שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) למחקר; קבלת תשואה הולמת לדוגמא
Summary
אנו מתארים טכניקת מחקר לרונכוסקופיה סיב אופטי ושטיפה ברונכואלוואולרית באמצעות שאיבה בלחץ נמוכה. הטכניקה משמשת כדי לקצור תאים חיסוניים ממשטחי רונכואלוואולרית ריאות. משמש הרדמה מקומית וטשטוש קל בהכרה (midazolam). נושאים לסבול את תופעות לוואי מינימליות גם הליך וניסיון.
Abstract
אנו מתארים טכניקת מחקר לרונכוסקופיה עם סיב אופטי שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) באמצעות שאיבה שנערכה ידנית יד על מנת להסיר תאי nonadherent ונוזל רירית ריאה מהמשטח הרירי. בסביבות מחקר, BAL מאפשר דגימה של מולד (מקרופאג ריאות), תגובות תאיות (B-ו-T-תאים), ולחות (אימונוגלובולינים) בתוך הריאות.
BAL הוא מקובל בעולם למטרות מחקר ומאז 1999 הטכניקה שבוצעה ב> 1,000 נבדקים בבריטניה ובמלאווי על ידי הקבוצה שלנו.
הטכניקה שלנו משתמשת בשאיבת כף יד עדינה של נוזל החדיר; זה נועד למקסם חזר BAL נפח ולהפעיל כוח גזירה מינימום על epithelia ריסי על מנת לשמר את המבנה ותפקוד של תאים בתוך נוזל BAL ולשמר את הכדאיות כדי להקל על הצמיחה של תאי in vivo התרבות לשעבר. טכניקת המחקר ולכן משתמשת בנפח גדול יותר תוספותtillate (בדרך כלל בסדר הגודל של 200 מיליליטר) ומעסיק שאיבה ידנית כדי להפחית את הנזק לתאים.
חולים מקבלים הרדמה מקומית, הציעו סדציה הכרתית (midazolam), ולסבול את ההליך היטב עם תופעות לוואי מינימאליים. מידע נושא מילולי וכתוב משפר את הסובלנות וכתב הסכמה מהדעת היא חובה. בטיחות של הנושא היא בעל חשיבות עליונה. נבדקים שנבחרו בקפידה תוך שימוש בקריטריוני הכללה והדרה ברורים.
פרוטוקול זה כולל תיאור של הסיכונים הפוטנציאליים, ואת הצעדים שננקטו כדי להקל עליהם, רשימת התוויות נגד, ולפני בדיקות שלאחר ההליך, כמו גם טכניקות רונכוסקופיה ומעבדה מדויקות.
Introduction
רקע
ברונכוסקופיה Fiberoptic פותחה עבור פרקטיקה קלינית, זה נעשה שימוש נרחב גם אבחנה וטיפולית 1,2. ברונכואלוואולרית שטיפה (BAL) מסירה תאי nonadherent וריאות נוזל רירית מהמשטח הרירי; ביופסיה משמשת כדי לדגום רקמות הריריות וSubmucosal. בסביבות מחקר, BAL מאפשר דגימה של מולד (מקרופאגים ריאות 3-5), סלולארי (B-ו-T-תאי 6), ולחות (אימונוגלובולינים 7) תגובות בתוך הריאות.
BAL הוא מקובל בעולם למטרות מחקר 8 ומאז 1999 הטכניקה שבוצעה ב> 1,000 נבדקים בבריטניה ובמלאווי על ידי הקבוצה שלנו. אנו משתמשים בטכניקה זו במחקרים של תגובה חיסונית מולדת, סלולרית, ולחות לאנטיגן pneumococcal כוללים מרכבת ניסוי אנושית pneumococcal 9,17, עשן ביומסה 5, איידס וחיסון, וסטו טיפול מן החוץמת להחלמה מדלקת ריאות. הטכניקה שלנו משתמשת בשאיבת כף יד עדינה של נוזל החדיר; זה נועד למקסם חזר BAL נפח ולהפעיל כוח גזירה מינימום על epithelia ריסי על מנת לשמר את המבנה ותפקוד של תאים בתוך נוזל BAL.
בהקשר מחקר BAL מנצל טכניקה שונה מזו הנהוגה על ידי רופאי טיפול בדרכי הנשימה ואינטנסיביים (שטיפה שמכונה לעתים קרובות הסימפונות, כביסות, שטיפה, או BAL) שמכוונים להשיג יתרון אבחון או טיפול. טכניקת המחקר נועדה לאסוף תאים ולשמר את הכדאיות כדי להקל את הצמיחה של תאי in vivo התרבות לשעבר. מסיבות אלה טכניקת המחקר משתמשת instillate גדול נפח (בדרך כלל בסדר הגודל של 200 מיליליטר) ומעסיקה שאיבה ידנית כדי להפחית את הנזק לתאים. חולים מקבלים הרדמה מקומית, הציעו סדציה הכרתית (midazolam), ולסבול את ההליך היטב עם תופעות לוואי מינימאליים. subjec המילולי והכתובמידע לא משפר את הסובלנות וכתב הסכמה מהדעת היא חובת 1.
מטרה
המטרה הכללית היא שההליך צריך להיות בטוח ויעיל. נושאים שלא צריכים לחוות כל הפרעה פיזיולוגית ומפעילים צריכים לאסוף באופן עקבי בעודף של BAL 100 מיליליטר מנושאים. לאחר ההליך, נושאים צריכים לחוות תופעות לוואי מינימליות.
בטיחות
בטיחות של הנושא היא בעל חשיבות עליונה. נבדקים שנבחרו בקפידה תוך שימוש בקריטריוני הכללה והדרה ברורים. פרוטוקול זה כולל תיאור של הסיכונים הפוטנציאליים ואת הצעדים שננקטו כדי להקל עליהם.
התוויות נגד לרונכוסקופיה מחקר עשויות לבוא לידי ביטוי מוחלט או יחסי, ונכללות בפרוטוקול המחקר שלנו כקריטריוני הדרה והכללה. כל הנושאים שלנו מוקרנים כדי להבטיח בריאות מלאה.
התוויות נגד מוחלטותכוללים עמוד השדרה יציבה צוואר הרחם, היפוקסיה להגיב, תעוקת חזה בלתי יציבה, diathesis דימום, והפרעות קצב לב ממאירות.
התוויות נגד יחסית, כוללים אלה התנאים קשורים עם שיעורי סיבוך מוגברים, כוללות:
כללי: בצורה גרועה שיתופי נושא 1, כל למשל אפילפסיה בעיה רפואית כללית משמעותית, ברונכוסקופיה הקודמת נסבלת גרוע, תופעות לוואי לידוקאין או midazolam, הריון, תזונה לקויה ידועה.
נשימה: [saturations (פסיכומטרית) באוויר <94%] היפוקסיה, hypercapnia, אסטמה לא יציבה 1, תפקוד נשימה לקויה באופן משמעותי 1 (FEV 1 <1 ליטר), יתר לחץ דם ריאתי.
לב וכלי דם: אורמיה, בתוך 6 שבועות של אוטם שריר הלב 1, חסימת וריד הנבוב מעולה.
אחר: דיכוי חיסוני (הקבוצה שלנו מבצעת proce זה באופן קבועדורה בנושאי HIV חיוביים).
ראה טבלת מס '1 – סיכונים הקשורים לBAL למחקר.
Protocol
Representative Results
Discussion
על מנת להשיג תוצאות טובות הבאות מועילים:
- anesthetisation טוב בבסיס הלשון והלוע התחתון אחורי. זה חשוב כי זה משפר את הסובלנות פרוצדורליים של הנושא ואת הנוחות כללית.
- כך או ילדים (קוטר חיצוני 3.4-3.6 מ"מ) או bronchoscope הבוגר (קוטר חיצוני 4.8-5.9 מ"מ) ניתן להשתמש.
- אם יש אי נוחות במהלך אינטובציה האף, אינטובציה האוראלית היא מועדפת. באופן כללי אינטובציה האף היא גם טכניקה פשוטה או צריך להיות נטושה.
- לאחר החדרה ראשונית של לידוקאין ללוע התחתון, הנושא עשוי להעדיף bronchoscope לפירעון עד לתחילתה של הרדמה, במיוחד אם bronchoscope מוכנס דרך הפה.
- ודא 10 לפחות x 10 מיליליטר מזרקים prefilled רק עם 2-4 מיליליטר של לידוקאין. יש להשאיר אוויר במזרקים המאפשרים אספקה משופרת של ההרדמה ישירות על גבי מיתרים וMuco Endobronchialsa.
- מאז השיעול במהלך ההליך מפחית באופן משמעותי את תשואת BAL; באמצעות מי מלח מחומם ויש הרדמה ברירית טובה חשובה כדי להפחית את זה.
- 50 מיליליטר המזרקים יש prefilled עם מי מלח מחומם. זה נפוץ 50 מיליליטר הראשון של מלח רגיל החדיר להניב בין 10-20 מיליליטר עקב אובדן מת חלל והשאר רץ לתוך דרך נשימת המסוף. aliquots נוספים להחזיר חלק גדול יותר של נוזל.
- המפעיל תמיד צריך לבדוק bronchoscope לפני אינטובציה, כולל הבטחת יניקה יעילה על ידי aspirating מלח רגיל סטרילי. אובדן של יניקה יכול להתרחש בדרך כלל עקב מסתלסל של הצינור או דליפה סביב הקשרים עם bronchoscope או מכשיר יניקה.
- במהלך שאיבה ידנית, באופן אידיאלי בדרכי הנשימה לא צריכה לקרוס. אם יניקה חוזר ונשנה מתמוטטת בדרכי הנשימה, חוזרת BAL מופחתים למנגנון שסתום, והדלקת מקומית ודימום הוא בסבירות גבוהה יותר: זה בתורו גורם מ 'דרכי הנשימהעפרות עצבניות ושיעול סביר יותר. בחירת סניף subsegmental RML המתאים ביותר ושימוש בלחצי יניקה נמוכים ולכן הם גם חשובות.
- כאשר האוויר נשאף, כל הזמן לבדוק שוב את החיבור של המזרק לbronchoscope וגם עמדתו של bronchoscope בדרכי נשימת דיסטלי. אם מדובר בבעיה חוזרת ונשנית, שלאחר ההליך להבטיח שאין חורים ברונכוסקופ עצמו.
- BAL ממעשנים הוא לעתים קרובות כהה יותר בשל נוכחותם של חלקיקים תאיים. מעשנים עלולים לסבול רונכוסקופיה פחות טוב, ויש לי שיעול מוגבר.
- תשואת נפח BAL עדיפה היא> 100 מיליליטר. תשואה של> 150 מיליליטר היא מצוינת. אנחנו לא חווינו כל תשואות> 170 מיליליטר. אין קשר לינארי בין תשואת התא ותשואת נפח BAL.
- תשואות של <100 מיליליטר הן, בניסיון שלנו, בסבירות גבוהה יותר לגרום לתופעות לוואי כגון שיעול, כאבים בחזה וחום. אנו ממליצים כי נבדקים עם תשואות של <100 מ"ל להיות recoורד בעמדה לרוחב השמאל, זה עשוי לסייע לניקוז של כל נוזל ריאה הנותרת.
- קשר קליני צריך להיעשות עם הנושא בתוך 1-5 ימים כדי להבטיח שאין תופעות לוואי.
- הרגעה midazolam משמשת ל< 50% מנבדקים בבריטניה וב< 5% במלאווי. Midazolam אינו מופיע כדי לשפר את הסבילות ישירות; כמה מפעילים מרגישים שהרגעה עשויה לעתים להיות בלתי יעילה בשמירה על דיאלוג קוהרנטי (ומרגיע) בנושא.
- מניסיוננו, יש עקומה למידה משמעותית עם טכניקה זו. לדוגמא תיאום בין הרופא והאחות לוקח זמן ותשואות הן בדרך כלל נמוכות יותר בתחילתו של תהליך הלמידה.
- בנושאי HIV חיוביים, אנו משתמשים באנטיביוטיקה מונעת prebronchoscopy.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
תודה לאלנה Mitsi (עוזר מחקר) והאב קרול הנקוק (אחות מחקר) וצוות תיאטרון על תרומתם לצילומים, ולדיוויד שו (אחות מחקר) על תמיכתו בbronchoscopies המחקר שלנו. תודה גם למתנדבים שלנו רבקה דאנפי למאפשר הליך זה אמור להיות מצולם.
Materials
|
Material |
Company |
Catalogue Number |
Comments |
|
Fibreoptic bronchoscope, light and suction source |
unspecified |
||
|
Surgical gown, sterile gloves |
unspecified |
||
|
Sphygnomanometer |
unspecified |
For continuous patient monitoring |
|
|
Pulse oximeter |
unspecified |
For continuous patient monitoring |
|
|
3 lead ECG monitor |
unspecified |
For continuous patient monitoring |
|
|
Nasal oxygen delivery 2-4l/min |
unspecified |
||
|
Lidocaine 10% spray (Xylocaine) |
AstraZeneca |
For topical anaesthesia |
|
|
Lidocaine hydrochloride 2% |
unspecified |
For topical anaesthesia |
|
|
Lidocaine gel (Instillagel) |
Farco-Pharma, Germany |
Alternative products available from other suppliers |
|
|
Normal saline, sterile 200ml |
unspecified |
Warm to 30oC |
|
|
10ml taper-end syringe (x10) |
unspecified |
For administration of lidocaine |
|
|
Intravenous cannula 18G |
unspecified |
For administration of midazolam |
|
|
Midazolam |
unspecified |
For sedation |
|
|
Flumazenil |
unspecified |
Reversal of benzodiazepine sedation (emergency use only) |
|
|
60ml taper-end syringes (x4) |
unspecified |
For normal saline injection and BAL fluid withdrawal. May require connector to attach to the injection port of the bronchoscope |
|
|
Sterile gauze swab |
Vernaid, UK |
Alternative products available from other suppliers |
|
|
Sterile container for BAL fluid |
See text and comments |
Siliconised glass bottles reduce macrophage adherence. Alternatively, 50ml centrifuge tubes may be used (total capacity 200ml) |
|
|
Sigmacote |
Sigma, UK |
SL2 |
Only if siliconised glass bottles used. NB: Harmful and flammable. If used, follow precautions detailed in manufacturer’s MSDS |
|
Centrifuge |
unspecified |
At least 4x50ml tube capacity. Refrigeration to 4oC preferred. |
|
|
Shandon Cytospin centrifuge |
Thermo Scientific, UK |
For differential count only |
|
|
RPMI 1640 medium with L-glutamine |
Sigma, UK |
R8758 |
Alternative products available from other suppliers |
|
Fetal bovine serum |
Sigma, UK |
F6178 |
Alternative products available from other suppliers |
|
Penicillin-Streptomycin |
Sigma, UK |
P4333 |
Alternative products available from other suppliers |
|
Amphotericin B |
Sigma, UK |
A2942 |
Alternative products available from other suppliers |
|
Tissue culture plates |
Greiner Bio-One, UK |
662160 |
Alternative products available from other suppliers |
|
Glass microscope slides |
unspecified |
For differential count only |
|
|
Shandon cytofunnel |
Thermo Scientific, UK |
A78710003 |
For differential count only |
|
Shandon cytoclip |
Thermo Scientific, UK |
59910052 |
For differential count only |
|
Hemacolor staining set (fixative, red and blue reagents) |
Merck, Germany |
111661 |
Use according to manufacturer’s instructions |
References
- BTS, The British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee – A sub-Committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. Thorax. 56 (Suppl I), 1-21 (2001).
- . Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL) report of the European Society for Pneumology Task Group. Eur. Respir. , 561-585 (1989).
- Gordon, S. B., Irving, G. R., Lawson, R. A., Lee, M. E., Read, R. C. Intracellular trafficking and killing of Streptococcus pneumoniae by human alveolar macrophages are influenced by opsonins. Infect. Immun. 68, 2286-2293 (2000).
- Gordon, S. B., et al. Pulmonary immunoglobulin responses to Streptococcus pneumoniae are altered but not reduced in human immunodeficiency virus-infected Malawian adults. J. Infect. Dis. 188, 666-670 (2003).
- Fullerton, D. G., et al. Domestic smoke exposure is associated with alveolar macrophage particulate load. Trop. Med. Int. Health. 14, 349-354 (2009).
- Jambo, K. C., et al. Bronchoalveolar CD4+ T cell responses to respiratory antigens are impaired in HIV-infected adults. Thorax. 66, 375-382 (2011).
- Eagan, R., et al. Lung fluid immunoglobulin from HIV-infected subjects has impaired opsonic function against pneumococci. Clin. Infect. Dis. 44, 1632-1638 (2007).
- Rose, A. S., Knox, K. S. Bronchoalveolar lavage as a research tool. Sem. Respir. Crit. Care Med. 28, 561-573 (2007).
- Wright, A. K. A., et al. Human Nasal Challenge with Streptococcus pneumoniae is Immunising in the Absence of Carriage. PLoS Pathog. , (2012).
- Bolliger, C. T., et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur. Respir. J. 19, 356-373 (2002).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Duncan, P. G., Lalor, P. A. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. I. Technical aspects and intersubject variability. Chest. 94, 275-280 (1988).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Redondo, A. A., Duncan, P. G. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. 2. Safety and results of repeated BAL, and use in the assessment of intrasubject variability. Chest. 94, 281-285 (1988).
- De Brauwer, E. I., Jacobs, J. A., Nieman, F., Bruggeman, C. A., Drent, M. Bronchoalveolar lavage fluid differential cell count. How many cells should be counted. Anal. Quant. Cytol. Histol. 24, 337-341 (2002).
- Mtunthama, N., et al. Malawians permit research bronchoscopy due to perceived need for healthcare. J. Med. Ethics. 34, 303-307 (2008).
- Pereira, W., Kovnat, D. M., Snider, G. L. A prospective cooperative study of complications following flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest. 73, 813-816 (1978).
- Huang, Y. C., Bassett, M. A., Levin, D., Montilla, T., Ghio, A. J. Acute phase reaction in healthy volunteers after bronchoscopy with lavage. Chest. 129, 1565-1569 (2006).
- Gritzfeld, J. F., et al. Experimental Human Pneumococcal Carriage. J. Vis. Exp. (72), (2013).
