Ein Forschungszentrum Verfahren zum Nachweis von Transient Myokardischämie bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom Mit Continuous ST-Segment-Analyse

Nach den jüngsten American Heart Association Statistik wurde koronarer Herzkrankheit (CAD) geschätzt werden für 1,2 Millionen Krankenhausaufenthalte und war das teuerste Erkrankung behandelt. ¹ Mehr als die Hälfte der Krankenhausaufenthalte für CAD gehörten Patienten, die auch erhielten eine perkutane koronare Intervention (PCI) oder koronare Bypass-Operation (CABG) während ihres Aufenthalts. Aufgrund der Prävalenz von CAD, sind Ärzte in Krankenhäusern arbeiten, dürfte diese Patienten häufig begegnen. Der Zweck dieses Manuskripts ist die EKG-Anwendung und Analyse-Methodik in der COMPARE Studie verwendet (electro C ardiographic Auswer O n ische M ia com P aring inv A sive um pha R macological tr E atment beschreiben; (R21 NR-011202) , die vielleicht von anderen Forschungen Erforschung dieses klinische Problem genutzt werden.

Es gibt drei Arten von ACS:. ST-Hebung Myokardinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebung MI (NSTEMI) und instabile Angina (UA) ⁶ Unter den drei Typen ist NSTEMI / UA fast viermal so häufig wie STEMI ^{7. , 8} Behandlung Entscheidungen für NSTEMI / UA sind weitgehend auf die Symptome und Ruhe oder Bewegung Elektrokardiogramm (EKG) basiert. Da jedoch der dynamischen und unvorhersehbar natürwieder der atherosklerotischen Plaque, diese Methoden oft unter-detect Myokardischämie, weil die Symptome unzuverlässig sind, und / oder kontinuierliche EKG-Überwachung wurde nicht genutzt.

Die Erscheinungsformen der NSTEMI / UA können (1) Symptome (Brust-, Arm-, Kiefer-oder Nackenschmerzen, Schwitzen, Übelkeit), (2) Freisetzung von kardialen Biomarkern bei NSTEMI (Troponin I, Troponin T oder creatnine Kinase- MB) und (3) EKG (EKG) Änderungen (intermittierende ST-Hebung / Depression oder T-Wellen-Inversion). Die Symptome in ACS auftreten können, ist es gut dokumentiert, dass vorübergehende Episoden von EKG-erkannt Ischämie klinisch stumm sind in über 70% der Patienten. ^12.09 Wichtig ist, haben viele Studien gezeigt, dass Patienten mit EKG-erkannt Ischämie, als bei Patienten im Vergleich ohne solche Ereignisse, hatten ein höheres Risiko für ungünstige Ergebnisse sowohl in der kurzfristigen ^11-13 und langfristig. ^14-16 Daher sind die Symptome ein unzuverlässiger Indikator für Ischämie bei NSTEMI / UA, das istproblematisch, da die Behandlung Entscheidungen für eine frühe invasive Strategie oder erste Medikamente-Strategie werden häufig durch Symptome des Patienten angetrieben. ^2-5 Weitere, Biomarker zu identifizieren NSTEMI / UA Patienten zu spät, weil ihre Anwesenheit im Serum zeigt, dass Zelltod bereits stattgefunden hat.

Elektrokardiographischen Veränderungen, die auf innerhalb von Sekunden auftreten Ischämie verminderter koronaren Blutflusses ^10,17 Der Abschnitt der EKG-Komplex, der sich während akute Ischämie der ST-Segment, das in einer von drei Punkten gemessen wird;. (1) J-Punkt, (2) J-Punkt plus 60 Millisekunden (ms) oder (3) J-Punkt plus 80 (ms) (Abbildung 1).

Die 12-Kanal-EKG hat wichtige Vorteile gegenüber beiden Symptome und Biomarkern in Identifizieren MI, daß es nicht-invasiven, kostengünstigen und falls gepflegt kontinuierlich transienten Ischämie zu identifizieren, selbst wenn es klinisch stumm ist. Während 12-Kanal-EKG-Überwachung ist ideal, weil multiple Bereiche des Herzens beurteilt werden, umfasst typisch Krankenhauspraxis Überwachung mit nur zwei EKG-Ableitungen. Die beiden EKG-Ableitungen am häufigsten überwacht von Krankenschwestern im Krankenhaus sind, führt V1 und II. ¹⁸ Leider sind diese beiden Leitungen nicht empfindlich sind zur Detektion transienter Ischämie in vielen ACS-Patienten. ^10,19 Daher Ischämie, die außerhalb dieser beiden überwachten Ableitungen wird uns fehlen.

Mit 12-Kanal-EKG-Überwachung der COMPARE Studie wurde entwickelt, um die Häufigkeit und klinische Konsequenzen von transienten Myokardischämie zu beurteilen, bei Patienten mit NSTEMI / UA mit frühen invasiven PCI / Stent im Vergleich zu denen mit einer anfänglichen konservativen Ansatz, die Medikamente umfasst allein verwaltet behandelt mit Übergang zu PCI / Stent folgenden wiederkehrenden Symptomen. In unserer Studie ist eine kontinuierliche 12-Kanal-EKG Holter verwendet, um Ischämie zu erfassen. Das Ziel dieser Studie ist beschreibend, um die Frequenz und klinischen Folgen von trans beurteilenient Myokardischämie, bei Patienten mit NSTEMI / UA mit entweder frühinvasiven PCI / Stent oder diejenigen verwaltet konservativ (Medikamente oder PCI / Stent nach wiederkehrenden Symptome) behandelt.

Methodische Herausforderungen

Während Computer-assisted ST-Segment-Software funktioniert gut zum Nachweis von transienten Ischämie, erfordert eine genaue Analyse sorgfältige, kompetente menschliche Aufsicht. Wichtige Faktoren bei der Analyse berücksichtigen sind, (1) Artefakt, (2) die Konsistenz und Genauigkeit Platzierung der Elektroden, (3) Körperhaltung ändert, (4) Auswirkungen des Drogenkonsums, und (5) plötzlich Wellenform ändert. ²⁰ Jeder dieser Faktoren wird nachfolgend erörtert.

Artifact: Da klinisch signifikante ST-Segment-Veränderungen so gering wie 100 Mikrovolt (ein kleines Kästchen auf dem EKG-Papier), verrauschte Signal von Muskel Artefakt sind, können erheblich behindern Analyse. Die meisten Artefakte sind im Zusammenhang mit unsachgemäßer Vorbereitung der Haut. ²¹ Das Problem can leicht mit sorgfältige Vorbereitung der Haut des Patienten Torso werden zu Beginn der Überwachung gelöst und wie in der gesamten Beobachtungszeitraum benötigt. ^21-23 Hautzubereitung sollte Entfernung von Haaren an den Stellen der Elektroden, kräftig Entfernung von Hautöl / Abfall enthalten, und Verwendung eines Alkoholtupfer Pad und / oder einem Waschlappen. ^23,24

Konsistenz und Genauigkeit der Electrode Placement:. Falsch positive ST-Segment-Veränderungen können auftreten, wenn Elektroden verschoben oder während der Überwachung entfernt ²⁰ Diese durch Markierung jede Elektrode Website mit wasserfester Tinte zu Beginn der Überwachung, dass die Elektroden so verwaltet werden, um die erneut angewendet richtigen Stelle, wenn sie abfallen oder für Verfahren entfernt (zB Echokardiographie, X-Strahlen). ²⁵ Wir empfehlen eine Beurteilung der Körper des Patienten mindestens alle 4 Stunden, um sicherzustellen, Haut Elektroden auf der Brust.

Körperlage Änderungen: Studies durch kontinuierliche ST-Segment-Überwachung haben gezeigt, dass bei einigen Patienten kann die gleichzeitige QRS und ST-Segment-Amplitude Veränderungen während der Körperhaltung ändert (dh, links-oder rechts-liegenden Seite), die für Myokardischämie verwechselt werden kann aufweisen. ^26,27 Unser Forschungsteam herausgefunden, dass Körperhaltung ändert die häufigste Ursache für falsch-positive ST-Segment-Alarme waren. ²⁰ Verwenden Echokardiographie fand Feldman und Mitarbeiter ^28, dass, wenn Patienten aus der Rückenlage auf einen links verschoben seitlich liegender Position, die linke Herzkammer näher an den seitlichen Brustwand. Dies hatte einen direkten Einfluss auf den Abstand des linken Ventrikels von den Brustkorbelektroden und führte zu einer Erhöhung der Amplitude der R-Welle im EKG führt über diesem myokardialen Gebiet. Diese Änderungen von anderen bestätigt worden sind. ^26,27 In der Regel werden Positionsdaten EKG-Veränderungen vermutet, wenn die EKG Wellenformamplituden mit gleichzeitiger ST-Segment-Veränderungen erhöhen. Eine hilfreiche Strategie istzu "Positionsbeziehung Vorlage EKGs 'mit Patienten vorausgesetzt Rückenlage, links-und rechtsseitigen Liegepositionen wenn die Überwachung initiiert wird, für einen späteren Vergleich während der Analyse zu erhalten.

Pharmakologische Effekte: Auch in therapeutischen Dosen Medikamente beeinflussen können EKG-Kurven. Medikamente, die die ST-Segment zu verändern sind besonders wichtig, da sie zu einer Fehldiagnose einer Myokardischämie führen. ²⁹ Zu diesen Medikamenten gehören Digitalis, Antiarrhythmika, und Phenothiazine. Die "Digitalis-Effekt" wird verwendet, um die charakteristischen ST-Segment und T-Wellen-Veränderungen, die mit diesem Wirkstoff auftreten, einschließlich 'coved' ST-Segment-Depression, einer abgeflachten T-Welle und einer kurzen QTc beschreiben kann. ³⁰ Andere Medikamente, wie wie die Antiarrhythmika (zB Chinidin, Sotalol und Amiodaron) ³⁰ und Phenothiazin, verwendet, um Schizophrenie / Psychosen zu behandeln, erhöhen das QTc-Intervall, und verringern T-Wellen-Amplitude. ³¹

Nevertheless können Patienten, die diese Medikamente zur akuten ST-Segment-Änderung, die akute Myokardischämie hinweisen können überwacht werden. Die Baseline-Anomalien mit den Drogen gesehen sind chronische, daher keine ST-Segment-Abweichung (Vertiefung oder Erhebung), die von den Patienten Baseline ST-Segment-Ebene auftritt, sollte bei akuten Ischämie beurteilt werden.

Sudden Waveform Änderungen: Transient Bedingungen, wie Arrhythmien, Rechts-oder Linksschenkelblock (BBB) ​​und intermittierende stimulierten ventrikulären Schläge, verzerren können die ST-Segment und führen zu einem falsch-positiven Ischämie Diagnose ^20.

Zusammenfassend ist eine kontinuierliche ST-Segment-Überwachung ein ausgezeichnetes Werkzeug zur Identifizierung transienten Myokardischämie bei Patienten mit Verdacht auf ACS. Jedoch erfordert dieses Verfahren, dass eine sorgfältige Anwendung der Elektroden und führt Drähte bei der Initiierung und während Überwachung durchgeführt. Diese Methode erfordert ebenfalls eine sorgfältige menschliche Aufsicht inum falsch positive ST-Segment-Veränderungen zu beseitigen.

Step-by-Step-Methodik

Im Vergleichsmodus Studie, eine digitale Holter verwendet wird (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), welche elektrische Potentiale am 4-msec Intervallen über einen 10-Sekunden Periode abgetastet, um einen mittleren Takt identifizieren aufzeichnet. Alle 12 EKG-Ableitungen (I, II, III, aVR, aVL aVF, V1-V6) gleichzeitig bei einer digitalen Abtastrate von 1000 Abtastungen pro Sekunde pro Kanal, der zu einer Compact-Flash-Speicherkarte gespeichert wird erworben. Zusätzlich Elektrode die H12 + Funktionen Impedanzmessung eine ordnungsgemäße Hautpräparat vor Beginn der Aufzeichnung Holter gewährleisten. Ein Display zeigt an, ob ein EKG geworden freistehend und bietet auch eine interne Uhr für die Aufnahme von Milchprodukten Veranstaltungen. Daten vom Holter flashcard wird dann zu der H-Schreiber, eine Off-line-Analyse-System Holter (Mortara Instruments, Milwaukee, WI) heruntergeladen. Die Software ermöglicht die Analyse der kontinuierliche EKG-Aufzeichnunggen, um die Qualität des Signals, das Vorhandensein von Arrhythmien und Ischämie festzustellen.

Wissenschaftliche Hilfskräfte mit Erfahrung in der Arbeit mit dem Herz-Patientenpopulation sammeln die EKG-Holter-Daten. Eine Trainingseinheit zu Beginn der Studie wurde geplant, um die Qualität und Konsistenz des Studienprotokolls zu gewährleisten. Eine Trainingseinheit für den EKG-Monitoring-Verfahren, einschließlich, wie EKG-Überwachung Ausrüstungen, zu initiieren / Aufrechterhaltung EKG-Überwachung, und Download-EKG Holter-Daten auf der Forschung Computer gemacht wurde. Zurück Demonstrationen wurden durchgeführt und Interrater-Reliabilität erfolgt während der Studie nach dem Zufallsprinzip Beurteilung 10% der derzeit eingeschriebenen Probanden. Bi-wöchentliche Forschungsteam Sitzungen zu gewährleisten, dass die Rekrutierung Ziele erfüllt werden, die Herausforderungen diskutiert, und die Ergebnisse der Interrater-Reliabilität Tests können geteilt werden.

Die Forschungs-Methodik in der COMPARE Study verwendet wird, hat zwei wichtige Schritte, Vorbereitung des Patienten und Off-line EKG-Analyse. Beide dieser Verfahren wird in einem Schritt-für-Schritt-Weise in dem nachfolgenden Abschnitt erläutert.