il nostro metodo per avviare il monitoraggio dei pazienti con un dispositivo Holter, scaricando i dati ECG per analisi off-line, e come utilizzare il software ECG per identificare ischemia transitoria.

Abstract

Ogni anno, si stima che 785.000 americani avranno un nuovo attacco coronarica o sindrome coronarica acuta (ACS). Fisiopatologia della ACS comporta rottura di una placca aterosclerotica, di conseguenza, il trattamento è volto a stabilizzazione della placca per prevenire la morte cellulare. Tuttavia, vi è un notevole dibattito tra i medici, su quale percorso di trattamento è migliore: invasiva precoce con intervento coronarico percutaneo (PCI / stent) quando indicato o un approccio conservativo (ad esempio, farmaci solo con PCI / stent se si verificano sintomi ricorrenti).

Ci sono tre tipi di ACS: infarto miocardico con sopraslivellamento ST (STEMI), non-ST elevazione MI (NSTEMI), e angina instabile (UA). Tra i tre tipi, NSTEMI / UA è quasi quattro volte più comune come STEMI. Le decisioni di trattamento per NSTEMI / UA si basano in gran parte sui sintomi e elettrocardiogrammi a riposo o di esercizio (ECG). Tuttavia, a causa della natura dinamica e imprevedibile del atherosclerotic placca, questi metodi spesso sotto rilevare ischemia miocardica perché i sintomi sono inaffidabili, e / o monitoraggio ECG continuo non è stata utilizzata.

Continuo a 12 derivazioni monitoraggio ECG, che è sia economico e non invasivo, in grado di identificare episodi transitori di ischemia miocardica, un precursore a MI, anche quando sono asintomatici. Tuttavia, continuo a 12 derivazioni di monitoraggio ECG non è pratica ospedaliera solito, anzi, solo due cavi sono in genere controllati. Le informazioni ottenute con 12 derivazioni monitoraggio ECG può fornire informazioni utili per decidere il miglior trattamento ACS.

Scopo. Pertanto, l'utilizzo a 12 derivazioni monitoraggio ECG, lo Studio COMPARE (elettro C ardiographic evaluati O n di ische M ia com P aring inv A sive a pha R farmacologico tr E atment) è stato progettato per valutare la frequenza e le conseguenze cliniche di transitoriaischemia del miocardio, in pazienti con NSTEMI / UA trattati con PCI invasiva precoce / stent o quelli gestiti conservativa (farmaci o PCI / stent seguenti sintomi ricorrenti). Lo scopo di questo manoscritto è quello di descrivere la metodologia utilizzata nello studio COMPARE.

Metodo. Permesso di procedere con questo studio è stato ottenuto dal Comitato Etico dell'ospedale e dell'università. Infermieri di ricerca identificare i pazienti ricoverati dal pronto soccorso e unità di telemetria con sospetta ACS. Una volta acconsentito, un ECG a 12 derivazioni Holter viene applicata, e rimane in vigore durante il soggiorno intero ospedale del paziente. I pazienti sono inoltre mantenuto sulla procedura del sistema di monitoraggio ECG comodino per protocollo ospedaliero. Off-line l'analisi ECG viene fatto usando un sofisticato software e attenta supervisione umana.

Introduction

Secondo le statistiche più recenti Cuore Association, malattia coronarica (CAD) è stato stimato essere responsabile per 1,2 milioni di ricoveri in ospedale ed è stata la condizione più costoso sanitari trattati. 1 Più della metà dei ricoveri per CAD sono stati tra i pazienti che hanno anche ricevuto intervento coronarico percutaneo (PCI) o bypass coronarico (CABG) durante il loro soggiorno. A causa della prevalenza di CAD, i medici che lavorano negli ospedali rischia di incontrare questi pazienti spesso. Lo scopo di questo manoscritto è quello di descrivere l'applicazione ECG e la metodologia di analisi utilizzata nello studio COMPARE (elettro C ardiographic evaluati O n di ische M ia com P aring inv A sive a pha R atment farmacologico tr E; (R21 NR-011202) , che potrebbero essere utilizzati da altre ricerche che esplorano questo problema clinico.

. t "> Ogni anno, circa 700.000 americani avranno un nuovo attacco coronarica o sindrome coronarica acuta (ACS) 1 La fisiopatologia di ACS implica la rottura di una placca aterosclerotica, di conseguenza, il trattamento ha lo scopo di stabilizzazione della placca, al fine di prevenire la morte cellulare . Tuttavia, vi è un notevole dibattito tra i medici, su quale percorso di trattamento è migliore:. invasiva precoce con intervento coronarico percutaneo (PCI / stent) quando indicato o un approccio conservativo (ad esempio, solo i farmaci o PCI / stent se si verificano sintomi ricorrenti) 2 -5

Ci sono tre tipi di ACS:. Infarto miocardico con sopraslivellamento ST (STEMI), non-ST elevazione MI (NSTEMI), e angina instabile (UA) 6 Tra i tre tipi, NSTEMI / UA è quasi quattro volte più comune come STEMI 7. , 8 decisioni di trattamento per NSTEMI / UA si basano in gran parte sui sintomi e gli elettrocardiogrammi di riposo o di esercizio (ECG). Tuttavia, a causa della natu dinamico e imprevedibilere della placca aterosclerotica, questi metodi spesso sotto-rilevare ischemia miocardica perché i sintomi sono inaffidabili, e / o monitoraggio ECG continuo non è stata utilizzata.

Le manifestazioni di NSTEMI / UA possono includere (1) sintomi (torace, al braccio, mascella o dolore al collo, sudorazione, nausea), (2) rilascio dei biomarcatori cardiaci nel caso di NSTEMI (Troponina I, Troponina T o creatnine chinasi- MB) e (3) elettrocardiografici (ECG) modifiche (intermittente inversione ST elevazione / depressione, o T-wave). Mentre i sintomi possono verificarsi in ACS, è ben documentato che episodi transitori di ischemia ECG rilevato sono clinicamente silenti in oltre il 70% dei pazienti. 9-12 importante, molti studi hanno trovato che i pazienti con ECG rilevato ischemia, rispetto ai pazienti senza tali eventi, erano a più alto rischio di esiti sfavorevoli sia nel breve termine ea lungo termine, 11-13. 14-16 Pertanto, i sintomi sono un indicatore affidabile di ischemia in NSTEMI / UA, che èproblematica, in quanto le decisioni di trattamento per una strategia invasiva precoce o di una strategia farmaco iniziale sono spesso guidati da sintomi del paziente. 2-5 Inoltre, identificare biomarcatori NSTEMI / UA pazienti troppo tardi, perché la loro presenza nel siero indica che la morte cellulare si è già verificato.

Variazioni elettrocardiografiche indicative di ischemia avvenire entro secondi di riduzione del flusso sanguigno coronarico 10,17 La porzione del complesso ECG che cambia durante ischemia acuta è il segmento ST, che viene misurato in uno dei tre punti;. (1) J-point, (2) J punto più 60 millisecondi (msec) o, (3) J-point più 80 (msec) (Figura 1).

L'ECG a 12 derivazioni presenta importanti vantaggi rispetto sia i sintomi e biomarcatori nell'identificazione MI, in quanto non è invasivo, poco costoso, e se mantenuta costantemente in grado di identificare l'ischemia transitoria, anche quando è clinicamente silente. Mentre a 12 derivazioni monitoraggio ECG è l'ideale perché muaree ltiple del cuore sono valutati, pratica ospedaliera tipica comprende il monitoraggio con solo due derivazioni ECG. I due derivazioni ECG più comunemente monitorati dagli infermieri in ambito ospedaliero sono V1 e II 18. Purtroppo, questi due cavi non sono sensibili per la rilevazione di ischemia transitoria in molti pazienti con sindrome coronarica acuta. 10,19 Pertanto, ischemia che si verificano al di fuori di questi due cavi monitorati ci mancherà.

Utilizzando 12 derivazioni monitoraggio ECG lo Studio COMPARE è stato progettato per valutare la frequenza e le conseguenze cliniche di ischemia miocardica transitoria, nei pazienti con NSTEMI / UA invasiva precoce trattati con PCI / stent rispetto a quelli gestiti con un primo approccio conservativo, che comprende i farmaci da solo , con passaggio al PCI / stent seguenti sintomi ricorrenti. Nel nostro studio, continuo a 12 derivazioni ECG Holter registratore viene utilizzato per catturare ischemia. Lo scopo di questo studio descrittivo è valutare la frequenza e conseguenze cliniche di transient ischemia del miocardio, in pazienti con NSTEMI / UA trattati con PCI invasiva precoce / stent o quelli gestiti conservativa (farmaci o PCI / stent in seguito a sintomi ricorrenti).

Sfide metodologiche

Mentre computer-assistita del segmento ST software funziona bene per la rilevazione di ischemia transitoria, un'analisi accurata richiede un'attenta, supervisione esperto umano. I fattori importanti da considerare durante l'analisi includono (1) artefatto, (2) la coerenza e la precisione di posizionamento degli elettrodi, (3) cambiamenti di posizione del corpo, (4) effetti della droga, e (5) modifiche della forma d'onda. Improvvisi 20 ciascuno di questi fattori sarà discusso sotto.

Artefatto: Perché clinicamente significative modifiche del tratto ST sono il più piccolo di 100 microvolt (una piccola scatola sulla carta ECG), segnale rumoroso da artefatti muscolari possono ostacolare in modo significativo l'analisi. La maggior parte dei manufatti sono legati alla preparazione della pelle impropria. 21 Il problema can essere facilmente risolto con la preparazione della cute accurata del tronco del paziente all'inizio di monitoraggio e necessarie durante l'intero periodo di monitoraggio. 21-23 preparazione pelle dovrebbe comprendere la rimozione dei peli nei siti di elettrodi, la rimozione di olio vigorosa pelle / detriti, e l'uso di un tampone imbevuto di alcool di preparazione e / o un panno. 23,24

Coerenza e la precisione di posizionamento degli elettrodi:. Falsi positivi modifiche del tratto ST può verificarsi quando gli elettrodi vengono spostati o rimossi durante il monitoraggio 20 Questo può essere gestito contrassegnando ogni sito dell'elettrodo con inchiostro indelebile, in via preliminare di monitoraggio per garantire che gli elettrodi vengono riapplicate al posizione corretta se cadono o vengono rimossi per le procedure (ad esempio, ecocardiogramma, raggi X) 25. Si consiglia una valutazione del tronco del paziente almeno ogni 4 ore per garantire elettrodi cutanei sono sul petto.

Corpo cambia posizione: Studies utilizzando continuo del tratto ST di controllo hanno mostrato che alcuni pazienti possono mostrare concomitante QRS e del tratto ST variazioni di ampiezza durante i cambi di posizione del corpo (cioè, a sinistra oa destra si trova), che possono essere scambiati per ischemia miocardica. 26,27 Il nostro team di ricerca ha scoperto che i cambiamenti di posizione del corpo erano la causa più comune di falsi positivi del tratto ST allarmi. 20 Utilizzo di ecocardiografia, Feldman e collaboratori 28 hanno trovato che quando i pazienti spostati da una posizione supina ad una sinistra-posizione sdraiata, il ventricolo sinistro spostato più vicino alla parete laterale del torace. Questo ha un effetto diretto sulla distanza del ventricolo sinistro dagli elettrodi torace e ha comportato un aumento dell'ampiezza del onda R nel derivazioni su questo territorio miocardio. Questi cambiamenti sono stati confermati da altri. 26,27 In generale, i cambiamenti di posizione ECG sono sospettata quando ECG ampiezze d'onda aumenta con concomitanti variazioni del tratto ST. Una strategia utile èper ottenere 'ECG modelli posizionali' con i pazienti in posizione supina, assumendo posizioni sinistra e destra si trovano quando il monitoraggio è iniziato, per dopo confrontarli durante l'analisi.

Effetti farmacologici: Anche in dosi terapeutiche farmaci possono influenzare forme d'onda ECG. I farmaci che alterano il tratto ST sono particolarmente importanti dato che portano ad una diagnosi errata di ischemia miocardica. Questi farmaci comprendono 29 digitalici, antiaritmici, e fenotiazine. L '"effetto digitale" è usato per descrivere le caratteristiche alterazioni del tratto ST e T che possono verificarsi con questo farmaco, tra cui' raggiato 'del tratto ST, una schiacciata dell'onda T e un breve intervallo QTc. 30 Altri farmaci, come ad esempio come antiaritmici (per esempio, chinidina, sotalolo e amiodarone) 30 e fenotiazinici, utilizzato per il trattamento della schizofrenia / disturbi psicotici, aumentare l'intervallo QTc, e ridurre l'ampiezza dell'onda T 31.

Nuttavia, i pazienti che assumono questi farmaci possono essere monitorati per acuti del tratto ST cambiamenti che possono indicare ischemia miocardica acuta. Le anomalie di base osservati con i farmaci sono croniche, di conseguenza ogni deviazione del segmento ST (depressione o elevazione) che si verifica dal paziente al basale a livello del tratto ST dovrebbero essere valutati per ischemia acuta.

Improvvisi cambiamenti di forma d'onda: condizioni transitorie, come aritmie, destra o sinistra blocco di branca (BBB), e battiti ventricolari intermittenti stimolati, possono distorcere il segmento ST e portare ad un falso positivo diagnosi ischemia 20.

In sintesi, continua il monitoraggio del tratto ST è un ottimo strumento per l'identificazione transitoria ischemia miocardica in pazienti con sospetta ACS. Tuttavia, questo metodo richiede che attenta applicazione di elettrodi e porta fili viene eseguita l'apertura e durante il monitoraggio. Questo metodo richiede anche un'attenta revisione umana inal fine di eliminare i falsi positivi modifiche del tratto ST.

Step-by-Step Metodologia

Nello studio COMPARE, un registratore digitale Holter viene utilizzato (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), che registra i potenziali elettrici campionamenti a intervalli di 4-msec oltre un periodo di 10 secondi per identificare un battimento mediano. Tutte le 12 derivazioni ECG (I, II, III, AVR, aVL, aVF, V1-V6) sono contemporaneamente acquisiti a una frequenza di campionamento digitale di 1000 campioni al secondo per canale che vengono memorizzati su una scheda di memoria Compact Flash. Inoltre, le caratteristiche + H12 elettrodo di misura di impedenza per garantire un'adeguata preparazione cutanea prima di iniziare la registrazione Holter. Un display indica se una derivazione ECG è diventato indipendente e fornisce anche un orologio interno per la registrazione di eventi di diario. I dati del monitoraggio Holter flashcard viene poi scaricato nel H-Scribe, un off-line sistema di analisi Holter (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). Il software consente di analizzare in continuo registrazione ECGIngs per determinare la qualità del segnale, presenza di aritmie, e ischemia.

Assistenti di ricerca con esperienza di lavoro con la popolazione paziente cardiopatico raccogliere i dati Holter ECG. Una sessione di formazione all'inizio dello studio è stato programmato per garantire la qualità e la consistenza del protocollo di studio. Una sessione di formazione per la procedura di monitoraggio ECG, compreso il modo di applicare apparecchi di monitoraggio ECG, avviare / mantenere un monitoraggio ECG, e scaricare i dati ECG Holter sul computer di ricerca è stato fatto. Dimostrazioni di ritorno sono stati eseguiti e inter-rater è fatto nel corso dello studio a caso valutando il 10% dei soggetti attualmente iscritti. Bi-settimanali riunioni di team di ricerca garantire che gli obiettivi di reclutamento sono stati raggiunti, le sfide sono discussi, ed i risultati di inter-rater test di affidabilità possono essere condivise.

La metodologia di ricerca utilizzata nello Studio COMPARE ha due importanti iniziative, la preparazione del paziente e off-line analisi ECG. Entrambi questi metodi saranno spiegati in un passo-passo in modo sezione successiva.

Protocol

1. Preparazione del paziente Ottenere il consenso informato. Identificare i segni di terra sul petto per il posizionamento preciso di piombo. Per minimizzare artefatti ECG e rumore Mason-Likar configurazione dell'elettrodo viene utilizzato in cui elettrodi di piombo arti sono immessi sul tronco più che le estremità distali (Figura 2). 23 Prep la pelle del torso con tamponi preparazione alcool e asciugare energicamente con garze per garantire ottimali elettrodo di contatto con la pelle. Se necessario, tagliare i peli del torace nelle posizioni torso specifici al fine di rendere adeguato contatto con l'elettrodo pelle. Eseguire questa operazione con cautela, come molti di questa popolazione di pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti e quindi soggetto a sanguinamento. Utilizzare inchiostro indelebile, se possibile, di segnare i siti cutanei elettrodi per garantire elettrodi vengono restituiti nella posizione corretta nel caso in cui cadono o vengono rimossi per le procedure (vale a dire, echocardiograms, radiografia del torace, ecc.) Nelle donne, V3 elettrodo deve essere posizionato sulla parte superiore del tessuto mammario e elettrodi V4 e V5 deve essere posto immediatamente sotto un seno pendulo modo che il seno si trova sulla sommità dell'elettrodo in modo da garantire un posizionamento preciso ed evitare artefatti da movimento. Dual-Monitoring viene utilizzato in questo studio, il monitor posto letto ospedaliero e il registratore Holter di ricerca. Quindi, due elettrodi ECG sono applicati al tronco. Collegare i conduttori ECG agli elettrodi cutanei prima di posizionare gli elettrodi sul torace del paziente per evitare inutili pressioni sugli elettrodi cutanei chest.Radiolucent sono applicati in modo da evitare la rimozione per procedure radiografiche. Inserisci il paziente numero di identificazione unico di ricerca (de-identificato) nel dispositivo e avviare il monitoraggio Holter ECG. Posizionare il registratore Holter in un sacchetto monitor, e il luogo attraverso un cordino intorno al collo o posto nella tasca abito. Ottenere posizionale ECGs per l'uso durante l'analisi off-line dei dati ECG. Le tre posizioni da includere sono: 1) supina, 2) lato destro, e 3) lato sinistro disteso. Valutare il paziente almeno ogni 2 ore quando il personale di ricerca è presente in ospedale e alla fine della giornata-temporale a garantire il controllo viene mantenuta per tutta la notte. Formazione del personale degli infermieri e personale ausiliario (ad esempio, X-ray, ecocardiografia, cateterismo e tecnici) è fatto per garantire elettrodi cutanei vengono sostituiti se rimossi per una procedura. Un diagramma torso con corretto posizionamento degli elettrodi è lasciato al letto del paziente come una risorsa in modo che il personale possa sostituire gli elettrodi, se necessario, così come elettrodi pelle in più. Se il paziente va al laboratorio di cateterizzazione cardiaca, collegare i cavi di radiolucenza agli elettrodi della pelle in modo che il monitoraggio ECG può essere mantenuta durante la procedura di cateterismo per garantire un monitoraggio continuo. Quando il controllo è terminato, l'apparecchiatura èpulire con salviette antimicrobici. 2. ECG Procedura di Analisi Al termine del controllo (possono variare nella durata), caricare la flashcard compatta dal registratore Holter ECG sul lettore flashcard di H-Scribe computer di ricerca. Preparare i dati per l'analisi attraverso l'individuazione e l'etichettatura di ogni complesso QRS normale, ventricolari, sopraventricolari o un artefatto con l'H-Scribe software di analisi delle aritmie. La valutazione iniziale dei dati ECG viene fatto senza la conoscenza dei dati clinici, per minimizzare i bias. L'H-Scribe software è programmato per identificare transitoria ischemia miocardica utilizzando la definizione standard,. Deviazione ST (elevazione o depressione) ≥ 100 microvolt in ≥ 2 derivazioni ECG (s) della durata di ≥ 60 sec 32 In questo studio, deviazione del segmento ST è misurata a 60 msec oltre il punto J. Modifiche del tratto ST che soddisfano questi criteri sono stati identificati ed etichettati dal H-Scribe e indicata sul analelisi sintesi. Supervisione umana per verificare se l'ischemia è presente deve essere fatto per qualsiasi evento generato dal computer, al fine di garantire falsi positivi modifiche del tratto ST sono identificate correttamente. Questo processo sarà descritto di seguito. Segmento ST tendenze sono valutati per modifiche suggestivi di ischemia acuta un metodo efficiente di valutare ore continuamente acquisiti dati ECG (Figura 3). Al fine di individuare vera ischemia miocardica, qualsiasi tendenza suggestivo di ischemia acuta viene valutata ottenendo tre ECG: ECG basale prima delle modifiche del tratto ST, identificate come 'pre-evento ECG' Un ECG durante il punto massimo di deviazione del segmento ST, identificata come 'max evento ECG' Un ECG quando deviazione del segmento ST è completamente risolto, identificato come 'post-evento ECG' Valutare ognuno dei tre ECG per garantire i cambiamenti ST non sono dovute a variazioni falsi positivi (ad esempio, accelerata VentRicola re il ritmo, il ritmo intermittente stimolazione ventricolare, blocco di branca intermittente, o cambiamenti di posizione del corpo). 20 Mancanti dei dati ECG, dati di qualità insufficiente e falsi positivi cambiamenti ST sono esclusi dall'analisi. Questi problemi saranno ridotti al minimo, utilizzando diverse strategie. Questi includono (1) l'uso di elettrodi ECG radiotrasparenti, eliminando la necessità di rimuovere gli elettrodi per raggi X, (2) di alta qualità disinfezione della cute da parte degli infermieri di ricerca svolte all'inizio del monitoraggio, (3) l'arrotondamento ogni 2 ore per i pazienti in tutta il giorno, e (4) la disponibilità per telefono per rispondere a dubbi o domande da parte del personale infermieristico e medico. Inoltre, il team di ricerca comunica sia con personale infermieristico e medico su base regolare. Volta che i dati dell'ECG viene analizzata cartella clinica del paziente viene utilizzato per identificare date / orari di trattamenti, farmaci e sintomi durante il periodo di monitoraggio. Verifica di analisi ECG viene assicurata dalla secondaesperto analizzare i dati ECG utilizzando la stessa metodologia sopra descritta in una proporzione designato del campione. Il nostro team lo fa per il 20% dei pazienti arruolati. Ai fini della ricerca, archivio de-identificazione dei dati ECG su un hard disk esterno e / o su un'unità di rete per assicurare i dati vengono salvati in modo appropriato.

Representative Results

La prima analisi dei dati ECG include una valutazione delle tendenze del tratto ST in ciascuna delle 11 derivazioni utilizzando il software H-Scribe. Da segnalare, aVR piombo non viene visualizzato sul trend perché è un cavo invertito e non è considerato utile per l'analisi delle tendenze, tuttavia, questo cavo è visibile sul 12 derivazioni ECG stampa. Questo metodo è una valutazione rapida e semplice per valutare ore di dati ECG per la possibile presenza di ischemia miocardica transitoria. Una modifica del segmento ST tendenza richiede un'analisi più approfondita di stampa 12 derivazioni prima, durante e dopo il cambiamento di tendenza e verrà spiegato in seguito. . Figura 1 Pannello A mostra una normale del tratto ST, che è piatta in confronto al segmento PR, B showsST sopraslivellamento del tratto, in genere indica totale occlusione coronarica;e C mostra del tratto ST, di solito indica parziale occlusione coronarica. Deviazione del segmento ST può essere misurata al punto J, J-point + 60 msec, o J-point + 80 msec. (Fonte: Pelter, M. & Carey, M. nel manuale di procedura AACN per Critical Care (a cura di Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 con autorizzazione). Figura 2. Torso illustra posizioni di piombo utilizzati per la Mason-Likar configurazione degli elettrodi. Braccio Destro (RA) infraclaveare fossa vicino alla spalla destra, braccio sinistro (LA) infraclaveare fossa vicino alla spalla sinistra, gamba destra (RL) inferiore destra dell'addome sotto l'ombelico, gamba sinistra (LL) basso addome a sinistra sotto l'ombelico; V1 quarto spazio intercostale destro del confine sternale; V2 4 ° spazio intercostale a sinistra del confine sternale; modo V3 a metà tra V2 e V4, V4 5 intercostal linea medioclavicolare spazio; linea V5 V4 Direttamente dalla linea ascellare anteriore, linea V6 Direttamente dalla medioascellare V4. (Fonte: Pelter, M. & Carey, M. nel manuale di procedura AACN per Critical Care (a cura di Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 con autorizzazione). Figura 3. Illustra un 'normale' o non-ischemica del tratto ST tendenza in un paziente con 23 ½ ore di monitoraggio del tratto ST. Sulla asse Y, sono le 11 derivazioni ECG, con V1 piombo mostrato in alto e portare III in basso. Il 0,0 sulla Y indica un normale o isoelettrico segmento ST. L'asse X mostra un periodo di 24 ore di tempo. In questo esempio, il monitoraggio ECG è stato avviato poco prima di 0900 e terminata alle 0800 del mattino successivo. La ST-segmenti in questo paziente rimangono al0,0 punto per tutto il periodo di monitoraggio (linea continua), indicando non c'erano segmento ST indicative di spostamenti transitoria ischemia miocardica. A 12-lead ECG può essere ottenuto da qualsiasi punto nel tempo durante il periodo di monitoraggio selezionando semplicemente un momento specifico e stampare l'ECG. E 'possibile salvare qualsiasi ECG (s) in un formato di report per il file di documentazione di ricerca. Clicca qui per ingrandire la figura . Figura 4. In questo esempio, un transitorio segmento ST evento elevazione è illustrato. Il monitoraggio è iniziato poco prima del 1200 e viene mantenuta costante fino a 1000 al giorno successivo (asse X). A 1230, meno di 1 ora dopo il monitoraggio è stato avviato, segmento ST elevation è visto in porta II, aVF e III (vedi ultime tre del tratto ST tendenze). 4A, 4B e 4C sono ECG a 12 derivazioni di stampa pre-evento, durante le massime variazioni del tratto ST, e post-evento e mostrare brusca sopraslivellamento del tratto ST in DII, aVF, e III suggestivo di completa occlusione coronarica, che si risolve dopo 1 ora. Da notare che questo paziente era asintomatico e le modifiche del tratto ST non sono state rilevate dal personale dell'ospedale. Il segmento ST tendenza mostra anche altri due piccoli ma breve tratto ST variazioni di tali cavi stessi a 1500 e poco prima del 1800. Poiché queste modifiche del tratto ST non ha superato la soglia di 100 microvolt richiesta per un evento ST che non sono stati considerati come eventi ischemici transitori. La mattina seguente al 0800 questi pazienti è stato portato al laboratorio di cateterizzazione cardiaca sulla base delle sue sintomi e troponina (2,5 mg / L). Una lesione 90% è stato trovato nella coronaria destra e uno stent è stato posizionato. Il tratto ST alla fine del periodo di monitoraggio occurred durante la procedura di intervento coronarico percutaneo incluso il posizionamento di stent e risolto seguendo la procedura. 4A. Pre-evento evento ischemico transitorio ECG. 4B. massima elevazione del tratto ST durante l'evento ischemico. Nota sopraslivellamento del tratto ST di 200 microvolt in derivazioni II, III, e aVF. 4C. ECG a 12 derivazioni dopo l'evento ischemico. Si noti che sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni ha risolto II, III, e aVF (frecce). Clicca qui per ingrandire la figura . Figura 5 Questa figura illustra due problemi che possono verificarsi durante il monitoraggio Holter, interruzione del monitoraggio continuo a causa di: (1). Cavi staccati o pelle elettrodi, e (2) artefatti da movimento. In entrambi i casi, ECG dati non è disponibile per l'analisi. Poco prima al 1400, il segmento ST tendenza scompare in tutti i cavi quando l'elettrodo gamba destra (elettrodo di massa) si è staccato. Quando il cavo è stato sostituito a 1600 riprende il monitoraggio. Purtroppo, questo stesso problema si verifica dopo 0100 e continuò fino alla fine della registrazione. Clicca qui per ingrandire la figura . Anche illustrato in questa figura quando il monitoraggio riprende poco prima del 1600 è un brusco cambiamento della ST-trend. Un modello simile di irregolari del tratto ST cambiamenti di tendenza sono visti a circa 1200, e 1830-2000. 5A mostra artefatti da movimento come le fonti delle modifiche del tratto ST, ed è stata anche la fonte delle altre modifiche tendenza irregolari. In modifiche generali, brusco e irregolare o del tratto ST tendenza indicano spesso artefatti da movimentoo del corpo e cambiamenti di posizione, piuttosto che l'ischemia miocardica. Tuttavia, ECG da prima, durante e dopo il tratto ST cambiamenti di tendenza dovrebbe essere stampato e attentamente valutati per ischemia possibile. Figura 6. Questa tendenza del segmento ST dare falsi positivi modifiche del tratto ST a causa di pacemaker ventricolare intermittente. Poco prima a 0100 le modifiche del tratto ST di tendenza che mostrano sopraslivellamento del tratto ST in testa V3, V4, V5, II, III e aVF. 6A è un ECG a 12 derivazioni presso 00:51:02, appena prima del cambiamento di tendenza. Da notare che sono picchi dello stimolatore atriale visibili nelle ultime 4 battute del nastro 10 secondi ritmo in DII (vedere in fondo alla figura). Nota del tratto ST nelle derivazioni II, III, aVF, V5 e V6 probabilmente a causa della droga, la digitale che il paziente stava assumendo. Questecambiamenti sono croniche e sono stati presenti per tutto il periodo di monitoraggio. 6B mostra un ECG presso 01:20:39 dove la stimolazione ventricolare è ora presente, la stimolazione atriale è visibile pure. Il risultato della stimolazione ventricolare è un cambiamento del segmento ST prevalentemente da negativo a positivo prevalentemente nelle derivazioni V3, V4, V5, II, aVF, con conseguente innalzamento del tratto ST. Tuttavia, questi cambiamenti non sono dovuti a ischemia, ma depolarizzazione e ripolarizzazione piuttosto anomalo associato pacemaker ventricolare. Clicca qui per ingrandire la figura .

Discussion

In questo articolo una metodologia di ricerca utilizzando le registrazioni Holter che catturano continuo a 12 derivazioni registrazioni ECG è descritto. Mentre computer-assistita del segmento ST software funziona bene per la rilevazione di ischemia transitoria, un'analisi accurata richiede un'attenta, supervisione esperto umano. I fattori importanti da considerare durante l'analisi includono (1) artefatto, (2) la coerenza e la precisione di posizionamento degli elettrodi, (3) cambiamenti di posizione del corpo, (4) effetti della droga, e (5) forma d'onda cambia improvvisi. 20

In sintesi, continuo a 12 derivazioni monitoraggio ECG, che è sia economico e non invasivo, in grado di identificare episodi transitori di ischemia miocardica, un precursore a MI, anche quando sono asintomatici. 10,12,33,34 Tuttavia, a 12 derivazioni monitoraggio ECG non è pratica ospedaliera solito, anzi, solo due cavi sono in genere controllati. Le informazioni ottenute con 12 derivazioni monitoraggio ECG può fornire informazioni utili per decidere il miglior trattamento nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Tuttavia, studi clinici randomizzati valutano le risposte clinico di ischemia sono necessari per determinare il valore di questa tecnologia per identificare i pazienti ad alto rischio che potrebbero beneficiare di strategie più aggressive durante la gestione ACS.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Questo studio è stato finanziato da una sovvenzione da parte del National Institutes for Nursing Research R21 NR-011202 (MMP), R21 NR-009716 (MGC).

Gli autori desiderano ringraziare Debbie Ganchan, RN, BSN per la sua collezione attenta e ponderata dei dati. Vorremmo anche ringraziare Ospedale Santa Maria così come le infermiere e medici in ospedale che hanno generosamente offerto la loro assistenza con lo studio.

Materials

Name of Reagent/Material Company Catalogue Number Comments
Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode Cardiac Direct SKU: T716C
Radiolucent Leadwires Advantage Medical Cables LW-3090R48/5A
Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI H12PLUS-AAA-XXXXX
H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI HSCRIBE – BAA – AACXX
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References

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Pelter, M. M., Kozik, T. M., Loranger, D. L., Carey, M. G. A Research Method For Detecting Transient Myocardial Ischemia In Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome Using Continuous ST-segment Analysis. J. Vis. Exp. (70), e50124, doi:10.3791/50124 (2012).
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