JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Resultados
Discussion
Declarações
Acknowledgements
Materials
Referências
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

Fu's subcutane needling voor knieartrosepijn

Published: March 24, 2023
doi:
10.3791/65299
, , , , ,
1Department of Chinese Medicine,Chang Bing Show Chwan Memorial Hospital, 2Graduate Institute of Integrated Medicine, College of Chinese Medicine,China Medical University, 3Institute of Fu’s Subcutaneous Needling,Beijing University of Chinese Medicine, 4Clinical Medical College of Acupuncture & Moxibustion and Rehabilitation,Guangzhou University of Chinese Medicine, 5Second Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine, 6Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 7Graduate Institute of Acupuncture Science,China Medical University, 8Department of Chinese Medicine,Sinying Hospital, Ministry of Health and Welfare, 9School of Chinese Medicine, College of Chinese Medicine,China Medical University, 10Department of Physical Medicine and Rehabilitation,China Medical University Hospital, 11Department of Physical Therapy and Graduate Institute of Rehabilitation Science,China Medical University, 12Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Asia University Hospital,Asia University

Summary

We presenteren een protocol voor het gebruik van Fu’s subcutane needling voor knieartrosepijn, dat zwaaiende beweging en reperfusiebenaderingstechnieken combineert. Dit protocol heeft een groot potentieel voor toekomstige toepassingen in myofasciale pijnbehandeling en zou Fu’s subcutane needling (FSN) manipulatievaardigheden kunnen verbeteren.

Abstract

Fu’s subcutane needling (FSN) is een nieuwe acupunctuur en dry needling techniek gebaseerd op de traditionele Chinese geneeskunde. Het produceert snel langdurige effecten bij verwondingen aan zacht weefsel, met name bij pijnlijke musculoskeletale aandoeningen, door stimulatie voornamelijk in het onderhuidse gebied te bieden. Artrose (OA) is de meest voorkomende gewrichtsaandoening bij volwassenen wereldwijd en gaat vaak gepaard met een pijnlijk syndroom van structurele veranderingen in de perifere gewrichten van de knie. De etiologie van artrosepijn is echter niet volledig begrepen, hoewel myofasciale triggerpoints (MTrP’s) vaak worden aangetroffen in de spieren van de onderste ledematen (zogenaamde “aangespannen spieren”) van patiënten met artrose van de knie.

FSN is op veel gebieden gebruikt voor de behandeling van acute pijnproblemen en kan spiercontractie van MTrP’s verlichten, waardoor de lokale circulatie wordt verbeterd. Deze studie rekruteerde patiënten met pijn van artrose van de knie in een FSN-groep of een transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) -groep met drie behandelingssessies en een follow-up in de loop van 2 weken. De resultaten toonden aan dat FSN effectief was bij de behandeling van weke delen pijn rond de knie met artrose. Deze studie was gericht op het vaststellen en visualiseren van drie belangrijke technische indicatoren tijdens FSN-therapie, waaronder het FSN-naaldinbrengpunt en de laag; de frequentie en de duur van de slingerbeweging; en de manipulatie van de reperfusiebenadering. Deze bevindingen hebben een groot potentieel voor toekomstige toepassingen in myofasciale pijnbehandeling, vooral voor pijnbestrijding. Het volgen van dit protocol zou de FSN-vaardigheden kunnen verbeteren.

Introduction

Met de vergrijzing van de wereldbevolking is artrose (OA) een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat bij ouderengeworden 1. Artrose is een chronische, gelokaliseerde gewrichtsaandoening en de prevalentie van artrose varieert tussen gewrichten, waarbij de knie het meest getroffen gewricht is2. De huidige wereldwijde prevalentie van degeneratieve gewrichtsaandoeningen van de knie, ook bekend als artrose van de knie, is ~ 3,8%; De prevalentie steeg inderdaad van 4,71 miljoen in 2010 tot 5,4 miljoen in 2020, en kan mogelijk toenemen tot 6,4 miljoen in 20353. De diagnose van artrose van de knie wordt voornamelijk bepaald door pathologie, radiologie en klinische symptomen4. Het meeste onderzoek naar de behandeling en diagnose van artrose van de knie heeft zich gericht op chirurgische of farmacologische strategieën5. Gewrichtsdegeneratie omvat echter het kraakbeen en veel omliggende weefsels, waaronder de meniscus, het subchondrale bot, synovium, gewrichtskapsel, ligamenten en spieren6. Radiografische beeldvorming en klinische symptomen worden vaak gebruikt om het stadium van kniedegeneratie te bepalen en worden vaak gebruikt als de belangrijkste basis voor diagnose7. Radiografische bevindingen richten zich op de vernauwing van de gewrichtsruimte, de aanwezigheid van osteofyten, subchondrale sclerose en cysten8, terwijl klinische symptomen pijn, stijfheid, zwelling of een gevoel van druk omvatten9. De radiografische kenmerken van artrose zijn vaak zwak geassocieerd met klinische symptomen10. Sommige onderzoekers hebben gepostuleerd dat de spieren een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van degeneratieve knie OA11. Onder hen wordt gedacht dat de skeletspierstructuur en -functie betrokken zijn bij de ontwikkeling en progressie van artrose in de knie12. Veel mensen met artrose van de knie willen geen operatie ondergaan en vooral de meeste kniepatiënten in de eerstelijnszorg hebben een voorkeur voor niet-chirurgische behandeling13. Als gevolg hiervan is de behandeling van degeneratieve artrose van de knie door de behandeling van de skeletspieren de afgelopen jaren van toenemend belang geweest voor clinici.

De niet-chirurgische behandeling van artrose van de knie kan een behoorlijke uitdaging zijn, waarbij pijn en gewrichtsstijfheid de belangrijkste klachten zijn die worden geuit door patiënten die op zoek zijn naar klinische interventie3. Een aantal conservatieve benaderingen van pijnbestrijding zijn getest, waaronder veranderingen in dagelijkse activiteiten en verschillende fysiotherapeutische technieken, maar de beste aanpak staat nog steeds ter discussie14,15. Een voorlopige studie onderzocht de associatie tussen myofasciale triggerpoints (MTrP’s), pijn en functie bij patiënten met bilaterale artrose van de knie en toonde aan dat actievere MTrP’s geassocieerd zijn met grotere aanhoudende pijn en verminderde fysieke functie16. Daarom veronderstellen de auteurs dat MTrP in de spieren van de onderste ledematen een belangrijke bron van pijn en stijfheid kan zijn bij patiënten met artrose van de knie.

Fu’s subcutane needling (FSN) is een innovatieve acupunctuurtherapie op basis van acupunctuur en traditionele Chinese geneeskundemodellen, en het is ontwikkeld door de traditionele Chinese geneeskunde beoefenaar Zhonghua Fu17. Recente studies hebben aangetoond dat FSN een positief effect heeft op de behandeling van pijnbestrijding bij musculoskeletale aandoeningen, zoals laterale epicondylalgie 18, lage rugpijn 19 en chronische nekpijn 20, zonder nadelige bijwerkingen18,19,20. De theorie van aangetaste spieren (zogenaamde pathologische “aangespannen spieren”, met een of meer MTrP’s in de spier) in FSN suggereert dat functionele veranderingen in spieren een belangrijke oorzaak zijn van pijn en disfunctie in kniegewrichten21. De klinische toepassing van FSN in de afgelopen 20 jaar heeft geleid tot een toenemende verfijning van de operationele techniek en klinische theorie; er zijn echter nog steeds geen rapporten of videodemonstraties over de gedetailleerde behandeling van pijn veroorzaakt door verschillende spieraandoeningen, zoals artrose van de knie, met betrekking tot de klinische detectie van MTrP’s, de identificatie van het FSN-insertiegebied en de reperfusiebenaderingstechnieken als gestandaardiseerde klinische onderzoekspraktijken.

Om de standaardisatie van FSN-behandeling te versnellen en de keuze van technieken voor toekomstige FSN-gerelateerde klinische studies te vergemakkelijken, gebruikt deze studie een gestandaardiseerd model voor de meting van de MTrP-locatie, het naaldinbrengpunt, het aantal zwaaiende bewegingen en de beoordeling van de reperfusiebenaderingstechnieken voor knie-artrose, met transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) -behandeling als controlegroep. Het protocol is bedoeld om een meer complete technische oplossing te bieden voor de analyse van FSN-therapie om toekomstige studies te vergemakkelijken.

Protocol

De onderstaande procedures zijn goedgekeurd door de Research Ethics Committee van China Medical University &Hospital, Taichung, Taiwan (CMUH107-REC3-027) en geregistreerd bij het ClinicalTrials.gov Protocol Registration and Results System (registratienummer NCT04356651). Alle patiënten moesten hun schriftelijke geïnformeerde toestemming geven voordat ze deelnamen aan deze klinische studie. Dit experimentele protocol illustreert een typische FSN-manipulatie voor gebruik in een laboratorium of klinische omgeving. 1. Rekrutering van patiënten met degeneratieve artrose van de knie Gebruik de volgende inclusiecriteria voor het screeningsproces: (1) ouder dan 50 jaar, (2) gediagnosticeerd met artrose van de knie op basis van radiografische bevindingen (Kellgren en Lawrence Grading boven 2); (3) met de klinische symptomen van kniepijn, waarbij alleen de kant met de ernstigste kniepijn wordt gerekruteerd, met gepalpeerde MTrP’s in de quadriceps en gastrocnemiusspieren; en (4) een visuele analoge schaal (VAS) score > 5 aan de kant met de ernstigste kniepijn. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: (1) ernstige interne medische problemen, recent letsel, trauma of zwangerschap; (2) geschiedenis van drugsmisbruik (met inbegrip van overmatig alcoholgebruik); (3) huidinfectie, zweren of letsel aan de behandelde knie; (4) voorgeschiedenis van kniechirurgie of gewrichtsvervanging; (5) ziekten van het centrale zenuwstelsel of perifere neuropathie; (6) cognitieve disfunctie of niet in staat om deel te nemen aan het gehele onderzoek; en (7) symptomen gewijzigd door medicatie voor artrose van de knie in de afgelopen 3 maanden. 2. Behandelingsgroepen Wijs elke deelnemer willekeurig toe aan de behandelingsgroep (FSN-behandeling) of de controlegroep (TENS-behandeling). 3. Uitvoering van de FSN-manipulatie (figuur 1) OPMERKING: Hoewel FSN zijn oorsprong vindt in de traditionele acupunctuur, is de eigenlijke procedure heel anders. De procedure van FSN-behandeling is strikt gestandaardiseerd volgens de procedures die worden voorgesteld door de ontwikkelaar van de techniek. De nadruk ligt op de identificatie van aangespannen spieren, de selectie van de naaldinbrengpunten, de zwaaiende beweging en de reperfusiebenadering. Voorbereiding van de voorbehandelingHet selecteren van de juiste behandelingspositieVraag de deelnemer om op zijn rug te gaan liggen met de onderzochte knie recht en het bekken in een neutrale positie.OPMERKING: FSN-naalden zijn dikker dan acupunctuur- of dry needling-naalden en de duur van FSN-manipulatie is veel langer. Daarom is het kiezen van de juiste houding belangrijker voor FSN-manipulatie dan voor acupunctuur of dry needling; liggend of op iemands zij zijn ook geschikt voor de behandeling van aandoeningen van de achterste onderste ledematen. Zoek en bevestig het invoeggebied.OPMERKING: FSN vereist niet het inbrengen van naalden in acupunctuur of Ashi-punten. In de meeste gevallen zijn MTrP’s de oorzaak van pijnlijke musculoskeletale problemen en het belangrijkste doelwit van FSN-therapie.Zorg ervoor dat het inbrenggebied zich dicht bij de MTrP bevindt voor enkele en kleine MTrP’s en in de buurt van de uiteinden voor grote MTrP’s of MTrP’s die in een gebied zijn geclusterd. Aangezien een van de belangrijkste functionele beperkingen van artrose van de knie disfunctie van de quadriceps, gastrocnemius, sartorius en gracilis en semitendinosusspieren is, moet u de actieve en latente MTrP’s van de spieren in de onderste ledemaat onderzoeken en enkele van de pijn en functionele bevindingen meten die verband houden met de artrose van de knie.OPMERKING: In deze studie bleken de quadriceps, gastrocnemius en pes anserinus pezen een hoger aantal actieve MTrP’s te hebben en waren geassocieerd met een hogere intensiteit van aanhoudende kniepijn22. SterilisatieprocesSteriliseer vóór het inbrengen van de FSN-naald zowel het oppervlak van het inbrengpunt als de vingers van de beoefenaar. FSN needling methode en manipulatieOPMERKING: De bewerking is verdeeld in twee stappen: de eerste stap is het inbrengen van de FSN-naald en de tweede stap is het hanteren van de FSN-naald (zwaaiende beweging).Naald inbrengenVerwijder voorzichtig de beschermende mantel van de FSN-naald, bevestig de FSN-naald in de bevestigingssleuf van een FSN-inbrengapparaat dat is ontworpen voor het inbrengen van de FSN-naald en trek de bevestigingsgroef terug in de vergrendelde positie (figuur 2A). Houd het inbrengapparaat vast, duw het apparaat in het gewenste inbrenggebied om een inkeping op ~ 15 ° op de huid te maken, doorboor snel de subcutis en druk met de wijsvinger op de bedieningsknop. Zodra de FSN-naald eruit is gesprongen en de huidlaag is binnengedrongen, verwijdert u de FSN-naald met de andere hand uit de fixatiesleuf en verwijdert u het naaldinbrengapparaat (figuur 2B). Druk de naald plat en duw hem voorzichtig in totdat deze volledig is ingebracht. Wanneer u naar voren duwt, verhoogt u de naaldpunt iets om te zien of de uitstulping van de huid beweegt met de punt van de naald. Zorg er in dit stadium voor dat de hand die de naald duwt ontspannen en vrij van weerstand blijft en dat de patiënt geen beweging onder de huid, pijn, zwelling of gevoelloosheid kan voelen. Zodra de zachte behuizingspijp volledig onder de huid is begraven, trekt u de handgreep van de naaldkern met ~ 3 mm terug en draait u 90 ° naar links zodat de uitstulping op het bed van de canule in de groef van de handgreep van de naaldkern komt (figuur 2C). Lokaliseer het inbrengpunt van de FSN-naald op de proximale een derde van de lijn van de superieure rand van de patella naar de voorste superieure iliacale wervelkolom (figuur 2D). Steek de naald in de richting van de patella totdat deze volledig is ondergedompeld in het onderhuidse weefsel.OPMERKING: Om te bevestigen dat de naald zich niet uitstrekt in de dermis of spier, moeten de deelnemers bevestigen dat ze volledig pijnvrij zijn tijdens het inbrengproces. Om pijn tijdens het inbrengen van de naald te minimaliseren, moet het inbrengpunt van de needling ook uit de buurt van de oppervlaktevaten zijn, waarvan de meeste aderen zijn. Zwaaiende bewegingOPMERKING: Dit is de belangrijkste procedure van de FSN-behandeling.Gebruik het ingangspunt van de naald, verwijder de naaldhouder enigszins van de huid en houd met de duim als steunpunt de wijs-, middel- en ringvingers in een rechte lijn. Houd de middelvinger en duim met de gezicht tegen de naald en wissel de wijs- en ringvingers af in een soepele, zachte, waaierachtige zwaaiende beweging. De hoek van de sector is ongeveer 60°; in totaal 45 retourritten uitvoeren in 30 s (figuur 3A).OPMERKING: Met een zachte en ritmische operatie zal de patiënt geen pijn, gevoelloosheid of pijn ervaren. Eén rondreis vormt een zijwaartse zwaaiende beweging van de naald in het horizontale vlak. Reperfusie benadering techniekOPMERKING: De beweging van de relevante spier of gewricht staat bekend als de reperfusiebenaderingstechniek.Vraag de deelnemer samen met de zwaaiende beweging om de relevante spieren of gewrichten zelf te bewegen. Vraag de deelnemer bijvoorbeeld, zoals in deze studie is gedaan, om drie cycli uit te voeren voor een totaal van 1 minuut van een dorsiflexiebeweging met de voetzool (figuur 3B, C), waarbij elke cyclus bestaat uit 10 s continue beweging en 10 s rust. Vraag de deelnemers om drie cycli uit te voeren van zitten en buigen en strekken van hun kniegewrichten gedurende in totaal 1 minuut (figuur 3D, E), waarbij elke cyclus bestaat uit 10 s continue beweging en 10 s rust. Zorg ervoor dat het bewegingsbereik in de knieverlenging/flexie en enkel dorsiflexie onder veilige omstandigheden zo groot mogelijk is en bij voorkeur traag is. Naald terugtrekkenNadat de slingerbeweging en reperfusiebenadering zijn voltooid, verwijdert u de FSN-naald en brengt u een droog watje met plakband aan op het naaldgat om bloedingen te voorkomen. 4. Uitvoering van de TEN-manipulatie OPMERKING: TENS is een niet-invasieve fysiotherapeutische modaliteit die vaak wordt gebruikt voor de behandeling van acute en chronische pijn veroorzaakt door verschillende aandoeningen. De procedure voor TENS-behandeling legt de nadruk op de patchpositieselectie, de huidige richtingsselectie en de huidige frequentieaanpassing. Voorbereiding van de voorbehandelingOPMERKING: TENS wordt gebruikt om pijn en spierspasmen klinisch te verminderen. Het apparaat wordt geleverd met verschillende sets elektrodraden en eindpads. De TENS-machine werkt op batterijen.Plaats de kleine elektrode die is aangesloten op de TENS-machine op de huid. De machine stuurt zachte elektrische impulsen naar de elektroden. De pads positionerenSchakel het TENS-apparaat uit voordat u de pads op de huid van de deelnemer bevestigt. Plaats elektroden op de Liangqiu (ST34) en Yanglingquan (GB34) punten op de laterale knie en op de Xuehai (SP10) en Yinlingquan (SP9) punten op de mediale knie (figuur 4). Huidige richting en frequentie-aanpassingSchakel het TENS-apparaat in nadat de pads op de juiste plaatsen zijn bevestigd. Laat de stroom door elke pleister en over het kniegewricht gaan en selecteer een continue golf (ADJ-golfvorm) met een pulsfrequentie van 110 Hz en een continue stimulatie van 20 minuten. Schakel de TENS-machine uit na gebruik en verwijder de elektrodepads van de huid van de deelnemer. 5. Beoordeling van de resultaten na de interventie en follow-up OPMERKING: De hele experimenteercursus duurde 2 weken. In deze studie werden in totaal drie behandelingssessies toegediend in de eerste week, met beoordelingen voor en onmiddellijk na elke sessie, en follow-upbezoeken werden uitgevoerd in de daaropvolgende weken 1 en 2. Er werd gebruik gemaakt van uitkomstmetingen, waaronder de pijnkwaliteiten, de spier- en peeskwaliteiten, en de beoordeling van de functionele indexvragenlijst. Pijn eigenschappenBeoordeel de subjectieve pijnintensiteit van de patiënt door de patiënt te vragen een VAS in te vullen om de pijnintensiteit rond zijn knie voor en na elke behandeling te beoordelen. Gebruik een detectiesysteem voor fysieke vaardigheden met een snelle 3D-versnellingsmeter en gyroscoop om loopsnelheidsgegevens voor en na elke behandeling vast te leggen.Plaats het meetinstrument in het gebied onder de schouderbladen en gebruik een speciale riem met een comfortabele drieknoopssluiting die op natuurlijke wijze grondmeetinformatie combineert met rompkinematica om nauwkeurige informatie te geven over de stabiliteit en coördinatie van het bovenlichaam. Laat de patiënt gedurende 30 s in een rechte lijn op een horizontaal vlak lopen. Neem de geprojecteerde reissnelheid van de deelnemer op via een computerverbinding. Gebruik een goniometer om de voortgang in het bewegingsbereik (ROM), inclusief de actieve ROM (AROM) en passieve ROM (PROM), van de behandelde knie te meten.Voer knieflexie ROM uit met de patiënt in rugligging liggend op zijn rug op een hard oppervlak. Lijn de goniometer uit tegen het been van de deelnemer en zorg ervoor dat de cirkelvormige schijf in het midden van de goniometer zich tegen de zijkant van de behandelde knie bevindt. Plaats de vaste arm van de goniometer langs de laterale dij zodat deze in lijn is met het uiteinde van de grotere trochanter of dijbeen die aan het bot bij de heup is bevestigd, en plaats de bewegende arm van de goniometer langs het kuitbeen naar de laterale malleolus. Laat de clinicus het voorste deel van het onderbeen van de patiënt met één hand vastpakken, net proximaal aan het enkelbot, en het voorste deel van de dij van de patiënt met de andere hand, net boven de grotere trochanter major. Buig de heup van de patiënt tot ongeveer 90° en houd deze met één hand op zijn plaats terwijl u de knie met de andere hand buigt; schuif de voet dicht bij de heup. Blijf doorgaan totdat de behandelde knie het maximale punt van knieflexievermogen bereikt. Dit is hoeveel de knie vanzelf kan buigen en strekken, wat betekent dat de kniespieren actief samentrekken zonder externe hulp; dit wordt ook wel de AROM genoemd. Pas een lichte overdruk toe om te bepalen hoe ver de knie kan worden gebogen en gestrekt wanneer deze wordt bewogen door een externe kracht, meestal een andere persoon; dit wordt de PROM genoemd. Spier- en peeskwaliteitenOPMERKING: De drukpijndrempel (PPT) wordt gebruikt om de gevoeligheid van diep spierweefsel te meten, wat een kwaliteit van de spieren en pezen is. We gebruiken een algometer om de PPT-waarden van de quadricepsspier, pes anserinus en gastrocnemiusspier te meten. Volgens eerder onderzoek is de test-hertest betrouwbaarheid van de PPT uitstekend23.PPT-metingenBij het meten van de PPT van de quadricepsspier, instrueer de deelnemer om plat op de fysiotherapiebank te liggen en een rechte kniepositie te behouden met de huid van de quadricepsspier bloot. Gebruik de hulp van een assistent of een klein, zacht kussen om de richting van het midden van de knie naar boven aan te passen. Bij het meten van de PPT van de pes anserinus, plaats de deelnemer in rugligging op de fysiotherapiebank, met de knie 5-10° gebogen en de huid van de pes anserinus bloot. Bij het meten van de PPT van de gastrocnemiusspier, instrueer de deelnemer om in buikligging te liggen met hun benen gestrekt, hun voeten over het uiteinde van de fysiotherapiebank en de huid van de gastrocnemiusspier blootgelegd. Zoek de MTrP’s of gevoelige punten en markeer ze op de huid. De MTrP van de quadricepsspier bevindt zich op de rectus femoris spier en boven de patella.OPMERKING: Het gevoelige punt van de pes anserinus gemeten in deze studie bevond zich ongeveer 6 cm distaal van de kniegewrichtslijn langs de anteromediale tibiale schacht. De MTrP van de gastrocnemiusspier die we vonden en selecteerden voor onze meting bevond zich in de mediale kop van de gastrocnemius onder de plooi van de knie. Breng een variabele druk van 0,5-1 N/cm2 in verticale richting ten opzichte van de MTrPs aan op de quadriceps en gastrocnemiusspieren en het gevoelige punt van de pes anserinus, waarbij de uitgeoefende kracht langzaam toeneemt. De drempel voor een latente MTrP wordt aangegeven wanneer de patiënt pijn of ongemak begint te voelen, en de drempel voor een actieve MTrP wordt aangegeven wanneer de pijnintensiteit blijft toenemen tot het punt van ondraaglijkheid. Wanneer de deelnemer voelt dat de pijn ondraaglijk is en “stop” zegt, noteer dan de gegevens op de stresspijnmeter en vraag de deelnemer om het niveau van pijn of ongemak te onthouden voordat hij doorgaat naar de volgende test. Zet het apparaat voor de volgende test op nul. Zorg ervoor dat de examinator de score niet ziet wanneer de druk wordt uitgeoefend; Test het punt drie keer. Zorg voor een rustinterval van 60 s tussen de proeven. Het gemiddelde van de waarden na drie metingen wordt gedefinieerd als de PPT van de quadricepsspier, de pes anserinus en de gastrocnemiusspier. Beoordeling van de functionele indexvragenlijstVoer de Western Ontario en McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) -test uit met behulp van de gestandaardiseerde vragenlijst.OPMERKING: De WOMAC werd ontwikkeld in 1982 aan de Western Ontario en McMaster Universities24. In de WOMAC wordt de deelnemers gevraagd een gestandaardiseerde vragenlijst in te vullen. De zelf afgenomen vragenlijst bestaat uit 24 items verdeeld over drie subschalen die drie afzonderlijke dimensies meten, waaronder pijn (5 vragen), stijfheid (2 vragen) en functie (17 vragen). Deze items worden gescoord van 0 tot 4, wat overeenkomt met geen (0), mild (1), matig (2), ernstig (3) en extreem (4), en de maximale score is 96. Hogere WOMAC-scores duiden op ergere pijn, stijfheid en functionele beperkingen. Bepaal de Lequesne-index door de gestandaardiseerde test te gebruiken en de deelnemers te vragen de gestandaardiseerde vragenlijst in te vullen.OPMERKING: De Lequesne-index is verdeeld in drie hoofdcomponenten voor zelfbeoordeling met betrekking tot dagelijkse routines. De eerste is een pijn- en ongemakscore variërend van 1 tot 8; hogere scores duiden op meer pijnlijke klinische symptomen. Het tweede onderdeel is de loopafstand score, die varieert van 1 tot 8; Hogere scores duiden op een grotere moeilijkheid bij het lopen. De derde component is de dagelijkse gewrichtsmobiliteitsscore, die varieert van 0 tot 8. De totale score varieert van 1 tot 24, met hogere scores die wijzen op ernstigere klinische symptomen, zoals ernstigere degeneratie en ontsteking van het gewricht. 6. Statistieken Presenteer de gegevens als gemiddelde ± standaarddeviatie. Analyseer de basislijnkenmerken van leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, VAS, WOMAC, Lequesne-index, PPT, ROM en loopsnelheid met behulp van een t-test van een student. De continue variabelen zijn de VAS, PPT, loopsnelheid, ROM, WOMAC en Lequesne Index scores. Stel het significantieniveau in op p < 0,05. Het onmiddellijke effect is de variabele verandering die onmiddellijk na elke behandeling optreedt. Identificeer het effect van 1 week door de variabelen 1 week na de behandeling te vergelijken met hun waarden vóór de eerste behandeling. Bepaal het effect van 2 weken door de variabelen 2 weken na de behandeling te vergelijken met hun waarden vóór de eerste behandeling. Voer een vergelijking uit tussen de groepen voor en na de interventie met behulp van een onafhankelijke t-test voor monsters.

Representative Results

Het beschreven protocol werd geïmplementeerd in een klinische setting in het China Medical University Hospital van Taiwan en de haalbaarheid en resultaten ervan werden beoordeeld in een onlangs gepubliceerde klinische studie25. De studie omvatte in totaal 31 deelnemers (10 mannen, 21 vrouwen) om de interventie te voltooien. De FSN-groep bestond uit 15 deelnemers (4 mannen, 11 vrouwen, gemiddelde leeftijd: 65,73 jaar ± 6,79 jaar), terwijl de TENS-groep bestond uit 16 deelnemers (6 mannen, 10 vrouwen, gemiddelde leeftijd: 62,81 jaar ± 5,72 jaar) (tabel 1). De resultaten van het onderzoek toonden aan dat de FSN-groep een significante verbetering vertoonde in pijnkenmerken zoals gemeten door de VAS (p < 0,05) (tabel 2). De studie onthulde ook een significant verschil in de PPT van de quadricepsspier in de FSN-groep (p < 0,05), wat wijst op een verbetering van de spier- en peeskwaliteiten, en dit was vooral merkbaar bij de deelnemers die onmiddellijk werden behandeld (tabel 3). Uit de beoordeling van de functionele indexvragenlijst bleek dat de FSN-groep significante verbeteringen vertoonde in de WOMAC- en Lequesne-indexscores, als gevolg van verbeteringen in fysiek functioneren, pijn en stijfheid. De verbeteringen waren merkbaar in de onmiddellijke, 1 week en 2 weken follow-up periodes (p < 0,05) (tabel 4). De bevindingen van deze studie leveren bewijs ter ondersteuning van de haalbaarheid van FSN-therapie als behandelingsoptie voor patiënten die lijden aan pijnlijke artrose van de knie. De resultaten stellen ook de effectiviteit vast van FSN-behandeling bij het verlichten van de wekedelenpijn geassocieerd met artrose van de knie veroorzaakt door MTrP’s (figuur 5). Figuur 1: Structuur van de onderhuidse needlingnaald van de Fu. (A) FSN-inbrengapparaat met een FSN-naald. (B) De FSN-naald bestaat uit drie delen: een massieve stalen naaldkern met een naaldbasis (onder), een zachte buis (midden) en een beschermmantel (boven). Afkorting: FSN = Fu’s subcutane needling. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 2: Manipulaties van de onderhuidse needlingnaald van de Fu. (A) De manier waarop de inbrenginrichting wordt vastgehouden. (B) De methode om de FSN-naald in de huid in te brengen – de punt van de naald wordt ongeveer 15° op de huid geplaatst. (C) De methode om de FSN-naald van de inbrenginrichting te scheiden. (D) Het lokaliseren van het inbrengpunt, dat zich op de proximale een derde van de lijn van de voorste superieure iliacale wervelkolom tot de superieure rand van de patella bevindt. Afkorting: FSN = Fu’s subcutane needling. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 3: Fu’s onderhuidse needling manipulaties van de ledematen van de deelnemers. (A) Het vasthouden van de FSN-naald tijdens het uitvoeren van de slingerbeweging. Met de duim als steunpunt bevestigen de middelvinger en duim de naald op een face-to-face manier, waarbij de wijs- en ringvingers heen en weer bewegen. (B) Reperfusiebenadering waarbij de deelnemer een dorsiflexiebeweging uitvoert en de arts een antagonistische beweging uitvoert met tegengestelde dorsiflexiekrachten. (C) Reperfusiebenadering waarbij de deelnemer de relevante spieren en gewrichten actief beweegt tijdens dorsiflexie vanuit de startpositie. (D) Reperfusiebenadering waarbij de deelnemer actief knieflexie uitvoert met de weerstand van de arts. (E) Reperfusiebenadering waarbij de deelnemer actieve knie-extensie uitvoert tegen de weerstand van de arts. Afkorting: FSN = Fu’s subcutane needling. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 4: Positionering van de transcutane elektrische zenuwstimulatiepads. TENS-pads werden bevestigd op ST34, GB34, SP10 en SP9; De pads werden in een kruispatroon geplaatst om de pijn geassocieerd met knieartrose te behandelen. Afkorting: TENS = transcutane elektrische zenuwstimulatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Figuur 5: Vergelijking tussen de subcutane needling van de Fu en transcutane elektrische zenuwstimulatiegroepen. (A) De voor- en nabehandelingswaarden van het VAS. (B) De voor- en nabehandelingswaarden van de PPT voor de quadricepsspier. (C) Vergelijking van de WOMAC tussen de twee groepen na elke behandeling. (D) Vergelijking van de Lequesne-index tussen de twee groepen na elke behandeling. * Vertegenwoordigt de FSN-groep, p < 0,05; # staat voor de TENS-groep, p < 0,05. Afkortingen: VAS = visuele analoge schaal; PPT = drukpijngrens; WOMAC = Western Ontario en McMaster Universiteiten Artritis Index; Tx = behandeling; FSN = Fu's subcutane needling; TENS = transcutane elektrische zenuwstimulatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. Tabel 1: Baseline kenmerken en klinische evaluatie indicatoren van de deelnemers. De gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD; de P-waarden werden verkregen uit analyses met onafhankelijke t-tests. Deze tabel is van Chiu et al.25. Afkortingen: FSN = Fu’s subcutane needling; TENS = transcutane elektrische zenuwstimulatie; VAS = visuele analoge schaal; WOMAC = Western Ontario en McMaster Universiteiten Artrose Index; PPT = pijndrukdrempel; ROM = bewegingsbereik. Klik hier om deze tabel te downloaden. Tabel 2: Pijnkwaliteiten vergeleken tussen de FSN- en TENS-groepen. De gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Deze tabel is van Chiu et al.25. Afkortingen: FNS = Fu’s subcutane needling; TENS = transcutane elektrische zenuwstimulaties; VAS = visuele analoge schaal; tx = behandeling; F/U = follow-up. * Geeft een significant verschil aan, zoals geanalyseerd door een gepaarde t-test. Klik hier om deze tabel te downloaden. Tabel 3: Spier- en peeskwaliteiten (PPT van de quadricepsspier) vergeleken tussen de FSN- en TENS-groepen. De gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Deze tabel is van Chiu et al.25. Afkortingen: FNS = Fu’s subcutane needling; TENS = transcutane elektrische zenuwstimulaties; PPT = pijndrukdrempel; tx = behandeling; F/U = follow-up. * Geeft een significant verschil aan, zoals geanalyseerd door een gepaarde t-test. Klik hier om deze tabel te downloaden. Tabel 4: WOMAC en Lequesne index vergeleken tussen de FSN- en TENS-groepen. De gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Deze tabel is van Chiu et al.25. Afkortingen: FNS = Fu’s subcutane needling; TENS = transcutane elektrische zenuwstimulaties; WOMAC = Western Ontario en McMaster Universiteiten Artritis Index; tx = behandeling; F/U = follow-up. * Geeft een significant verschil aan, zoals geanalyseerd door een gepaarde t-test. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Discussion

De belangrijkste bevindingen van deze studie zijn als volgt: (1) bevestiging van de aanpak en volledige procedure van de FSN-behandeling van artrose van de knie; en (2) beoordeling van de verbetering van voor tot na FSN-behandeling met behulp van een gestandaardiseerde beoordelingsbenadering. In tegenstelling tot traditionele acupunctuur en dry needling, vereist FSN verschillende vormen van beweging voor klinische behandeling, zoals zwaaiende beweging en de reperfusiebenadering. De aanwezigheid van meerdere MTrP’s, met name de actieve en latente MTrP’s, kan vaak een probleem zijn voor nieuwe beoefenaars bij het kiezen van waar de naald moet worden ingebracht. Bovendien is de evaluatie van de werkzaamheid na de behandeling ook een groot probleem voor FSN-therapie, omdat deze in het verleden meestal beperkt was tot de subjectieve beschrijvingen van patiënten zonder objectieve gegevens om de methoden en praktijken te evalueren. Om deze redenen is het moeilijk geweest om het gebruik van FSN bij de behandeling van ziekten te standaardiseren.

Dit is het eerste protocol dat de volledige procedure voor de behandeling van degeneratieve artrose van de knie met FSN gebruikt en een protocol definieert voor het beoordelen van de verbetering van het kniegewricht van voor tot na de behandeling. Kinematica van het kniegewricht is complex, omdat ze zes vrijheidsgraden omvatten, waaronder flexie / extensie, adductie / abductie en interne / externe rotatie; Daarom kan degeneratie van het kniegewricht de dagelijkse activiteiten ernstig beïnvloeden26,27. Er is een groeiende erkenning dat het verbeteren van de gezondheid van skeletspieren aanzienlijke voordelen kan hebben voor mensen met artrose van de knie. Eerdere studies hebben aangetoond dat pijnverlichting het belangrijkste voordeel is van FSN19, en de belangrijkste en meest positieve correlaties van FSN-therapie zijn pijnremming en verhoogde gewrichtsmobiliteit.

FSN therapie heeft een unieke aanpak; het negeren van deze verschillen tussen FSN en traditionele acupunctuur kan de effectiviteit van de behandeling in gevaar brengen. De needling insertie punten van FSN zijn heel anders dan de acupunctuurpunten van traditionele acupunctuur. Het inbrengpunt in FSN wordt gekozen op basis van een zoektocht naar de overeenkomstige aangespannen spier op basis van pijn (met een of meer MTrP’s in de spier) nadat het behandelgebied is bepaald. Gedurende het experiment zijn er een aantal belangrijke stappen die van invloed zijn op de resultaten van de analyse. De belangrijkste behandelingskeuze in FSN-therapie is de selectie van de aangespannen spier; MTrP’s worden inderdaad beschouwd als een potentieel nieuw doelwit voor therapeutische interventies gericht op de behandeling van idiopathische knie OA28. Travell en Simons identificeerden de rectus femoris, vastus medialis en vastus lateralis spieren als mogelijke bronnen van MTrPs bij mensen met knieOA 29. Henry et al.30 evalueerden myofasciale pijn bij patiënten met totale knieprothese en concludeerden dat de gastrocnemius en mediale femorale spieren de meeste MTrP’s hadden in hun studie. In deze studie hebben we drie spiersegmenten vooraf beoordeeld: de quadricepsspier, pes anserinus en gastrocnemiusspier, waarbij de quadricepsspier de laatste spier is die is gekozen als het FSN-insertiegebied. Onze selectie van de aangespannen spier voor behandeling was vergelijkbaar met die in eerdere studies, omdat zwakte in de quadriceps vaak wordt beschouwd als de oorzaak van artrose van de knie en een van de vroegste en meest voorkomende bevindingen is bij patiënten met artrose van de knie31. Eerdere studies hebben gemeld dat het gevoel van kniepijn geassocieerd is met zwakte in de sterkte van de quadriceps, omdat spiercontrole gerelateerd is aan de proprioceptieve functie32,33. Daarom kan het gebruik van FSN voor de behandeling van de quadriceps bij patiënten met degeneratieve artrose van de knie in de toekomst een klinische prioriteit zijn.

De FSN-techniek benadrukt de noodzaak om pijn, gevoelloosheid en pijn bij de hoek van inbrengen te voorkomen, wat belangrijk is om naaldpenetratie van de vaatwand te voorkomen. Bovendien is de slingerbeweging een belangrijke naaldtechniek in FSN-therapie, waarbij tractie op het onderhuidse weefsel plaatsvindt. De gestandaardiseerde definitie van deze techniek in dit artikel maakt het voor beginners duidelijker en eenvoudiger om FSN-therapie uit te voeren. De reperfusiebenadering is een aanvullende methode in het proces van FSN-operatie. Bij FSN-therapie dwingt de werking van reperfusie de aangetaste spier centripetaal of centrifugaal samen te trekken, zodat de lokale of perifere arteriële druk van de aangespannen spier toeneemt, gevolgd door het snel uitrekken van de aangespannen spier. De reperfusiebenaderingstechniek wordt meestal gebruikt terwijl de clinicus de zwaaiende beweging met de rechterhand uitvoert en de linkerhand gebruikt om de gelokaliseerde beweging van de ledematen van de patiënt te vergemakkelijken of de linkerhand of andere lichaamsdelen gebruikt om de ritmische beweging van de relevante spier die samentrekt te vergemakkelijken. Hoewel de doeltreffendheid van het FSN snel kan worden verhoogd en het aanpassingsvermogen aan de specifieke ziekte kan worden verbeterd wanneer de reperfusiebenaderingstechniek en de slingerbeweging tegelijkertijd worden gebruikt, maakt dit de behandeling van het proces door de operator moeilijker. Via dit videoprotocol helpen we studenten en jonge beoefenaars hun prestaties van de complexe handbewegingen die nodig zijn voor FSN-manipulatie te verbeteren. Door een eenvoudige en efficiënte voorbereiding kan een gestandaardiseerde FSN-praktijk worden gevolgd.

De ontwikkeling van deze methode opent een nieuwe gestandaardiseerde definitie van FSN-therapie voor de behandeling van verschillende spieraandoeningen en het protocol wordt als haalbaar, acceptabel en veilig beschouwd. In de toekomst kan de gestandaardiseerde procedure worden gebruikt om meer gegevens te verstrekken voor klinische toepassingen, onderwijs en de toepassing van deze procedure op andere pijngerelateerde aandoeningen en kan deze worden gebruikt om gevisualiseerd motorisch leren te bieden in FSN-onderwijs en klinische onderzoeken.

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Deze studie werd ondersteund door een subsidie van het China Medical University Hospital (DMR-109-095) en Asia University Hospital (10951025).

Materials

Fu’s subcutaneous needling Nanjing Paifu Medical Science and Technology Co. FSN needles are designed for single use. The FSN needle is made up of three parts: a solid steel needle core (bottom), a soft casing pipe (middle), and a protecting sheath (top).
Tissue Hardness Meter/Algometer Combo ITO Co. OE-220 Uses a dedicated measuring device to convert muscle force into a numerical value. Allows objective evaluations of muscle force and eliminates problems of subjective assessments.
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Well-Life Healthcare Co. Model Number 2205A Digital unit which offers TENS. Supplied complete with patient leads, self-adhesive electrodes, 3 AAA batteries and instructions in a soft carry bag. Interval ON time 1 – 30 s. Interval OFF time 1 – 30 s.
DOWNLOAD MATERIALS LIST

Referências

  1. Jang, S., Lee, K., Ju, J. H. Recent updates of diagnosis, pathophysiology, and treatment on osteoarthritis of the knee. International Journal of Molecular Sciences. 22 (5), 2619 (2021).
  2. Hunter, D. J., Bierma-Zeinstra, S. Osteoarthritis. Lancet. (10182), 1745-1759 (2019).
  3. Cross, M., et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Annals of the Rheumatic Diseases. 73 (7), 1323-1330 (2014).
  4. Liu, Y., Zhang, Z., Li, T., Xu, H., Zhang, H. Senescence in osteoarthritis: from mechanism to potential treatment. Arthritis Research and Therapy. 24 (1), 174 (2022).
  5. Aweid, O., Haider, Z., Saed, A., Kalairajah, Y. Treatment modalities for hip and knee osteoarthritis: A systematic review of safety. Journal of Orthopaedic Surgery. 26 (3), 2309499018808669 (2018).
  6. Litwic, A., Edwards, M. H., Dennison, E. M., Cooper, C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. British Medical Bulletin. 105, 185-199 (2013).
  7. Runhaar, J., Kloppenburg, M., Boers, M., Bijlsma, J. W. J., Bierma-Zeinstra, S. M. A. the CREDO expert group. Towards developing diagnostic criteria for early knee osteoarthritis: Data from the CHECK study. Rheumatology. 60 (5), 2448-2455 (2021).
  8. Altman, R. D., Gold, G. E. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis, revised. Osteoarthritis Cartilage. 15, A1-A56 (2007).
  9. Michael, J. W., Schlüter-Brust, K. U., Eysel, P. The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee. Deutsches Arzteblatt International. 107 (9), 152-162 (2010).
  10. Bedson, J., Croft, P. R. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: A systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskeletal Disorders. 2 (9), 116 (2008).
  11. Veronese, N., et al. Lower limb muscle strength and muscle mass are associated with incident symptomatic knee osteoarthritis: A longitudinal cohort study. Frontiers in Endocrinology. 16 (12), 804560 (2021).
  12. Culvenor, A. G., Ruhdorfer, A., Juhl, C., Eckstein, F., Øiestad, B. E. Knee extensor strength and risk of structural, symptomatic, and functional decline in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Care and Research. 69 (5), 649-658 (2017).
  13. Hawker, G. A., et al. Determining the need for hip and knee arthroplasty: the role of clinical severity and patients’ preferences. Medical Care. 39 (3), 206-216 (2001).
  14. Braghin, R. M. B., Libardi, E. C., Junqueira, C., Nogueira-Barbosa, M. H., de Abreu, D. C. C. Exercise on balance and function for knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 22 (1), 76-82 (2018).
  15. Bannuru, R. R., et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 27 (11), 1578-1589 (2019).
  16. Kordi Yoosefinejad, A., et al. Comparison of the prevalence of myofascial trigger points of muscles acting on knee between patients with moderate degree of knee osteoarthritis and healthy matched people. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 25, 113-118 (2021).
  17. Fu, Z. H. . The Foundation of Fu’s Subcutaneous Needling. , (2016).
  18. Huang, C. H., Lin, C. Y., Sun, M. F., Fu, Z., Chou, L. W. Efficacy of Fu’s subcutaneous needling on myofascial trigger points for lateral epicondylalgia: A randomized control trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. , 5951327 (2022).
  19. Ma, K. L., et al. Fu’s subcutaneous needling versus massage for chronic non-specific low-back pain: a randomized controlled clinical trial. Annals of Palliative Medicine. 10 (11), 11785-11797 (2021).
  20. Huang, C. H., et al. Rapid improvement in neck disability, mobility, and sleep quality with chronic neck pain treated by Fu’s subcutaneous needling: A randomized control study. Pain Research and Management. 30, 7592873 (2022).
  21. Fu, Z., Chou, L. W., Dommerholt, J., Fernández-de-las-Peñas, C. Chapter 16 Fu’s subcutaneous needling. Trigger Point Dry Needling: An Evidence and Clinical-Based Approach, 2nd edition. , 229-249 (2018).
  22. Sánchez Romero, E. A., et al. Prevalence of myofascial trigger points in patients with mild to moderate painful knee osteoarthritis: A secondary analysis. Journal of Clinical Medicine. 9 (8), 2561 (2020).
  23. Wylde, V., Palmer, S., Learmonth, I. D., Dieppe, P. Test-retest reliability of quantitative sensory testing in knee osteoarthritis and healthy participants. Osteoarthritis Cartilage. 19 (6), 655-658 (2011).
  24. Chiu, P. E., et al. Efficacy of Fu’s subcutaneous needling in treating soft tissue pain of knee osteoarthritis: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Medicine. 11 (23), 7184 (2022).
  25. Markolf, K. L., Yang, P. R., Joshi, N. B., Petrigliano, F. A., McAllister, D. R. In vitro determination of the passive knee flexion axis: Effects of axis alignment on coupled tibiofemoral motions. Medical Engineering and Physics. 67, 73-77 (2019).
  26. Ghazwan, A., Wilson, C., Holt, C. A., Whatling, G. M. Knee osteoarthritis alters peri-articular knee muscle strategies during gait. PLoS One. 17 (1), e026798 (2022).
  27. Nguyen, B. M. Myofascial trigger point, falls in the elderly, idiopathic knee pain and osteoarthritis: An alternative concept. Medical Hypotheses. 80 (6), 806-809 (2013).
  28. Simons, D. G., Travell, J. G., Simons, L. S. . Myofascial Pain and Dysfunction: Upper Half of Body. , (1999).
  29. Henry, R., et al. Myofascial pain in patients waitlisted for total knee arthroplasty. Pain Research and Management. 17 (5), 321-327 (2012).
  30. Roos, E. M., Herzog, W., Block, J. A., Bennell, K. L. Muscle weakness, afferent sensory dysfunction and exercise in knee osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology. 7 (1), 57-63 (2011).
  31. Kim, D., Park, G., Kuo, L. T., Park, W. The effects of pain on quadriceps strength, joint proprioception and dynamic balance among women aged 65 to 75 years with knee osteoarthritis. BMC Geriatrics. 18 (1), 245 (2018).
  32. Lin, J. H., et al. Sensing acidosis: Nociception or sngception. Journal of Biomedical Science. 25 (1), 85 (2018).

Tags

Fu’s Subcutaneous NeedlingKnee OsteoarthritisPain ManagementMusculoskeletal PainAcupunctureDry NeedlingPain PerceptionMyofascial Trigger PointsReperfusionStandardized ProtocolAnimal StudiesImaging TechniquesClinical Observations

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Citar este artigo
Chiu, P., Fu, Z., Sun, J., Jian, G., Li, T., Chou, L. Fu’s Subcutaneous Needling for Knee Osteoarthritis Pain. J. Vis. Exp. (193), e65299, doi:10.3791/65299 (2023).
Baixar citação
Reimpressões e Permissões

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image