Een onderzoeksmethode voor het opsporen van voorbijgaande ischemie van het myocard bij patiënten met verdenking acuut coronair syndroom Gebruiken van de doorlopende ST-segment analyse

Volgens de meest recente American Heart Association statistieken, werd coronaire hartziekte (CAD) naar schatting verantwoordelijk voor 1,2 miljoen verblijf in het ziekenhuis en was de meest dure medische aandoening die wordt behandeld. ¹ Meer dan de helft van het ziekenhuis blijft voor CAD waren onder patiënten die ook ontvangen percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire arteriële bypass graft (CABG) tijdens hun verblijf. Door de prevalentie van CAD, clinici in ziekenhuizen zijn waarschijnlijk vaak tegenkomen deze patiënten. Het doel van dit manuscript is het beschrijven van de ECG-applicatie en methodologie gebruikt in de COMPARE Study (electro C ardiographic evaluati O n van ische M ia com P aring inv Een sieve voor pha R macological tr E atment; (R21 NR-011202) , die kunnen worden gebruikt door andere onderzoekers verkennen klinisch probleem.

Er zijn drie types van ACS:. ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), zonder ST-elevatie MI (NSTEMI), en instabiele angina pectoris (IAP) ⁶ Van de drie soorten, NSTEMI / UA is bijna vier keer zo vaak voor als STEMI ^{7. , 8} Behandeling beslissingen voor NSTEMI / UA zijn grotendeels gebaseerd op symptomen en rust of oefening elektrocardiogram (ECG). Vanwege de dynamische en onvoorspelbare nature van de atherosclerotische plaque, deze methoden vaak onder-detecteren myocardischemie omdat de symptomen zijn onbetrouwbaar, en / of continue ECG-bewaking was niet aangewend.

De verschijnselen van NSTEMI / UA kunnen omvatten (1) symptomen (borst, arm, kaak of nek pijn, zweten, misselijkheid), (2) het vrijgeven van cardiale biomarkers in het geval van NSTEMI (troponine I, troponine T of creatnine kinase- MB) en (3) elektrocardiografische (ECG) veranderingen (intermitterende ST-elevatie / depressie, of T-golf inversie). De symptomen kunnen optreden in ACS, het is goed gedocumenteerd dat voorbijgaande aanvallen van ischemie ECG gedetecteerd klinisch stil in meer dan 70% van de patiënten. ^9-12 belangrijk, hebben veel studies vonden dat patiënten met ECG gedetecteerd ischemie, vergeleken met patiënten zonder dergelijke gebeurtenissen, waren een hoger risico op ongunstige uitkomsten in zowel de korte termijn ^11-13 en lange termijn. Vandaar ^14-16, symptomen zijn een onbetrouwbare indicator voor ischemie in NSTEMI / UA, die isproblematisch omdat de behandeling besluiten voor een vroege invasieve strategie of initiële medicatie strategie worden vaak gedreven door symptomen van de patiënt. ^twee-vijf Verder biomarkers te identificeren NSTEMI / UA patiënten te laat, omdat hun aanwezigheid in het serum geeft aan dat cellulaire dood heeft reeds plaatsgevonden.

Elektrocardiografische veranderingen indicatief ischemie zich binnen seconden verminderde coronaire bloedstroom ^10,17 Het gedeelte van het complex dat ECG veranderingen tijdens acute ischemie is het ST-segment, gemeten wordt bij een van drie punten;. (1) J-punt, (2) J punt plus 60 milliseconden (msec) of (3) J-punt plus 80 (msec) (Figuur 1).

De 12-afleidingen ECG heeft belangrijke voordelen boven beide symptomen en biomarkers in MI identificeren in dat het niet-invasief, goedkoop, behouden wanneer continu kan identificeren voorbijgaande ischemie, zelfs wanneer het klinisch stil. Terwijl 12-afleidingen ECG monitoring is ideaal omdat multiple delen van het hart worden beoordeeld, typische ziekenhuispraktijk voorzien van bewaking met slechts twee ECG-afleidingen. De twee ECG-afleidingen meestal gevolgd door verpleegkundigen in het ziekenhuis zijn de afleidingen V1 en II. ¹⁸ Helaas, deze draden niet gevoelig zijn voor de detectie van voorbijgaande ischemie in veel patiënten met ACS. ^10,19 Daarom ischemie zich buiten deze twee bewaakte leads zal worden gemist.

Met behulp van 12-lead ECG monitoring van de COMPARE studie is ontworpen om de frequentie en de klinische gevolgen van voorbijgaande myocardiale ischemie te beoordelen, bij patiënten met NSTEMI / UA behandeld met vroege invasieve PCI / stent in vergelijking met die welke worden beheerd met een eerste conservatieve benadering, welke medicijnen omvat alleen , met overgang naar PCI / stent volgende terugkerende symptomen. In ons onderzoek wordt continu 12-afleidingen ECG Holter-recorder gebruikt om ischemie vast te leggen. Het doel van deze beschrijvende onderzoek is na te gaan frequentie en klinische gevolgen van transient myocardiale ischemie, bij patiënten met NSTEMI / UA behandeld met ofwel de vroege invasieve PCI / stent of die worden beheerd conservatief (medicatie of PCI / stent na terugkerende symptomen).

Methodologische uitdagingen

Terwijl computer-assisted ST-segment-software werkt goed voor het opsporen van voorbijgaande ischemie, nauwkeurige analyse vereist een zorgvuldige, deskundige menselijk toezicht. Belangrijke factoren om te overwegen tijdens de analyse omvatten (1) artefact, (2) de consistentie en nauwkeurigheid plaatsing van de elektroden, (3) lichaamshouding verandert, (4) de effecten van medicijnen, en (5) plotselinge veranderingen in de golfvormen. ²⁰ Elk van deze factoren zullen zijn besproken.

Artefact: Omdat klinisch significante ST-segment veranderingen zijn zo klein als 100 microvolt (een klein kastje op het ECG papier), lawaaierige signaal van spier artefacten aanzienlijk kunnen hinderen analyse. De meeste artefacten zijn gerelateerd aan onjuiste voorbereiding van de huid. ²¹ Het probleem can eenvoudig op te lossen met een zorgvuldige voorbereiding van de huid van de romp van de patiënt bij het ​​begin van de controle en zo nodig gedurende de controleperiode. ^{eenentwintig-drieëntwintig} voorbereiding van de huid moet verwijderen van haar op de sites van de elektroden, krachtige verwijdering van de huid olie / vuil zijn, en het gebruik van een alcohol prep pad en / of een washandje. ^23,24

Consistentie en nauwkeurigheid van de elektrode Plaatsing:. Vals-positieve ST-segment veranderingen kunnen optreden wanneer de elektroden worden verplaatst of verwijderd tijdens de controle ²⁰ Deze kan worden beheerd door het markeren van elke elektrode site met onuitwisbare inkt aan het begin van de controle aan die elektroden zorgen worden opnieuw toegepast op de juiste locatie als ze vallen of worden verwijderd voor procedures (bijvoorbeeld, echocardiogram, X-stralen). ²⁵ We raden een beoordeling van de romp van de patiënt ten minste om de 4 uur om ervoor te zorgen huidelektroden zijn op de borst.

Body Positie Wijzigingen: Studies met behulp van continue ST-segment controle hebben aangetoond dat sommige patiënten kan gelijktijdig QRS en ST-segment amplitude veranderingen vertonen tijdens lichaamshouding verandert (dat wil zeggen, links-of rechts-side liegen), die kan worden verward met myocardischemie. ^26,27 Ons onderzoeksteam ontdekte dat lichaamshouding veranderingen waren de meest voorkomende oorzaak van vals-positieve ST-segment alarmen. ²⁰ Gebruik van echocardiografie, Feldman en collega's ²⁸ gevonden dat wanneer patiënten verplaatst van een liggende naar een linker zijligging, de linker ventrikel dichter bij de laterale borstwand. Dit had een directe invloed op de afstand van de linker ventrikel van de borst elektroden en resulteerde in een toename van de amplitude van de R-golf in het ECG loopt over dit gebied myocard. Deze veranderingen zijn bevestigd door anderen. ^26,27 In het algemeen worden positionele ECG veranderingen vermoed wanneer ECG curve amplitudes toe bij gelijktijdige ST-segment veranderingen. Een nuttige strategie isnaar 'positionele template ECG's' te verkrijgen met patiënten in de veronderstelling liggende, links-en rechts-side liggende posities wanneer uit de bewaking wordt gestart, voor later vergelijking tijdens de analyse.

Farmacologische effecten: Zelfs in therapeutische doses medicijnen kunnen invloed hebben op ECG-curven. Geneesmiddelen die het ST-segment te veranderen zijn bijzonder belangrijk omdat zij leiden tot een verkeerde diagnose van myocardischemie. ²⁹ Deze geneesmiddelen zijn onder digitalis, anti-aritmica, en fenothiazinen. De "digitalis effect" wordt gebruikt om de karakteristieke ST-segment en T golf veranderingen die kunnen optreden met dit geneesmiddel, waaronder 'holle' ST-segment depressie, een afgeplatte T-golf en een korte QTc-interval beschrijven. ³⁰ andere drugs, zoals de anti-aritmica (bijv. kinidine, sotalol en amiodaron) ³⁰ en fenothiazine, gebruikt om schizofrenie / psychotische stoornissen te behandelen, verhoging van de QTc-interval en verlaging T-golf amplitude ^31.

Nevertheless kunnen patiënten die deze geneesmiddelen worden gecontroleerd op acute ST-segment veranderingen acute myocardiale ischemie kunnen wijzen. De baseline afwijkingen gezien met de drugs zijn chronische, vandaar elke ST-segment deviatie (depressie of-verhoging) die optreedt ten opzichte van baseline van de patiënt ST-segment niveau moet worden beoordeeld op acute ischemie.

Plotselinge veranderingen in de golfvormen: Voorbijgaande omstandigheden, zoals hartritmestoornissen, rechts of links bundeltakblok (BBB), en intermitterende ventriculaire gestimuleerde slagen, kunnen vervormen het ST-segment en leiden tot een vals-positieve diagnose ischemie ^20.

Kortom, continue ST-segment monitoring is een uitstekend hulpmiddel voor het identificeren van voorbijgaande myocardiale ischemie bij patiënten met verdenking op ACS. Deze methode vereist dat zorgvuldige toepassing van elektroden en draden leidt uitgevoerd bij het begin en gedurende monitoring. Deze methode vereist ook een zorgvuldige menselijk toezicht inOm vals positieve ST-segment veranderingen elimineren.

Stap-voor-stap methode

In het COMPARE studie, een digitale Holter recorder gebruikt (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), die elektrische potentialen bemonsterd 4 msec tussenpozen gedurende 10 sec periode een gemiddelde maat identificeren registreert. Alle 12 ECG-afleidingen (I, II, III, AVR, aVL, aVF, V1-V6) worden gelijktijdig verworven op een digitale sampling rate van 1.000 samples per seconde per kanaal die is opgeslagen op een compact flash geheugenkaart. Bovendien is de H12 + features elektrode impedantiemeting een goede achtergrond voorbereidingen treffen voor het begin van de holteronderzoek. Een display geeft aan of een ECG-afleiding is geworden vrijstaande en biedt ook een interne klok voor het opnemen van het dagboek van gebeurtenissen. Gegevens van de Holter monitor flashkaart wordt dan gedownload naar de H-Scribe, een off-line Holter Analyse Systeem (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). De software maakt het mogelijk de analyse van continue ECG-opnamegen om de kwaliteit van het signaal aanwezigheid van aritmieën en ischemie bepalen.

Assistenten met ervaring in het werken met de cardiale patiëntenpopulatie het verzamelen van de ECG Holter data. Een training aan het begin van de studie was gepland om de kwaliteit en consistentie van het studieprotocol te garanderen. Een training voor de ECG-monitoring procedure, inclusief de wijze waarop ECG-monitoring apparatuur toe te passen, start / ECG-monitoring, en downloaden ECG Holter gegevens te handhaven op het onderzoek computer werd gedaan. Terug demonstraties werden uitgevoerd en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt gedaan gedurende het onderzoek door willekeurig het beoordelen van 10% van de huidige deelnemers aan de studie. Tweewekelijks onderzoeksteam bijeenkomsten ervoor te zorgen dat werving doelen worden gehaald, uitdagingen worden besproken, en de resultaten van de inter-beoordelaar betrouwbaarheid tests kunnen worden gedeeld.

Het onderzoek methodologie die wordt gebruikt in de COMPARE studie heeft twee belangrijke stappen; voorbereiding van de patiënt en off-line ECG-analyse. Beide methoden worden toegelicht in een stap voor stap manier in het daaropvolgende gedeelte.