Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves

Giorgio Pietramaggiori; Saja Scherer

doi:10.3791/66214

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Medicina

Décompression chirurgicale mini-invasive des nerfs occipitaux

Published: September 13, 2024

doi:

10.3791/66214

Giorgio Pietramaggiori², Saja Scherer²

¹Global Medical Institute, ²Department of Neuroscience,University of Padua

Summary

Le manuscrit présente un protocole chirurgical mini-invasif de préservation des nerfs et des muscles pour décompresser les nerfs occipitaux dans le but d’améliorer la névralgie occipitale.

Abstract

La névralgie occipitale (ON) se distingue comme l’une des formes les plus pénibles de maux de tête, se distinguant par une douleur persistante à la base du crâne, des maux de tête occipitaux récurrents et une dysesthésie ou allodynie du cuir chevelu. L’Ontario est connu pour son agonie incessante, qui a de graves répercussions sur la vie des personnes touchées. La douleur incessante, qui irradie souvent de la base du crâne vers le cuir chevelu, peut être profondément débilitante. Les patients souffrent souvent de maux de tête occipitaux atroces, ce qui rend même les activités quotidiennes de routine un défi redoutable. Le fardeau supplémentaire de la dysesthésie du cuir chevelu ou de l’allodynie, où des stimuli apparemment inoffensifs provoquent une douleur intense, aggrave la souffrance. Cette névralgie résulte principalement de la compression mécanique exercée sur les nerfs occipitaux le long de la ligne nucale. Dans cet article, nous présentons une technique de préservation des nerfs et des muscles mini-invasive visant à soulager cette compression sur les nerfs occipitaux. Un diagnostic précis et un traitement efficace sont primordiaux pour soulager les personnes aux prises avec cette maladie. Les blocs nerveux sous anesthésie locale sont devenus la pierre angulaire du diagnostic, servant à la fois de confirmation de la névralgie occipitale et d’intervention thérapeutique potentielle. Ces procédures offrent des informations cruciales sur la source de la douleur tout en offrant un répit transitoire. Cependant, la véritable percée réside dans la technique innovante que nous proposons – une procédure qui traite la compression mécanique au niveau de la ligne nucale, qui est un facteur important contribuant à la névralgie occipitale. En décompressant soigneusement les nerfs occipitaux affectés tout en préservant leur intégrité et les tissus musculaires environnants, cette approche peu invasive offre aux patients une voie potentielle vers un soulagement durable. Remarquablement, la procédure peut être effectuée sous anesthésie locale, ce qui réduit le caractère invasif des chirurgies traditionnelles et minimise les temps d’arrêt du patient.

Introduction

La névralgie occipitale (ON) est une céphalée chronique causant une douleur sourde persistante à l’arrière de la tête¹. La douleur, qui diffère des migraines typiques, est souvent résistante aux traitements standard de la migraine en raison de la compression mécanique sur les nerfs occipitaux², en particulier le long de leur parcours à travers la ligne nucale³. D’autre part, les options chirurgicales peuvent être efficaces mais impliquent des procédures invasives et des temps de récupération prolongés ^4,5. Nous présentons ici une nouvelle approche des nerfs occipitaux, permettant une décompression mini-invasive, un temps d’arrêt minimal et la préservation des muscles et des branches nerveuses sensibles⁶.

Le diagnostic de l’ON repose sur des blocs nerveux ciblés, qui réduisent temporairement la douleur et aident à localiser la zone exacte de compression nerveuse⁷, guidant la décompression chirurgicale ^8,9. Contrairement à la gestion typique de la migraine, notre approche cible la cause mécanique profonde de l’ON, offrant une option thérapeutique viable au-delà de la médication.

De nombreuses études cliniques et anatomiques ont conduit à la technique de décompression du nerf occipital telle que décrite dans 2,3,10,11,12,13. Bien que cette technique se soit avérée sûre et efficace, les avantages de la technique mini-invasive présentée ici comprennent une morbidité réduite des patients, des périodes de récupération postopératoires abrégées et des risques réduits de douleur induite par les iatrogènes en raison de la formation potentielle d’un névrome. En particulier, la préservation des structures neurales et musculaires contribue à des résultats rapides et favorables. Les nerfs occipitaux grand et petit peuvent être exposés et décompressés via l’approche décrite. Dans le cadre de cet article, seule une décompression du nerf occipital plus importante est décrite pour améliorer la névralgie occipitale, qui est due à une névralgie occipitale inférieure. Le troisième nerf occipital est responsable de rares cas de névralgie occipitale dans notre pratique, qui sont traités avec une approche distincte en raison de sa localisation médiale. La technique décrite comprend l’exploration systématique du passage du grand nerf occipital à travers le semi-spinal capitis qui peut représenter un point de compression. D’autres recherches et validations cliniques sont nécessaires pour déterminer toute l’étendue de son efficacité et de son innocuité.

Protocol

La collecte de données a été menée dans le cadre d’une étude rétrospective d’évaluation de la qualité et l’analyse des résultats a été approuvée par le comité d’examen interne de l’Université de Padoue. Toutes les procédures ont été effectuées conformément aux normes éthiques du comité national de recherche et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs. Tous les patients ont signé un consentement éclairé permettant aux auteurs d’utiliser anonymement les données rétrospectives. Pour cette étude, 87 patients ont été inclus. 1. Sélection des candidats Sélectionner les patients en fonction d’une constellation de symptômes compatibles avec la névralgie occipitale, comprenant au moins trois des caractéristiques suivantes : douleur douloureuse, brûlante et lancinante, commençant dans le creux entre l’insertion du muscle trapèze et le muscle sternocléido-mastoïdien (défini ici comme le triangle occipital) ; la douleur se déplace dans le cuir chevelu le long de la trajectoire des nerfs occipitaux de l’arrière de la tête vers les tempes et vers l’avant d’un ou des deux côtés de la tête ; la douleur peut ressembler à un choc électrique ; La douleur peut être provoquée/aggravée par des positions particulières de la tête (hyperextension du cou, rotation de la tête, etc.) également pendant le sommeil ; La douleur est souvent ressentie derrière les yeux ; le cuir chevelu peut présenter une allodynie ; Les patients peuvent avoir des migraines et des céphalées en grappe en plus de la névralgie occipitale. Pour être inclus, assurez-vous que les patients répondent avec une diminution d’au moins 50 % de la douleur après des blocages sélectifs des nerfs occipitaux. Utilisez les critères d’exclusion suivants : douleur commencée après un traumatisme comme le coup de fouet cervical ; douleur commencée après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie avec lésion nerveuse directe ou indirecte ; les patients ne répondant pas aux blocs nerveux sélectifs. 2. Procédure de bloc nerveux Préparez le mélange d’infiltration sous forme de 1,5 mL de lidocaïne à 1 % avec de l’épinéphrine (Rapidocaïne à 1 % 10 mg/mL) et 1 cc de 40 mg de triamcinolone (40 mg/mL) dans une seringue de 5 cc préparée avec une aiguille de 30 G. Transvaser le mélange dans une seringue de 5 mL (Luer Lock) à l’aide d’une aiguille de 30 G (0,3 mm x 13 mm). Identifier le site d’injection par palpation. Identifiez le bord latéral de l’insertion du trapèze proximal et le bord médial de l’insertion du muscle sternocléidomastoïdien proximal (SCM), juste en dessous de la ligne nucale. La fosse entre ces structures correspond au point d’injection cible. Palper le passage de l’artère occipitale au-dessus de la ligne nucale. Confirmer la position du faisceau neurovasculaire occipital (nerf occipital grand et petit et artère occipitale) sous la ligne nucale à l’aide d’un Doppler (10 MHz). Déplacez la sonde Doppler caudalement vers le triangle occipital et confirmez le passage de l’artère à cet endroit par un signal artériel. Effectuer une aspiration douce avec la seringue avant l’injection (si le sang est aspiré, l’aiguille est rétractée de quelques mm) pour éviter l’injection intravasculaire. Si le patient ressent des chocs électriques le long du trajet du nerf occipital, retirez l’aiguille de quelques mm pour éviter une injection intraneurale et des lésions nerveuses. Pour s’assurer que le bloc nerveux a été effectué correctement, palpez le cuir chevelu du dos pour permettre au patient de confirmer une diminution de la sensation. 3. Préparation de la table d’instrumentation Drapez la table d’instrumentation à flux laminaire avec des vêtements stériles. Préparez les instruments suivants : couteau chirurgical avec lame n° 15, pince chirurgicale Hudson, porte-aiguille, ciseaux de dissection, pince bipolaire, écarteur lumineux, suture en nylon 5/0, gants stériles, désinfection à la chlorhexidine, ruban adhésif en papier stérile. 4. Préparation du patient Identifiez le point le plus sensible avec le patient assis droit à l’aide de la palpation dans la zone où le bloc nerveux a été effectué. Marquez le site d’incision avec une ligne d’incision oblique de 2 à 3 cm à travers la zone sensible. Rasez la zone comprenant la ligne d’incision et 1 cm autour avec un rasoir chirurgical. 5. Préparation du chirurgien Le chirurgien porte des boucles grossissantes de 2,5x à 3,5x, un bonnet chirurgical et un masque. Lavez-vous les mains avec du savon et désinfectez-vous les mains avec une solution antiseptique. 6. Technique chirurgicale Positionnement du patient : Positionnez les patients soit latéralement (en cas d’ON unilatéral), soit couché (en cas d’ON bilatéral) sur la table d’opération. Anesthésie locale : Administrer une anesthésie locale, composée de 5 ml de lidocaïne avec de l’épinéphrine, injectée le long de la ligne d’incision à l’aide d’une aiguille de 30 G. Incision : Faire une incision oblique et biseautée, mesurant de 2,5 à 3,5 cm, centrée dans une région définie comme le triangle occipital, bordée crânienne par la ligne nucale, médialement par le bord latéral du trapèze et latéralement par le bord médial du muscle sternocléido-mastoïdien à l’aide d’une lame chirurgicale n° 15. Exposition de la ligne nucale : Incisez la couche superficielle de la ligne nucale avec le scalpel et disséquez avec des ciseaux de dissection pour exposer le grand nerf occipital (GON), l’artère occipitale et les ganglions lymphatiques. Exploration nerveuse : Suivez méticuleusement le GON le long de tous les points de compression possibles à l’aide de ciseaux de dissection pour créer l’espace. Effectuez la libération proximale du fascia inférieur du muscle trapèze avec des ciseaux de dissection, le fascia du muscle semi-spinal et les fibres de la ligne nucale distale. Structures vasculaires et lymphatiques : Dans les cas où l’artère occipitale et les ganglions lymphatiques entrent en contact avec les nerfs, repositionnez ou excisez délicatement ces structures à l’aide de la pince chirurgicale de Hudson. Dégager doucement les tissus adventiciels et périartériels à l’aide de la pince chirurgicale d’Hudson, abondante en fibres afférentes et efférentes du système nerveux autonome, dans tous les cas (artériolyse). Traiter les points de contact neurovasculaires : Lorsqu’un conflit non résolu est détecté (comme une branche de l’artère passant à travers les fibres nerveuses), divisez ce segment artériel (artériotomie). Blocs nerveux : Avant la fermeture, effectuez des blocs nerveux à l’aide de 1 % de lidocaïne avec de l’épinéphrine pulvérisée directement sur les branches nerveuses à l’aide d’une aiguille 30G. Demandez au patient de bouger la tête et de parler pour confirmer la décompression complète. Fermeture : Réparez la peau avec des points simples de sutures en nylon 5-0. Habillez l’ouverture avec un pansement en aérosol perméable à l’humidité et des gazes stériles, maintenues en place par du ruban adhésif. 7. Protocole postopératoire Mouvements postopératoires de la tête : Après l’intervention, demandez au patient de bouger doucement la tête dans toutes les directions au moins 3 fois par jour pour éviter la formation d’adhérences entre les fibres nerveuses et la cicatrice pendant une période de 2 à 3 semaines. Retrait des sutures : Retirez les sutures 10 jours après l’intervention. Demandez aux patients de continuer à prendre leurs médicaments en cas de maux de tête. Dites au patient de s’attendre à une diminution de la sensation ou à une anesthésie dans le territoire du nerf occipital supérieur pendant une période variable entre quelques heures et quelques jours après l’opération. Demandez aux patients de prendre de l’ibuprofène de 400 à 600 mg, 3 fois par jour pendant 3 jours après la procédure.

Representative Results

1 an après la décompression chirurgicale, il y a eu une réduction notable du nombre de jours de douleur chronique, avec une diminution substantielle d’une moyenne initiale de 25 jours à 4,3 jours (p <0,01), reflétant une réduction de 80,5 % (une diminution de 5,8 fois) de la fréquence de la douleur chronique (Figure 1)6. De plus, le nombre de jours de crise de douleur par mois a montré une baisse remarquable, passant de 19 jours à 3,7 jours (p <0,01), ce qui signifie une réduction de 82,8 % (une diminution de 5,1 fois) de la fréquence des crises de douleur (Figure 1 et Figure 2)6. Les patients ont signalé une intensité moyenne de douleur de fond de 3,7 sur une échelle de 10 avant la chirurgie, qui s’est considérablement améliorée à 0,7 (p <0,01) après la chirurgie, ce qui correspond à une réduction impressionnante de 76,1 % (une diminution de 5,2 fois) de l’intensité de la douleur de fond6. De plus, l’intensité maximale de la douleur ressentie pendant les crises a diminué de manière significative, passant de 8,8/10 à 2,1/10 après la chirurgie (p <0,01), ce qui reflète une réduction substantielle de 81,1 % (soit une diminution de 4,2 fois) de l’intensité maximale de la douleur (Figure 1 et Figure 2)6. Remarquablement, il y a eu une réduction significative de l’utilisation de tous les types de médicaments, y compris les AINS, les triptans et les médicaments modificateurs de la maladie, à la suite de l’intervention chirurgicale6 (non illustrée). Figure 1 : Résultat clinique après une décompression chirurgicale mini-invasive. Après une décompression chirurgicale, le nombre de jours de douleur chronique a diminué de 5,8 fois. Le nombre de jours de crise de douleur par mois a diminué de 5,1 fois. L’intensité de la douleur de fond a diminué de 5,2 fois après la chirurgie et les pics d’intensité de la douleur pendant les crises ont diminué de 4,2 fois. (*p <0,01, Essais de t appariés bilatéraux, n = 87). Cette figure a été modifiée au lieu de6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Figure 2 : Illustration de l’anatomie de la zone occipitale avant et après la décompression. Dans l’image de pré-décompression, la couche externe de l’aponévrose nucale recouvre les nerfs occipitaux et les vaisseaux sanguins. Après la décompression, le nerf grand occipital et l’artère occipitale sont visibles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Discussion

La névralgie occipitale est l’une des formes les plus débilitantes de maux de tête, principalement en raison de la douleur chronique qui est incessante. Une étude sur la prévalence de la douleur faciale réalisée en 2009, qui est souvent utilisée comme référence pour la névralgie occipitale, a révélé une prévalence de l’Ontario de 3,2 pour 100 000¹⁴. Ces statistiques sous-estiment largement le problème, sachant que l’ON n’est responsable des douleurs faciales que dans 8,3% des cas et que jusqu’à 25% des cas d’admission aux urgences sont des maux de tête dus à une névralgie occipitale¹⁵.

Nous constatons dans notre pratique que l’ON seul ou en combinaison avec d’autres migraines est l’une des formes les plus répandues de maux de tête chroniques, peut-être en raison d’une posture morbide avec le cou en flexion devant les ordinateurs et les smartphones plusieurs heures par jour, d’un mode de vie sédentaire et d’un temps limité à l’extérieur.

L’approche chirurgicale décrite ici offre un moyen très efficace d’accéder aux nerfs occipitaux sous anesthésie locale. La névralgie occipitale supérieure peut coexister avec la névralgie occipitale inférieure, car ces nerfs ont des branches communicantes et leurs territoires se chevauchent. En utilisant la même approche chirurgicale, les deux nerfs peuvent être explorés et décompressés lorsque cela est indiqué⁶. L’acceptation de la procédure par les patients a été favorable, avec une durée moyenne d’environ 45 à 60 minutes nécessaire pour l’achèvement de chaque côté.

L’identification méticuleuse et la préservation des fibres nerveuses constituent une caractéristique de cette approche. Grâce à la nature peu invasive de la procédure qui peut être réalisée sous anesthésie locale, l’opérateur évalue l’efficacité de la décompression à la fin de la procédure en demandant au patient d’engager un mouvement de tête et une conversation, garantissant ainsi l’absence de points de compression résiduels.

Un aspect crucial de cette procédure réside dans l’accent mis sur la mobilisation précoce et fréquente de la tête, effectuée plusieurs fois par jour. Cette pratique sert à dissuader la formation d’adhérences entre les fibres nerveuses et la cicatrice chirurgicale, ce qui pourrait autrement entraver la récupération.

Il est essentiel de reconnaître que tous les patients ne sont pas des candidats appropriés pour cette technique. Notamment, les personnes présentant des niveaux de fragilité ou d’anxiété accrus peuvent ne pas tolérer la procédure confortablement sous anesthésie locale pure. Dans certains cas, les patients peuvent ressentir une gêne soudaine, car la moindre manipulation d’un nerf occipital enflammé peut déclencher une décharge nerveuse. Dans ces cas, l’anesthésie locale est pulvérisée directement sur les fibres nerveuses avec un soulagement immédiat.

Cette approche chirurgicale représente une alternative moins invasive par rapport aux techniques de décompression précédemment proposées. Sa capacité à épargner à la fois les fibres nerveuses et musculaires contribue à une réduction notable des taux de complications. Nous postulons que cette méthodologie peu invasive, mais très efficace, élargira l’accessibilité de la décompression chirurgicale en tant qu’option de traitement définitive de la névralgie occipitale, offrant de l’espoir à un plus large éventail de patients.

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Les auteurs remercient Alexandra Curchod, Yuliethe Martins et l’équipe mondiale de Filmatik pour leur assistance technique. Ce travail a été financé dans son intégralité par le Global Medical Institute.

Materials

30G Needle	0.3×13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic

Referências

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Citar este artigo

Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves. J. Vis. Exp. (211), e66214, doi:10.3791/66214 (2024).