Evaluación de la excitabilidad en los nervios inducidos por la quimioterapia Neurotoxicidad

1. Preparación del paciente Los pacientes son referidos por el Departamento de Oncología Médica de la excitabilidad nerviosa prueba de referencia antes de comenzar la quimioterapia. La idoneidad del paciente para las pruebas de la excitabilidad debe ser determinado. Los pacientes deben ser excluidos si tienen antecedentes o pruebas de base neurofisiológica de la neuropatía periférica, han recibido tratamiento de quimioterapia antes de neurotóxicas o hay contraindicaciones para las pruebas de excitabilidad. 2. Procedimientos axonales Excitabilidad Llevar a cabo los protocolos de la excitabilidad sensoriales y motores en el nervio mediano, utilizando los QTracS computarizados sistema semiautomático (Instituto de Neurología, Queen Square, Reino Unido), un caso aislado bipolar lineal constante estimulador de corriente (Digitimer, Welwyn Garden City, Reino Unido) y un amplificador ( Zafiro II, Medelec, Reino Unido). Prepare la superficie de la piel en la muñeca y el antebrazo con un gel abrasivo o una esponja para reducir la pielresistencia, seguido por la aplicación de una toallita de alcohol. Prepare el sitio de registro para las grabaciones-con motor no polarizables electrodos colocados en el vientre del músculo abductor corto del pulgar de un 4cm y electrodos de referencia distal a grabar compuesto de motor de potenciales de acción (CMAP). Preparar el lugar de grabación para grabaciones sensoriales – con electrodos de anillo colocados en las articulaciones interfalángicas proximales y distales de registro y electrodos de referencia, respectivamente, para registrar los potenciales de acción compuestos sensoriales (CSAP). Coloque una placa electro-tierra del neutro en la palma de la mano, con gel conductor. El ruido eléctrico en la configuración de la grabación se debe quitar lo más posible, utilizando un embaucamiento de 50/60 Hz Ruido eliminatoria (Quest Scientific Instruments, North Vancouver, Canadá). Estimular el nervio mediano en la muñeca. Estimulación sitio debe ser seleccionado como el sitio de umbral más bajo, utilizando un electrodo bipolar reposicionable y posteriormente un no-pelectrodo olarizable. El electrodo de ánodo debe colocarse 10 cm proximal del electrodo estimulante sobre el hueso. Vigilar la temperatura en el sitio de estimulación durante toda la prueba y asegurar que la temperatura es superior a 32 ° C. 3. Protocolos axonales Excitabilidad Anotar una curva de estímulo-respuesta por incrementalmente aumentando el estímulo hasta que la respuesta es máxima y no aumenta cuando la intensidad del estímulo se incrementa aún más. La amplitud de destino para el seguimiento de umbral se establece automáticamente a 30% -40% de la máxima amplitud, lo que corresponde a la zona de máxima pendiente de la curva de estímulo-respuesta. De acuerdo con el método de Bostock et al., 1998, cambios en la corriente de umbral requerido para alcanzar el objetivo de amplitud se realiza un seguimiento en línea. Graba varios parámetros, entre ellos la excitabilidad del umbral electrotonus (TE), ciclo de recuperación (RC) y la corriente de umbral (I / V) la relacióncomo se describe en Kiernan et al., 2000 y Kiernan et al., 2001. Umbral electrotonus se evaluaron utilizando las corrientes de 100 ms subumbral polarizantes, con polarizador conjunto actual de ± 40% del umbral de control (fig. 1). El cambio en la corriente umbral requerido para mantener una amplitud objetivo de la respuesta después de tanto-e hiper-polarización se registra. Umbral electrotonus proporciona una evaluación de conductancias internodales y el potencial de membrana, con respuestas en la dirección hiperpolarizante al final del pulso de polarización (90-100 ms) fuertemente asociado con el potencial de membrana. El ciclo de recuperación se evaluó utilizando un paradigma de impulsos emparejados (fig. 2), con un estímulo de acondicionamiento inicial supramáximo seguido a diferentes intervalos de un estímulo de prueba (de 2,5 ms a 200 ms). Tras el estímulo supramáxima, es más difícil generar una respuesta posterior, denominado 'refractariedad', que refleja la inactivación de la tensión-gATED canales de Na +. Tras el período refractario, un período conocido como de la facilitación del superexcitability ocurre. Actual umbral de relación se evaluó a través de las corrientes de polarización de 200 ms que varían en fuerza de 50% a 100% del umbral. 4. Evaluación del paciente El uso de estas técnicas, los pacientes son evaluados tanto aguda como longitudinalmente a través de un tratamiento de quimioterapia. Para evaluar la neurotoxicidad aguda, los pacientes regresan para la evaluación posterior a la quimioterapia en el plazo de 48 horas de recibir el tratamiento. Para examinar la neurotoxicidad crónica, evaluaciones que se realizan antes de la infusión de la quimioterapia se comparan longitudinalmente a través de ciclos de tratamiento. Además de las pruebas la excitabilidad axonal, convencionales escalas de clasificación clínica se debe utilizar para evaluar la neurotoxicidad inducida por la quimioterapia, incluyendo el National Cancer Institute – Common Criteria para la adversa neuropatía sensorial Eventos Subescala, la puntuación total de la neuropatía y la palmaditaient-reporte de resultados de la evaluación. 5. Análisis e Interpretación Para identificar neurotoxicidad aguda, los resultados se compararon el tratamiento pre y post-quimioterapia. Para evaluar el desarrollo de los cambios longitudinales en función de los nervios, los resultados son comparados a través de tratamiento. Los parámetros clave para la evaluación incluyen refractariedad, superexcitability, el grado de cambio de umbral en electrotonus umbral (hiperpolarizante 90-100 ms), además de los parámetros convencionales tales como amplitud de pico y la latencia. Para evaluar el cambio global en los parámetros de la excitabilidad de todo el tratamiento, una puntuación de la excitabilidad compuesto se calcula. El cambio de tres parámetros: electrotonus superexcitability, refractariedad y el umbral (hiperpolarizante 90-100 ms) – se resume de la inicial a los tratamientos finales para dar un marcador global de cambio. 6. Los resultados representativos Ejemplos de resultados de excitabilidad en una palmaditaient tratados con oxaliplatino se proporcionan. Inmediatamente después de la infusión de oxaliplatino, cambios agudos en la excitabilidad, tanto sensoriales y motoras se desarrollan, lo que sugiere el desarrollo de un funcional canalopatía Na + 10 -13. Sin embargo, un cambio significativo en los parámetros de la excitabilidad múltiples desarrolla progresivamente a través de tratamiento con oxaliplatino sólo en los axones sensoriales, con axones motores afectados (Fig. 3), lo que refleja grandes daños sensorial axonal y el cambio potencial de la membrana. Este patrón coincide con la expresión clínica de los síntomas en la crónica de la neurotoxicidad inducida por oxaliplatino. Cambios en la excitabilidad de los axones sensoriales precede a la reducción de la amplitud de pico a lo evaluado según las técnicas convencionales de conducción del nervio, y sugieren que las técnicas de la excitabilidad axonal puede ser una herramienta sensible para la evaluación de principios de la neurotoxicidad inducida por oxaliplatino. Figura 1. </strong> Umbral electrotonus, que representa formas de onda en respuesta a la prolongada debajo del umbral de polarización de corriente (100 ms), con hiperpolarización dirección trazada en el cuadrante inferior (azul) y la dirección despolarizante trazados en el cuadrante superior (rojo). A continuación se muestra la forma de onda de estímulo aplicado para generar la respuesta electrotonus umbral. Figura 2. Recuperación ciclo de excitabilidad, lo que demuestra la secuencia característica de los cambios siguientes excitabilidad conducción del impulso, con un período de excitabilidad reducida (refractariedad) hasta 3 ms después de un estímulo supramáxima, seguido por un período de incremento de la excitación (superexcitability) alcanzando un máximo de 5 -7 ms y posteriormente excitabilidad reducida (subexcitability). El paradigma de pares de impulsos protocolo de estímulo está insertado. Higográfico 3. cambios de excitabilidad en los axones sensoriales pacientes tratados con oxaliplatino, con grabaciones de referencia que aparecen en las grabaciones en blanco y después del tratamiento se muestra en blanco, después de 4-6 meses de tratamiento con oxaliplatino. Estos cambios se cree que reflejan el daño axonal generalizada y el cambio potencial de la membrana. Un cuadro de la excitabilidad de configuración en el entorno oncológico se muestra a la izquierda. 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