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Medicine

Une méthode de recherche pour la détection de l'ischémie myocardique transitoire chez les patients présentant une suspicion de syndrome coronarien aigu L'utilisation continue du segment ST analyse

Published: December 28, 2012
doi:
10.3791/50124
, , ,
1Orvis School of Nursing,University of Nevada, Reno, 2St. Joseph’s Medical Center, 3Strong Memorial Hospital,University of Rochester Medical Center

Summary

Continue de 12 dérivation électrocardiographique (ECG) peut identifier ischémie myocardique transitoire, même si asymptomatique, chez les patients ayant une suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA). Dans cet article, nous décrivons notre méthode pour initier le suivi des patients en utilisant un dispositif Holter, le téléchargement des données de l'ECG pour l'analyse hors ligne, et comment utiliser le logiciel d'ECG d'identifier une ischémie transitoire.

Abstract

Chaque année, environ 785.000 Américains environ auront une nouvelle attaque coronarienne, ou syndrome coronarien aigu (SCA). La physiopathologie de l'ACS implique la rupture d'une plaque d'athérosclérose, d'où le traitement vise à la stabilisation des plaques afin d'éviter la mort cellulaire. Cependant, il ya un débat considérable parmi les cliniciens, dont le traitement est le meilleur chemin: invasive précoce en utilisant une intervention coronaire percutanée (PCI / stent) au moment indiqué ou une approche conservatrice (c.-à-seul médicament avec PCI / stent si les symptômes récurrents se produisent).

Il existe trois types de l'ACS: élévation du segment ST infarctus du myocarde (IDM ST +), non-élévation du segment ST MI (NSTEMI) et l'angine de poitrine instable (UA). Parmi les trois types, IDM ST / UA est près de quatre fois plus fréquent que STEMI. Les décisions de traitement pour NSTEMI / UA reposent en grande partie sur les symptômes et les électrocardiogrammes au repos ou à l'exercice (ECG). Toutefois, en raison de la nature dynamique et imprévisible de la atherosclerotic la plaque, ces méthodes souvent sous détecter l'ischémie myocardique, car les symptômes ne sont pas fiables, et / ou surveillance ECG continue n'a pas été utilisée.

Continu à 12 dérivations ECG, qui est à la fois peu coûteux et non invasif, permet d'identifier des épisodes transitoires d'ischémie myocardique, un précurseur de l'IM, même lorsque asymptomatique. Cependant, continue le monitorage 12 dérivations ECG n'est pas une pratique habituelle hôpital, mais plutôt de deux cordons sont généralement suivis. Les informations obtenues par le monitorage 12 dérivations ECG peut fournir des informations utiles pour déterminer le meilleur traitement ACS.

But. Par conséquent, en utilisant le monitorage 12 dérivations ECG, l'étude COMPARE (électro C ardiographic evaluati O n ische M ia P com aring inv Un sive de pha R pharmacologique tr atment E) a été conçue pour évaluer la fréquence et les conséquences cliniques de transitoireischémie du myocarde, chez les patients atteints NSTEMI / UA traités avec PCI invasive précoce / tuteur ou ceux qui sont gérés avec prudence (médicaments ou PCI / stent suivants symptômes récurrents). Le but de cette revue est de décrire la méthodologie utilisée dans l'étude COMPARE.

Méthode. L'autorisation de procéder à cette étude a été obtenue à partir de l'Institutional Review Board de l'hôpital et de l'université. Infirmières de recherche d'identifier les patients hospitalisés du service des urgences et l'unité de télémétrie avec ACS présumés. Une fois accepté, un ECG à 12 dérivations moniteur Holter est appliquée, et reste en place pendant le séjour du patient hospitalier. Les patients sont également maintenus dans le système de surveillance de routine de chevet ECG selon le protocole hospitalier. Off-line analyse de l'ECG est fait en utilisant un logiciel sophistiqué et supervision attentive de l'homme.

Introduction

Selon les statistiques les plus récentes de l'American Heart Association, la maladie coronarienne (CAD) a été estimé être responsable de 1,2 million de séjours à l'hôpital et était la condition la plus chère médicale traitée. 1 Plus de la moitié des séjours à l'hôpital pour la CAO ont été parmi les patients ayant également a reçu une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou un pontage coronarien (PAC) pendant leur séjour. En raison de la prévalence de la coronaropathie, les cliniciens travaillant dans les hôpitaux sont susceptibles de rencontrer ces patients fréquemment. Le but de cette revue est de décrire l'application de l'ECG et la méthode d'analyse utilisée dans l'étude COMPARE (électro C ardiographic evaluati O n ische M ia P com aring inv Un sive de pha R pharmacologique atment tr E; (R21 NR-011202) , qui pourraient être utilisés par d'autres recherches explorant ce problème clinique.

. t "> Chaque année, près de 700.000 Américains auront une nouvelle attaque coronarienne, ou syndrome coronarien aigu (SCA) 1 La physiopathologie de l'ACS implique la rupture d'une plaque d'athérosclérose, d'où le traitement vise à la stabilisation des plaques afin d'éviter la mort cellulaire . Cependant, il ya un débat considérable parmi les cliniciens, dont le traitement est le meilleur chemin:. invasive précoce en utilisant une intervention coronaire percutanée (PCI / stent) au moment indiqué ou une approche conservatrice (c.-à-médicaments seuls ou PCI / stent si les symptômes récurrents se produisent) 2 -5

Il existe trois types de l'ACS:. Élévation du segment ST infarctus du myocarde (IDM ST +), non-élévation du segment ST MI (NSTEMI) et l'angine de poitrine instable (UA) 6 Parmi les trois types, IDM ST / UA est près de quatre fois plus fréquent que STEMI 7. , 8 décisions de traitement pour les IDM ST / UA reposent en grande partie sur les symptômes et les électrocardiogrammes au repos ou à l'exercice (ECG). Toutefois, en raison de la natu dynamique et imprévisiblere de la plaque d'athérome, ces méthodes souvent sous-détecter l'ischémie myocardique, car les symptômes ne sont pas fiables, et / ou surveillance ECG continue n'a pas été utilisée.

Les manifestations de NSTEMI / UA peuvent inclure (1) des symptômes (poitrine, le bras, la mâchoire ou la douleur au cou, transpiration, nausées), (2) la libération des biomarqueurs cardiaques dans le cas de NSTEMI (troponine I, la troponine T ou creatnine kinase- MB) et (3) l'électrocardiogramme (ECG) (intermittent élévation du segment ST / dépression, ou inversion de l'onde T). Bien que les symptômes peuvent se produire dans ACS, il est bien documenté que les épisodes d'ischémie transitoires détectés par ECG sont cliniquement silencieuses dans plus de 70% des patients. 12.09 important de noter que de nombreuses études ont montré que les patients avec une ischémie détectés par ECG, par rapport aux patients sans de tels événements, étaient plus à risque de résultats défavorables à la fois dans le court terme 11-13 et à long terme. 14-16 conséquent, les symptômes sont un indicateur fiable de l'ischémie dans NSTEMI / UA, qui estproblématique, car les décisions de traitement pour une stratégie invasive précoce ou d'une stratégie initiale médicaments sont souvent motivés par les symptômes du patient 2-5. De plus, les biomarqueurs identifier NSTEMI / UA patients trop tard parce que leur présence dans le sérum indique que la mort cellulaire a déjà eu lieu.

Modifications électrocardiographiques d'ischémie indicatifs produire en quelques secondes de diminution du débit sanguin coronaire 10,17 La partie du complexe ECG que les changements au cours de l'ischémie aiguë est le segment ST, qui est mesurée à l'un des trois points;. (1) J-point, (2) le point J plus 60 millisecondes (ms) ou (3) J-point positif 80 (ms) (Figure 1).

L'ECG à 12 dérivations présente des avantages importants à la fois sur les symptômes et les biomarqueurs dans l'identification des MI en ce qu'il est non invasif, peu coûteux, et si elle est maintenue en permanence permet d'identifier une ischémie transitoire, même si elle est cliniquement silencieuse. Alors que le monitorage 12 dérivations ECG est idéal car multiple zones du coeur sont évalués, la pratique hospitalière typique intègre la surveillance des dérivations seulement deux. L'ECG deux fils le plus souvent suivi par des infirmières en milieu hospitalier sont les dérivations V1 et II 18. Malheureusement, ces deux fils ne sont pas sensibles pour détecter une ischémie transitoire dans de nombreux patients atteints de SCA. 10,19 conséquent, l'ischémie survenant en dehors de ces deux fils surveillés ne sera pas atteint.

En utilisant le monitorage 12 dérivations ECG COMPARE l'étude vise à évaluer la fréquence et les conséquences cliniques de l'ischémie myocardique transitoire, chez les patients atteints NSTEMI / UA traités avec invasive précoce PCI / stent par rapport à ceux qui sont gérés avec une approche initiale conservatrice, qui comprend les médicaments seuls , avec la transition vers PCI / stent suivants symptômes récurrents. Dans notre étude, continue à 12 dérivations enregistreur Holter ECG est utilisée pour capturer l'ischémie. Le but de cette étude descriptive est d'évaluer la fréquence et les conséquences cliniques de transient ischémie du myocarde, chez les patients atteints NSTEMI / UA traitées avec PCI invasive précoce / tuteur ou ceux qui sont gérés avec prudence (médicaments ou PCI / de stent symptômes récurrents).

Défis méthodologiques

Bien assistée par ordinateur du segment ST logiciel fonctionne bien pour détecter une ischémie transitoire, nécessite une analyse précise Attention, la surveillance expert humain. Parmi les facteurs importants à prendre en compte lors de l'analyse incluent (1) artefact, (2) la cohérence et la précision de positionnement des électrodes, (3) les changements de position du corps, les effets des médicaments (4), et (5) les changements de forme d'onde brusques. 20 Chacun de ces facteurs sera discutés ci-dessous.

Artefact: Parce que cliniquement significatives modifications du segment ST sont aussi petits que 100 microvolts (une petite boîte sur le papier ECG), signal bruité à partir d'artefact musculaire peut entraver de manière significative l'analyse. La plupart des objets sont liés à une mauvaise préparation de la peau. 21 Le problème can être facilement résolu avec la préparation minutieuse de la peau du torse du patient dès le début de la surveillance et au besoin durant la période de surveillance. 21-23 Préparation de la peau devrait inclure l'élimination des poils sur les sites d'électrodes, l'enlèvement vigoureuse de la peau d'huile / débris, et l'utilisation d'un tampon d'alcool de préparation et / ou un gant de toilette. 23,24

La cohérence et la précision de positionnement des électrodes:. Faux positifs modifications du segment ST peut se produire lorsque les électrodes sont déplacés ou supprimés lors de la surveillance 20 Ce peut être géré par le marquage de chaque emplacement de l'électrode avec de l'encre indélébile, dès le début de la surveillance pour s'assurer que les électrodes sont de nouveau sur le emplacement correct si elles tombent ou sont retirées des procédures (par exemple, échocardiographie, radiographie). 25 Nous recommandons une évaluation du torse du patient au moins toutes les heures 4 pour s'assurer électrodes cutanées sont sur ​​la poitrine.

Les changements de position du corps: Studies l'aide continue du segment ST de surveillance ont montré que certains patients peuvent présenter concomitante QRS et des variations d'amplitude du segment ST lors des changements de position du corps (c.-à-gauche, ou à droite couché), qui peuvent être confondus avec une ischémie myocardique. 26,27 Notre équipe de recherche a constaté que les changements de position du corps étaient la cause la plus fréquente de faux positifs du segment ST alarmes. 20 Utilisation de l'échographie, Feldman et ses collègues 28 ont trouvé que lorsque les patients passés d'une position couchée à une côté gauche position allongée, le ventricule gauche se rapproche de la paroi thoracique latérale. Cela a eu un effet direct sur la distance du ventricule gauche à partir des électrodes de la poitrine et a entraîné une augmentation de l'amplitude de l'onde R de l'ECG conduit sur ce territoire myocardique. Ces changements ont été confirmés par d'autres. 26,27 manière générale, de position modifications de l'ECG sont soupçonnés lorsque ECG amplitudes d'onde augmente avec concomitantes modifications du segment ST. Une stratégie efficace consiste àd'obtenir des «ECG modèle de position avec les patients en décubitus dorsal, en supposant gauche et droite situées positions lorsque la surveillance est lancée, pour une comparaison ultérieure au cours de l'analyse.

Effets pharmacologiques: Même à des doses thérapeutiques des médicaments peuvent affecter tracés ECG. Les médicaments qui modifient le segment ST sont particulièrement importants car ils conduisent à une erreur de diagnostic de l'ischémie myocardique. 29 Ces médicaments comprennent digitaliques, antiarythmiques, et les phénothiazines. L '«effet digitale" est utilisé pour décrire les changements caractéristiques de l'onde ST-segment et T qui peuvent survenir avec ce médicament, y compris "coved« dépression du segment ST, une onde T aplatie et un court intervalle QTc. 30 D'autres médicaments, tels comme les antiarythmiques (par exemple, la quinidine, le sotalol et l'amiodarone) 30 et la phénothiazine, utilisé pour traiter la schizophrénie / troubles psychotiques, augmentez l'intervalle QTc, et de diminuer l'amplitude des ondes T 31.

Néanmoins, les patients qui prennent ces médicaments peuvent être surveillés pour les cas aigus modifications du segment ST qui peuvent indiquer ischémie myocardique aiguë. Les anomalies de base observés avec les médicaments sont chroniques, d'où toute déviation du segment ST (dépression ou élévation) qui se produit entre le début du patient ST-segment de haut niveau devraient être évalués pour une ischémie aiguë.

Les changements brusques de forme d'onde: les conditions transitoires, telles que les arythmies, de droite ou de bloc de branche gauche (BBB), et au rythme des battements ventriculaires intermittentes, peut fausser le segment ST et conduire à un diagnostic d'ischémie faux positifs 20.

En résumé, continue la surveillance du segment ST est un excellent outil pour identifier transitoire ischémie myocardique chez les patients présentant un SCA présumés. Cependant, ce procédé exige que l'application minutieuse des électrodes et des fils est effectué conduit à l'ouverture et à travers la surveillance. Cette méthode nécessite également pris soin de surveillance humaine enafin d'éliminer les faux positifs modifications du segment ST.

Step-by-Step Méthodologie

Dans l'étude COMPARE, un enregistreur numérique Holter est utilisé (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), qui enregistre des potentiels électriques échantillonnés à des intervalles de 4-ms sur une période de 10 secondes pour identifier un battement médian. Toutes les 12 dérivations ECG (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 à V6) sont simultanément acquises à une fréquence d'échantillonnage numérique de 1.000 échantillons par seconde par canal, qui sont stockées sur une carte mémoire flash compacte. En outre, les caractéristiques H12 + électrode de mesure d'impédance pour assurer une préparation adéquate la peau avant de commencer l'enregistrement Holter. Un écran indique si un ECG est devenue indépendante et fournit également une horloge interne pour l'enregistrement des événements de journal intime. Les données de la carte flash moniteur Holter est ensuite téléchargé sur le H-Scribe, un système hors ligne Analyse Holter (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). Le logiciel permet l'analyse de l'ECG enregistrement continuments pour déterminer la qualité du signal, de la présence d'une arythmie, et ischémie.

Les assistants de recherche ayant une expérience de travail avec la population de patients cardiaques recueillir les données ECG Holter. Une session de formation au début de l'étude était prévue pour assurer la qualité et la cohérence du protocole de l'étude. Une session de formation portant sur la procédure de surveillance de l'ECG, y compris la façon d'appliquer équipement de surveillance ECG, de lancer / maintenir une surveillance ECG, ECG et de téléchargement de données Holter sur l'ordinateur recherche a été effectuée. Retour manifestations ont été réalisées et fiabilité inter-évaluateur se fait tout au long de l'étude menée par hasard évaluation de 10% des sujets actuellement inscrits. Réunions bi-hebdomadaires de l'équipe de recherche que les objectifs de recrutement sont atteints, les défis sont discutés, et les résultats des tests de fiabilité inter-juges peuvent être partagées.

La méthodologie utilisée dans l'étude de comparaison a deux étapes importantes; la préparation du patient et hors-line analyse de l'ECG. Ces deux méthodes seront expliquées de façon étape-par-étape dans la section suivante.

Protocol

1. Préparation du patient L'obtention d'un consentement éclairé. Identifier les marques de terres sur la poitrine pour un placement précis plomb. Afin de minimiser les artefacts ECG et le bruit de la configuration des électrodes Mason-Likar est utilisé dans lequel des électrodes en plomb des membres sont placés sur le torse plutôt que les extrémités distales (Figure 2) 23. Préparation de la peau du torse avec tampons imbibés d'alcool et sécher vigoureusement avec des tampons de gaze pour assurer optimal contact de l'électrode peau. Si nécessaire, couper les poils de la poitrine aux endroits torse spécifiques pour un contact adéquat avec l'électrode de la peau. Effectuez cette étape avec prudence, car un grand nombre de cette population de patients reçoivent un traitement anticoagulant et sont donc sujettes à des saignements. Utilisez de l'encre indélébile, si possible, pour marquer les emplacements des électrodes cutanées pour assurer électrodes sont retournés à l'emplacement approprié dans le cas où ils tombent ou sont retirés des procédures (par exemple, echocardiograms, radiographie du thorax, etc.) Chez la femme, V3 électrode doit être placée sur le dessus du tissu mammaire et des électrodes V4 et V5 doit être placé immédiatement sous un sein pendulaire de telle sorte que le sein se trouve au sommet de l'électrode afin d'assurer un positionnement précis et d'éviter des artefacts de mouvement. Double contrôle est utilisé dans cette étude, le moniteur de chevet hôpital et l'enregistreur Holter recherche. Par conséquent, deux électrodes ECG peau sont appliqués au torse. Connecter les fils électriques ECG aux électrodes de la peau avant de placer les électrodes sur le thorax du patient pour éviter une pression inutile sur les électrodes cutanées chest.Radiolucent sont appliquées de manière à éviter le retrait de procédures radiographiques. Entrez unique du patient numéro d'identification de la recherche (dépersonnalisées) dans le dispositif Holter ECG et commencer la surveillance. Placez l'enregistreur Holter dans une pochette moniteur, et le lieu via un cordon autour du cou ou dans la poche de blouse. Obtenir de position ECGs pour une utilisation lors de l'analyse hors ligne des données ECG. Les trois postes à inclure sont: 1) le dos, 2) à droite, et 3) se trouvant à gauche. Évaluer le patient au moins toutes les heures 2 lorsque le personnel de recherche est présente à l'hôpital et à la fin du quart de jour à temps pour assurer une surveillance est maintenue pendant la nuit. La formation du personnel des infirmières et du personnel auxiliaire (c.-à rayons X, échographie, et les techniciens de cathétérisme) est fait pour assurer électrodes cutanées sont remplacés en cas de renvoi d'une procédure. Un diagramme torse avec le placement correct des électrodes est laissée au chevet du patient comme une ressource afin que le personnel puisse remplacer les électrodes cutanées si nécessaire ainsi que des électrodes cutanées supplémentaires. Si le patient se rend au laboratoire de cathétérisme cardiaque, connectez les fils liserés aux électrodes cutanées ainsi que la surveillance ECG peut être maintenue pendant la procédure de cathétérisme d'assurer un suivi continu. Lorsque la surveillance est terminée, l'équipement estnettoyés avec des lingettes antimicrobiennes. 2. Procédure d'analyse ECG À la fin du suivi (peut varier en durée), chargez le flashcard compact de l'enregistreur Holter ECG sur le lecteur de carte flash de H-Scribe recherche informatique. Préparer les données pour l'analyse en identifiant et en étiquetant chaque complexe QRS comme d'habitude, ventriculaire supraventriculaire ou artefact avec le logiciel H-Scribe arythmie analyse. L'évaluation initiale des données ECG se fait sans connaissance des données cliniques, pour minimiser les biais. Le logiciel H-Scribe est programmé pour identifier ischémie myocardique transitoire en utilisant la définition standard,. Écart ST (élévation ou la dépression) ≥ 100 microvolts en avance de 2 ≥ ECG (s) d'une durée ≥ 60 s 32 Dans cette étude, l'écart du segment ST est mesuré à 60 ms après le point J. Modifications du segment ST répondant à ces critères sont identifiés et étiquetés par le H-Scribe et indiqué sur l'analrésumé lyse. Surveillance humaine afin de vérifier si l'ischémie est présent doit être fait pour n'importe quel événement généré par ordinateur afin d'assurer faux positifs modifications du segment ST sont identifiés correctement. Ce processus sera décrit ci-dessous. Du segment ST tendances sont évaluées pour des changements évocateurs d'une ischémie aiguë d'une méthode efficace d'évaluation des heures de permanence a acquis des données ECG (figure 3). Afin d'identifier les cas d'ischémie myocardique, une tendance suggérant une ischémie aiguë est évaluée par l'obtention de trois ECG: ECG de base avant les modifications du segment ST, identifiés comme «pré-événement ECG" Un ECG pendant le point maximum de déviation du segment ST, identifiée comme «max événement ECG" Un ECG lors du segment ST écart a complètement résolu, identifiée comme «post-événement ECG" Évaluer chacune des trois ECG pour s'assurer que les modifications du segment ST ne sont pas dues à des changements positifs faux (par exemple, l'accélération de ventrrythme iculier, intermittent rythme de stimulation ventriculaire, intermittent bloc de branche, ou des changements de position du corps) 20. Les données manquantes ECG, les données de qualité insuffisante et faux positifs modifications du segment ST sont exclus de l'analyse. Ces problèmes seront minimisés en utilisant plusieurs stratégies. Il s'agit notamment (1) l'utilisation d'électrodes ECG liserés, ce qui élimine la nécessité d'enlever les électrodes de rayons X, (2) de préparation de haute qualité de la peau par des infirmières de recherche effectuées au début de la surveillance, (3) arrondi à chaque heure 2 sur les patients tout au long de la journée, et (4) la disponibilité par téléphone pour répondre à des préoccupations ou des questions du personnel infirmier et médical. En outre, l'équipe de recherche communique à la fois avec le personnel infirmier et médical sur une base régulière. Une fois les données ECG est analysé le dossier médical du patient est utilisé pour identifier les dates / heures de traitements, les médicaments et les symptômes au cours de la période de surveillance. Vérification de l'analyse ECG est assurée par une seconde comportantexpert analyser les données ECG à l'aide de la même méthode décrite ci-dessus dans une proportion désignée de l'échantillon. Notre équipe fait cela pour 20% des patients inscrits. Pour des fins de recherche, d'archiver les données dépersonnalisées ECG sur un disque dur externe et / ou sur un lecteur réseau pour s'assurer que les données sont sauvegardées de manière appropriée.

Representative Results

L'analyse initiale des données ECG comprend une évaluation des tendances du segment ST dans chacune des 11 pistes en utilisant le logiciel H-Scribe. Fait à noter, aVR plomb n'est pas affiché sur la tendance parce que c'est un chef de file inversé et n'est pas considéré comme utile pour l'analyse des tendances, mais ce fil est visible sur l'impression ECG à 12 dérivations. Cette méthode est une évaluation rapide et facile pour évaluer heures de données ECG pour détecter la présence éventuelle d'une ischémie myocardique transitoire. Un changement dans la tendance du segment ST nécessite une analyse plus approfondie de l'imprimé ECG à 12 dérivations, avant, pendant et après le changement de tendance et sera expliqué ci-dessous. . Figure 1 Le panneau A montre une normale du segment ST, qui est stable par rapport au segment PR, B showsST élévation du segment, généralement indiquant une occlusion coronaire totale;et C montre dépression du segment ST, généralement partielle indiquant une occlusion coronaire. Déviation du segment ST peut être mesurée à point J, point J + 60 msec, ou du point J + 80 msec. (Source: Pelter, M. & Carey, M. Manuel de procédures en AACN de soins intensifs (éd. Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, avec permission). Figure 2. Torse illustre emplacements de plomb utilisé pour la configuration d'électrodes Mason-Likar. Bras droit (RA) infraclaviculaire fosse près de l'épaule droite; Bras Gauche (LA) fosse claviculaire près de l'épaule gauche; Jambe droite (RL) inférieure de l'abdomen juste au-dessous de l'ombilic; Jambe gauche (LL) inférieure de l'abdomen gauche ci-dessous de l'ombilic; V1 quatrième espace intercostal droit de la frontière sternale; V2 4eme espace intercostal gauche de la frontière sternale; façon V3 Mid entre V2 et V4; V4 5ème ila ligne médio-claviculaire ntercostal espace; V5 ligne droite de la ligne axillaire antérieure V4; V6 directe de la médiane de l'aisselle V4. (Source: Pelter, M. & Carey, M. Manuel de procédures en AACN de soins intensifs (éd. Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, avec permission). Figure 3. Illustre un «normal» ou non ischémique du segment ST tendance chez un patient de 23 ½ h de surveillance du segment ST. Sur l'axe des Y, les 11 dérivations V1, avec plomb affiché en haut et conduire III au fond. Le 0,0 sur l'axe des ordonnées indique une normale ou iso-électrique du segment ST. L'axe des X affiche une période de 24 h de temps. Dans cet exemple, la surveillance ECG a été lancé juste avant fin 0900 et à 0800 le lendemain matin. Les segments ST-chez ce patient reste à l'0,0 point tout au long de la période de surveillance (trait plein), indiquant qu'il n'y avait pas des changements du segment ST indicatifs de l'ischémie myocardique transitoire. Un ECG à 12 dérivations peuvent être obtenues à partir de n'importe quel point dans le temps au cours de la période de surveillance en sélectionnant simplement un moment précis et l'impression de l'ECG. Il est possible d'enregistrer n'importe quel ECG (s) dans un format de rapport pour le fichier de documentation de recherche. Cliquez ici pour agrandir la figure . Figure 4. Dans cet exemple, un événement élévation transitoire du segment ST est illustré. Le suivi est lancé juste avant 1200 et est maintenue en continu jusqu'à 1000 le lendemain (axe X). À 1230, moins d'1 heure après contrôle a été initié, du segment ST elevatile voit dans les dérivations II, aVF et III (voir En bas du segment ST tendances). 4A, 4B et 4C sont des ECG 12 dérivations est imprimé pré-événement, pendant maximales modifications du segment ST, et après l'événement et montrer brutal élévation du segment ST dans la dérivation II, aVF, et III suggérant une occlusion coronaire complète, qui disparaît après 1 h. Fait à noter, ce patient était asymptomatique et les modifications du segment ST n'ont pas été détectés par le personnel de l'hôpital. La tendance du segment ST montre aussi deux autres petits, mais bref modifications du segment ST dans ces mêmes pistes à 1500 et juste avant 1800. Parce que ces modifications du segment ST n'a pas dépassé le seuil de 100 microvolts requis pour un événement ST ils ne sont pas comptés comme des événements ischémiques transitoires. Le lendemain matin, à 0800 ces patients a été emmené au laboratoire de cathétérisme cardiaque en fonction de ses symptômes et de la troponine (2,5 ug / L). Une lésion de 90% a été trouvée dans l'artère coronaire droite et un stent a été placé. L'élévation du segment ST à la fin de la période de surveillance occurred cours de la procédure, y compris une intervention coronarienne percutanée pose de stent et résolu en suivant la procédure. 4A. Pre-event événement ischémique transitoire ECG. 4B. élévation du segment ST maximale pendant l'événement ischémique. Remarque élévation du segment ST de 200 microvolts dans dérivations II, III et aVF. 4C. ECG à 12 dérivations après l'événement ischémique. Notez que élévation du segment ST dans les dérivations a décidé II, III et aVF (flèches). Cliquez ici pour agrandir la figure . Figure 5 Cette figure illustre deux problèmes qui peuvent survenir lors de l'enregistrement Holter, l'interruption de la surveillance continue en raison d';. (1) fils de plomb individuelles ou la peau électrodes et des artefacts de mouvement (2). Dans les deux cas, les données ECG n'est pas disponible pour l'analyse. Juste avant 1400, la tendance du segment ST disparaît dans tous les conducteurs lorsque l'électrode de jambe droite (électrode de masse) sont déconnectés. Lorsque le câble a été remplacé à 1600 suivi la reprise. Malheureusement, le même problème se produit juste après 0100 et s'est poursuivie jusqu'à la fin de l'enregistrement. Cliquez ici pour agrandir la figure . Également illustré sur cette figure lorsque la surveillance reprend juste avant 1600 est un changement brusque dans la ST-tendance. Un schéma similaire de irrégulières changements de tendance du segment ST sont vus à environ 1200, et de 1830 à 2000. 5A montre un artefact de mouvement que les sources des modifications du segment ST, et a également été la source des autres changements de tendance irrégulières. Dans l'évolution générale, brusque et imprévisible ou de la tendance du segment ST indiquent souvent la présence de mouvementet ou les changements de position du corps, plutôt que de l'ischémie myocardique. Toutefois, les ECG d'avant, pendant et après les changements de tendance du segment ST doit être imprimé et soigneusement évalués pour l'ischémie possible. Figure 6. Cette tendance du segment ST montrer de faux positifs modifications du segment ST en raison de stimulateur ventriculaire intermittente. Juste avant à 0100 les changements de tendance du segment ST montrant élévation du segment ST en V3 plomb, V4, V5, II, III et aVF. 6A est un ECG à 12 dérivations obtenues à 00:51:02 juste avant le changement de tendance. Fait à noter, des pointes stimulateur auriculaire visible dans les 4 derniers temps de la bande 10 sec rythme de plomb II (voir en bas de la figure). Remarque dépression du segment ST dans les dérivations II, III, aVF, V5 et V6 probablement dû à la digitaline, la drogue, qui cette patiente prenait. Ceschangements sont chroniques et étaient présents tout au long de la période de suivi. figure 6B montre un ECG obtenu à 01:20:39, où la stimulation ventriculaire est maintenant l'heure actuelle, la stimulation atriale est visible aussi bien. Le résultat de la stimulation ventriculaire est un changement de segment ST de manière prédominante à dominante négative positive conduit V3, V4, V5, II, aVF, résultant en élévation du segment ST. Toutefois, ces changements ne sont pas dus à l'ischémie, mais plutôt la dépolarisation et la repolarisation anormale associée avec stimulateur ventriculaire. Cliquez ici pour agrandir la figure .

Discussion

Dans cet article, une méthodologie de recherche en utilisant des enregistrements Holter qui capturent en continu à 12 dérivations enregistrements ECG est décrit. Bien assistée par ordinateur du segment ST logiciel fonctionne bien pour détecter une ischémie transitoire, nécessite une analyse précise Attention, la surveillance expert humain. Parmi les facteurs importants à prendre en compte lors de l'analyse incluent (1) artefact, (2) la cohérence et la précision de positionnement des électrodes, (3) les changements de position du corps, les effets des médicaments (4) et (5) les variations brusques de forme d'onde 20.

En résumé, continue à 12 dérivations ECG, qui est à la fois peu coûteux et non invasif, permet d'identifier des épisodes transitoires d'ischémie myocardique, un précurseur de MI, même si asymptomatique. 10,12,33,34 Toutefois, le monitorage 12 dérivations ECG n'est pas une pratique habituelle hôpital, mais plutôt de deux cordons sont généralement suivis. Les informations obtenues par le monitorage 12 dérivations ECG peut fournir des informations utiles pour décider du meilleur traitement chez les patients présentant un SCA. Cependant, les essais cliniques randomisés évaluant les réponses des cliniciens à l'ischémie sont nécessaires pour déterminer la valeur de cette technologie pour identifier les patients à haut risque qui pourraient bénéficier de plus de stratégies de gestion agressifs pendant ACS.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Cette étude a été financée par une subvention des National Institutes for Nursing Research R21 NR-011 202 (MMP); R21 NR-009 716 (MGC).

Les auteurs tiennent à remercier Debbie Ganchan, RN, BSN pour sa collecte de données attentive et réfléchie. Nous tenons également à remercier l'Hôpital Sainte-Marie ainsi que les infirmières et les médecins de l'hôpital qui ont généreusement offert leur aide à l'étude.

Materials

Name of Reagent/Material Company Catalogue Number Comments
Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode Cardiac Direct SKU: T716C
Radiolucent Leadwires Advantage Medical Cables LW-3090R48/5A
Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI H12PLUS-AAA-XXXXX
H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI HSCRIBE – BAA – AACXX
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References

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Pelter, M. M., Kozik, T. M., Loranger, D. L., Carey, M. G. A Research Method For Detecting Transient Myocardial Ischemia In Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome Using Continuous ST-segment Analysis. J. Vis. Exp. (70), e50124, doi:10.3791/50124 (2012).
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