Bu protokolün amacı, rezeksiyon marjlarının numune güdümlü intraoperatif değerlendirmesine net bir genel bakış sağlamaktır. Diğer enstitülerde hasta bakımını iyileştirmek için bu protokolün uygulanması teşvik edilir.
Baş boyun onkolojik cerrahisinin amacı, kabul edilebilir fonksiyon ve görünümü korurken yeterli rezeksiyon marjları ile komple tümör rezeksiyonudur. Ağız boşluğu skuamöz hücreli karsinom (OCSCC) için farklı çalışmalar tüm resectionların sadece% 15-26’sının yeterli olduğunu göstermiştir. Yeterli resections sayısının düşük olmasının önemli bir nedeni ameliyat sırasında bilgi eksikliğidir; marj durumu ancak son histopatolojik değerlendirmeden sonra, ameliyattan günler sonra kullanılabilir.
Rotterdam’daki Erasmus MC Üniversitesi Tıp Merkezi’ndeki cerrahlar ve patologlar, 2015 yılında bakım standardı haline gelen rezeksiyon marjlarının (IOARM) örnek odaklı intraoperatif değerlendirmesinin uygulanmasına 2013 yılında başladı. Bu yöntem, cerrahın ilk ameliyat sırasında ek bir rezeksiyon yaparak yetersiz bir rezeksiyonu yeterli bir rezeksiyona dönüştürmesini sağlar. intraoperatif değerlendirme, yara yatağındaki yetersiz marjların (numunede bulunan) doğru tanımlanmasını sağlayan bir yer değiştirme yöntemi prosedürü ile desteklenir.
Bu protokolün uygulanması yeterli resections%15-%40 arasında iyileşme ile sonuçlandı. Bununla birlikte, numune güdümlü IOARM yaygın olarak benimsenmez, çünkü taze dokunun hasılatını yapmak patologlar için sezgiseldir. Brüt taze dokunun, örneğin anatomik yönelimini, şeklini ve boyutunu bozacağı ve bu nedenle son histopatolojik değerlendirmeyi etkileyeceği korkusu vardır. Bu olası olumsuz etkiler açıklanan protokol tarafından karşılanır. Burada, numune tahrikli IOARM protokolü, enstitüde gerçekleştirilen şekilde ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Her yıl, dünya çapında yaklaşık 350.000 yeni hastaya ağız boşluğunda kanser teşhisi konur; Olguların %90’ı skuamöz hücreli karsinom1’dir. Ölüm oranı dünya çapında yılda 175.000’dir ve 5 yıllık sağkalım% 50 ila% 64.81,2 ,3,4 ‘tür.
Ağız boşluğu skuamöz hücreli karsinomun (OCSCC) birincil tedavisi cerrahi5. Ameliyatın amacı, Kraliyet Patologlar Koleji6’yagöre tümörün yeterli marjlarla tamamen çıkarılmasıdır. Kenar boşlukları >5 mm (açık) yeterli kabul edilirken, 0-5 mm’lik marjlar yetersiz olarak kabul edilir.
Yeterli rezeksiyon marjları daha yüksek sağkalıma ve OCSCC 7 , 8,9’unyerel nüks oranlarında birazalmayayol açar. Yetersiz marjlı tümör resütasyonları adjuvan tedaviye (postoperatif radyoterapi ve/veya kemoterapi) ihtiyaç duyar. Bu, hasta için ek bir yük getirir, morbiditeyi artırır ve yaşam kalitesini düşürür10. Rezeksiyon marjı, cerrahın ve patologun etkileyebileceği tek onkolojik prognostik faktördür.
Son raporlar, yeterli resections sadece vakaların% 15-26’sında elde edildiğini göstermiştir7,8,11. Bu kötü sonuçlar ağız boşluğunun karmaşık anatomisi ve intraoperatif rehberlik eksikliğinden kaynaklanır. Ameliyat sırasında cerrah sadece muayene, palpasyon ve ameliyat öncesi görüntülemeye güvenebilir.
Son kenar boşluğu durumu, işlemden yalnızca birkaç gün sonra gelir. Son patolojik değerlendirmede yetersiz bir marjla karşılaşılırsa, ikinci bir operasyon genellikle bir seçenek değildir, çünkü yara yatağı rekonstrüksiyonu genellikle o zamana kadar iyileşmiştir. Ayrıca, ikinci bir operasyon çoğunlukla etkili değildir, çünkü yetersiz marjın yer değiştirmesi ameliyat sonrası ortamda daha da zordur.
Marj durumu hakkında intraoperatif bilgi eksikliğinin üstesinden gelmek için, 2013 yılında rezeksiyon marjlarının örnek odaklı intraoperatif değerlendirmesi (IOARM) uygulanmıştır9. 2015 yılında enstitüde bakım standardı haline geldi. Burada açıklanan, diğer enstitülerdeki meslektaşların bu protokolü uygulayabilmesi için ayrıntılı olarak IOARM yöntemidir.
OCSCC hastalarının cerrahi tedavilerinin amacı tümörün yeterli marjlarla tamamen çıkarılmasıdır. Bu çok sık elde edilir, bu da rezeksiyon marjlarının intraoperatif değerlendirmesine odaklanarak ağız kanseri cerrahisine ayarlanmış bir yaklaşım tasarlamaya ilham verdi. Rezeksiyon marjlarının yanı sıra, invazyon paterni, perineural invazyon ve lenfovasküler invazyon gibi diğer advers tümör faktörleri de lokal nüksleri etkiler. Bununla birlikte, tüm advers tümör faktörleri arasında cerrahlar ve patologlar sadece rezeksiyon marjlarını etkileyebilir7,8,11.
Numune tahrikli IOARM yöntemi 2013 yılında uygulanmıştır; bu sonunda örnek güdümlü IOARM’ın kusur tahrikli IOARM7, 13 , 14,15,16,17’denüstün olduğuna dair kanıtlarla desteklendi. Bu, 2017’de AJCC tarafından tavsiye edildi18. Dikkat çekici olan, numune odaklı IOARM yöntemi 2015 yılında enstitüde bakım standardı haline geldi. 2013’ten 2020’ye kadar IOARM, 2018’den itibaren dik bir artışla 304 vakada gerçekleştirildi.
Bir IOARM yönteminin geliştirilmesi ve uygulanmasının, bakım standardı haline getirmek için birçok personeli (patologlar / cerrahlar / asistanlar / stajyerler / araştırmacılar) içerdiğini fark etmek önemlidir. Birçok profesyonel, uzun yıllar boyunca, aslında yöntemin gücü olan bu protokolün geliştirilmesinde yer aldı. Bu yöntemin geliştirilmesine 2013 yılında başlanmış ve 2015 yılında fikir birliğine varılmıştır. Bu, IOARM de dahil olmak üzere ameliyatla tedavi edilen tüm hastalarla ilgili tartışmaların gerçekleştiği iki haftalık toplantılara dayanarak elde edildi. Bu şekilde, prosedürü zamanında ayarlamak ve iyileştirmek mümkündü. Ayrıca, iki haftalık toplantılar, performans ve takip çalışmalarına zemin hazırlayan potansiyel veri toplamayı etkinleştirdi9. Dahası, her vaka için ekip, IOARM nedeniyle nihai patolojiden ödün verilmemesini sağladı. Son olarak, bu tür bir değerlendirmenin dinamik bir süreç olduğunu ve her zaman iyileştirmeye yönelik değişikliklere uğrayacağını fark etmek önemlidir.
Numune tahrikli IOARM yöntemi ile marjlar muayene, palpasyon ve dik kesiler (brütleme) ile değerlendirilir. Bu yaklaşım, milimetre cinsinden kenar boşluklarının mümkün olduğunca doğru bir tahminini sağlar ve ek bir rezeksiyon gerekip gerekmediği ve boyutların ne olması gerektiği hakkında geri bildirim sağlar. Kubik ve ark. ek rezeksiyonların yetersiz olması için çeşitli nedenleri (örneğin, yanlış bir yerde ek rezeksiyon, ek rezeksiyonun yanlış yönlendirilmesi, ek rezeksiyonun yanlış boyutları) açıklamıştır17. IOARM değerli bir yöntemdir, ancak cerrahın yeterli ek rezeksiyon yapmasını sağlamak için yetersiz marjların mümkün olduğunca doğru bir yer değiştirme yöntemi ile birlikte geldiğinde. Ek rezeksiyon ve ana örnek arasındaki mekansal ilişki anahtar faktördür. Bu nedenle, Şekil 1’de gösterildiği gibi basit ama zarif bir yer değiştirme yöntemi Geliştirilmiş ve Van Lanschot veark. Bu yöntem, cerrahın yara yatağındaki etiketler tarafından tanımlanan yetersiz marjın yer değiştirmesine dayanarak ek bir rezeksiyon gerçekleştirmesini sağlar. Örneğin, 1-2-3 etiketleri arasında 2 mm’lik bir kenar boşluğu bulunur, cerrah 4 mm kalınlığında 1-2-3 etiketleri etrafında ek bir rezeksiyon gerçekleştirir. Bu yer değiştirme yönteminin Smits ve ark.9sonuçları ile etkili olduğu gösterilmiştir.
Bu IOARM yöntemi, sadece tümör çevre dokudan makroskopik olarak ayırt edilemiyorsa (örneğin, radyoterapi sonrası dokunun fibrozisi veya önceki ameliyattan sonra skar oluşumu veya tükürük bezi dokusu) dondurulmuş kesit prosedürü ile desteklenir. Bazı enstitüler, donmuş bölümlerin tüm çeyreklerden alınan13,19. Bu yöntem daha standart bir iletişim kuralı sağlar. Ancak, bu yöntemin kapsamlılığı her zaman verimli olmayabilir. Ayrıca, maliyetli, zaman alıcı ve tüm enstitüler için erişilebilir olmayan birden fazla dondurulmuş bölüme ihtiyaç vardır. Açıklanan yöntem daha verimlidir, çünkü ilgi alanı önceden seçilmektedir (yani şüpheli yetersiz marj bölgesi) ve bu nedenle her enstitü için daha ucuz, daha hızlı ve kullanılabilir. Bu, dondurulmuş kesit analizinin çoğu durumda brütleme esas alınarak numune tahrikli IOARM’nin doğruluğunu artırmadığı ve uygun maliyetli olmadığı önceki bulgulara uygundur20,21,22.
Literatüre göre >Taki yetersiz marjların% 93’ü submukozal rezeksiyon marjlarında bulunur23. Bu enstitünün bulgularıyla uyumludur. Yüksek dereceli displazi/BDT ile mukozal değişikliklerin IOARM sırasında tespiti genellikle kolaydır, sadece birkaç durumda donmuş bir bölüm önerilir. IOARM kohortunda şimdiye kadar kanser veya yüksek dereceli displazi/BDT ile ilgili herhangi bir mukozal pozitif marjla karşılaşılamamıştır.
Örnek güdümlü IOARM, OCSCC hastalarında yeterli reeksiyon oranını önemli ölçüde iyileştirse ve sonuç olarak hasta sonucunu iyileştirse de 7,9,22,21, geniş uygulaması gecikmektedir. Bunun ana nedeni, taze dokunun hasılatının patologlar için karşı sezgisel olmasıdır. Patologlar, brüt taze dokunun numunenin anatomik yönelimini, şeklini ve boyutunu bozacağından ve bu nedenle son histopatolojik değerlendirmeyi etkileyeceğinden korkuyorlar24,25. Ancak protokolde öngörülen önlemler bu olası olumsuz etkileri önler. Bu protokolün uygulanmasından bu yana, numunenin anatomik yönelimi, şekli ve boyutu hiçbir zaman değiştirilmemiştir ve son patolojik değerlendirme hiç tehlikeye atılmamıştır (hazırlık aşamasındaki makale).
IOARM’ı gerçekleştirmek için çok az ek zaman gerekmesine rağmen, IOARM’ı uygulamak için gerçek bir engel olmadığı açıktır, ancak taze dokunun hasılatı ve yetersiz marjların belirlenmesi ile ilgili bir öğrenme eğrisi geçme isteği olmalıdır. En önemli ön koşul, cerrahlar ve patologlardan oluşan özel ve işbirlikçi bir ekiptir. Bu çalışmada, baş boyun kanseri cerrahisi için her enstitüde ve diğer kanser ameliyatları sırasında kolayca uygulanabilen bir IOARM yöntemi tanımlanmıştır. Bu protokol, ameliyat sonrası radyoterapi ihtiyacını azaltırken ve hasta sonucunu iyileştirirken yeterli reeksiyon oranını önemli ölçüde artırır. Örnek odaklı IOARM yöntemi, cerrahların ilk kez doğru ameliyata ulaşmalarına yardımcı olacak ve hastalar yararlanacaktır.
The authors have nothing to disclose.
Bas J. van Brakel ve Roxanna Haak’a IOARM’ın gerçekleştirilmesindeki yardımları için teşekkür ederiz. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin ve Silvy L. Sabiran – Singoredjo patoloji departmanındaki personelin lojistik, ekipman ve mevcudiyetinin sağlanmasında yardımcı ve destekleyici rollerinden dolayı.
Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
Anatomical tweezers | |||
Brush | to apply the inc to the tissue | ||
Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
Buffered formalin 4% | |||
Camera | |||
Computer | |||
Cork | Thin plates of cork | ||
Ethanol 70% | |||
Examination gloves | |||
Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
Grossing knife 15cm | |||
Grossing knife 30cm | |||
Grossing tabel | |||
Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
Labcoat | |||
Long pins/Sewing pins | |||
Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
Scalpel | |||
Surgical tweezers | |||
Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
Tap water | |||
Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |