SECONDs管理ガイドライン:脳損傷患者の意識を評価するための高速ツール

以下の議定書とその検証研究は、リエージュ大学と大学病院の倫理委員会(参照2017-297)によって承認され、人間の研究に関する機関のガイドラインに準拠しています。規模の精緻化と検証に貢献したすべての被験者(またはその法的代理人)は、彼らの書面によるインフォームド・コンセントに参加することに同意しました。すべての個人データは、一般データ保護規則に従って処理されました。 このスケールは、意識の様々なレベルを有する患者の大規模なスペクトルの検査を可能にする包括的な診断評価ツールを提供することを目的として開発されました。それが基づいているCRS-Rと同様に、SECONDsは特定の包含または除外基準を管理する必要がない。しかし、DoCが長期にわたる患者の集団では、事前に定義された包含および除外基準で検証されています(代表結果を参照)。 1. CONSCI(SECON)の簡便な評価 行動検査を開始する前に、検査を行うのに十分な部屋の照明を調整し、患者が4つの手足を露出させ、頭部をできるだけまっすぐに向けて快適に配置することを確認します。 テレビ、ラジオ、またはその他の潜在的に気が散る刺激をオフにします。 鎮静薬および精神活性薬に特に注意を払って、患者の現在の治療レジメンにおける薬物の最近の変化に注意してください。 正方形のミラーには最小推奨 10 cm x 10 cm のサイズのミラー、円形のミラーには直径 10 cm のミラーを選択します。注:項目はAからHへ順次投与する必要があります:観察、コマンドフォロー(スコア6)、コミュニケーション(条件付き、スコア7と8)、視覚的追求(スコア4)、視覚固定(スコア3)、ローカリゼーション(条件付き、スコア2)、指向行動(スコア5)および覚醒(スコア1と0)。このシーケンスは、項目のスコアに従いません。この順序は患者の注意容量の割り振りを最大限に活用し、管理期間を減らすために設計された。痛みへのコミュニケーションとローカリゼーションは条件付き項目であり、特定の条件下でのみ管理する必要があります(対応するセクションを参照)。最終スコアは、最も高い成功項目のスコアに対応し、診断を直接反映します。追加のインデックススコアを計算して、観察された行動のより正確な尺度を得ることができ、患者の経時進化に従うことができます(対応するセクションを参照)。 2. 観察(A) 刺激:評価中に、持続的な目を開けが観察されなかった場合、または患者が少なくとも1分間コマンドに従わない場合は、聴覚を管理する(すなわち、患者自身の名前を使用し、手を拍手する)、触覚(すなわち、CRS-R覚醒ファシリテーションプロトコル16)、または有害な刺激(すなわち、指の爪のベッドの圧力)を刺激する。 患者を1分間観察し、自発的な行動を報告する。注意:発声、4つの手足、頭、唇、または目の自発的な動き、環境との自発的な相互作用に注意してください。 評価全体の間、必要に応じて各項目をテストする前に目を見張るを促進します。患者を観察し、自発的に、または刺激に応答して、目を開く存在、ならびに環境に向けた自己指向の行動または行動の存在を報告する。指向の動作と覚醒の詳細なスコアリング ガイドラインについては、セクション 8 と 9 を参照してください。注:目を開けることができなければ、眼瞼下限、視覚追跡、および視覚的な固定(セクション3、5、6を参照)は、患者の目を手動で開いて評価する必要があります。目を見張る詳細な得点基準については、セクション9(覚醒)を参照してください。 3. コマンドフォロー (B) 観察期間中に自発的に反復として観察されなかった3つの単純な動きを選択する。適切な例には、「手を動かす」「頭を回す」「2回まばたきする」「見てごらん」「上がったり下に」「口を開く」「舌を出す」「言葉を言う/音を出す」などがあります。患者の身体能力にコマンドの選択を適応させます。LISの疑いがある場合は、少なくとも1つのコマンドを目の動きに関連付けます。 3 回の試行で各コマンドをテストし、試行の間隔を 10 秒にします。同じ試験の中で、患者のモチベーションを高めるために、コマンドを1回繰り返す。最初の 2 つのコマンドが正常に実行された場合 (正確な応答を伴う両方のコマンドに対して 3/3 試行)、3 番目のコマンドを管理する必要はありません。 難聴が知られている場合や、難聴の疑いがある場合は、書面による命令を実行します。患者が口頭コマンドのいずれにも反応しない場合は、少なくとも1つの書かれたコマンドをテストします。 患者が少なくとも1つのコマンドに対して2/3試験に正確に応答する場合、コマンドフォローのスコア「6」。スコアを付けるには、応答を明確にする必要があり、コマンド プロンプトの後に 10 秒以内に表示する必要があります (自発的に表示されるわけではありません)。痙攣や把握に起因するすべての不明瞭な、あいまいな反応または反射的な動きは、スコア付けされてはならない。スコア シートで使用されるコマンドと成功した試行回数を報告します。 4. コミュニケーション(条件付き) (C) 注:コマンドに対する少なくとも2つの異なる応答が正常に実行された場合(すなわち、2つのコマンドに対して少なくとも2/3)、または患者が口頭で、ジェスチャー、目の動きまたは書き込みを通じて自発的に、または書き込みによって「はい」と「いいえ」を表現できる場合は、通信テストを実行します。 口頭で応答できない場合は、以前に識別されたモータ応答に基づいて通信コードを作成します。開始する前にコードを患者に明確に説明し(「はい」の親指と「いいえ」の親指ダウン)、この患者に最も頻繁に使用されるコードを採用します。検査者は、各質問の前に患者に使用するコードを思い出させることができます。注: 2 つの異なる応答を使用する必要があります。動きの欠如は、「はい」または「いいえ」に使用することはできません。 まず、5つのバイナリ自伝的な質問をする – (1)’あなたの名前は[間違った名前]ですか?(2)「あなたは[正しい誕生年]に生まれましたか?(3)「あなたの名前は[正しい名前]ですか?(4)「あなたは[間違った誕生年]に生まれましたか?(5)「子供はいますか? 患者が自伝的な質問に正しく答えられなかった場合は、次のバイナリ状況の質問をしてください:(1)「私たちは[場所:病院、自宅、または他の場所]にいますか?(2)「帽子をかぶっているのか?(3)「私たちはスイミングプールにいますか?(4)「私はあなたの手に触れていますか?(タッチ)(5)「私はあなたの顔に触れていますか?(触れないでください)。 患者が正確性に関係なく、1つの質問セットから5つのうち少なくとも3つの質問に応答する場合、意図的な通信のためのスコア「7」。患者が1つの質問セット(自伝的または状況的のいずれか)から5つの質問に正しく答えるならば、機能通信のためのスコア”8″。「はい/いいえ」コードの性質、使用される質問のモダリティ(口頭、書き込み)とタイプ(自伝的、状況的)、回答数、正しいものの数を報告します。注: 質問セットは個別に考慮する必要があり、アイテムをスコアリングするときに、個別の質問セットからの正しい回答を追加することはできません。 5. 視覚的な追求(D) 視覚的な追求スコアを割り当てるには、患者の視線が自発的に、そして明らかに2つの異なる方向に少なくとも2秒間この動きを追跡するかどうかを観察しながら、ベッドの周りに静かに移動します。 明らかな追跡が自発的に観察されない場合は、患者の顔の前に約30cmの鏡を置く。 患者が反射を見ることができることを確認した後、鏡を左から右(または患者の目の初期位置に応じて右から左)にゆっくりと動かし、右から左、上から下、下から上へ、少なくとも4秒間動かします。 2 つの異なる方向で少なくとも 2 秒間、途切れない視覚追跡が観察された場合、視覚的な追跡のための “4” をスコアします。各軸で観察された追跡の数、使用される刺激の種類(自発的、鏡)、および手動目を開くかどうか報告する。 6. 視覚的な固定 (E) 視覚固定をスコアするには、患者の視野に入り、検査者の方を向いて少なくとも2秒間、検査者に視線が自発的に固定されるかどうかを観察します(座眼運動を行う)。 明確で自発的な視覚固定が観察されない場合は、患者の視野の4つの象限すべてで患者の顔から約30cm離れたところに鏡を提示するが、視線の軸には存在しない。 2つの固定が観察された場合、ミラーによって自発的にまたは誘発された場合、視覚的な固定のための「3」をスコア。鏡(または審査官)に向かう視線の向きが明確に変化し、その後に少なくとも2秒の固定が続く。患者が固定を示した象限、使用された刺激の種類(自発的、鏡)、および手動目を開けるかどうかを報告する。 7. 痛みへの局在化 (条件付き) (F) 注:患者がコマンドフォロー(5以下のスコア)を実証しなかった場合にのみ、痛みに対するローカリゼーションをテストします 患者の爪のベッドにペンまたは鉛筆を5秒間置き、患者に「痛みを避けるために手を離す」と指示します。 患者が次の5秒以内に手を取り除かない場合は、ペンまたは鉛筆で爪床の圧力を5秒間投与する。1 回の試行を各手で実行する必要があります。患者が警告後に手を取り除いた場合は、圧力をかけず、もう一方の手に直接進み、警告を繰り返します。 2つの試験のうちの少なくとも1つの試験の間に、患者の非刺激手が刺激された手に明らかに触れるならば、疼痛に対する局在化のためのスコア「2」。患者が警告後に痛みを刺激した手を明確に取り除き、両方の試験で刺激(期待応答)する前に、コマンドフォローのために「6」とスコアを付けます。観察された各局在および期待応答の側(LまたはR)を報告する(常に刺激された側を報告する)。 8. 指向行動(G) 方向の挙動を評価するには、2.3 で説明したように継続的な観察を行います。そして、全体の検査の間に観察されたすべての行動を考慮することによって、指向の行動をスコア付けします。これらの行動には、自分自身を引っ掻いたり、ベッドシーツをつかんだり、ベッドを保持したり、衣服/気管切開/胃切開/カテーテルを引っ張ったり、口に手を置いて咳をしたり、笑顔/笑ったり泣いたり、話しかけるときのステレオタイプな言葉の反応やジェスチャー(例えば、グラント、頭のうなずきまたは親指を上げる)、またはその他の自動反射神経行動が含まれる場合があります。注: あくびは自動非反射的な動作としてスコア付けしないでください。 患者が少なくとも1つの明確に観察された指向的行動を提示する場合、指向行動に対して「5」をスコアする。各動作が観察された回数とタイプを報告します。 9. 覚醒 (H) 覚醒を評価するには、2.3に記載されているように連続的な観察を行う。そして、覚醒がない場合、患者は、刺激の有無にかかわらず、目を開いたことがない場合(刺激刺激を含む)。患者が評価中に少なくとも一度は、自発的にまたは刺激に従って、覚醒のためのスコア”1″。検査を通じて目が開いた時間のおおよその割合(0-25%、25-50%、50-75%、75-100%)を報告してください。 目を開けて自発的に起こったのか、有害な刺激、触覚的、または聴覚的刺激に従うか、そして投与された各タイプの刺激の数を指定します。 10. 追加のインデックス 注:評価中に観察された行動をより正確に説明するために、追加のインデックススコアが開発され、患者の意識レベルを時間の経過とともに監視することができます。成功した項目ごとに、特定のインデックス ポイントは、観測される動作の種類に対応しています ( 表 1を参照)。 評価中にテストされた各項目で獲得したポイントを加算して、追加のインデックススコアを計算します。0から100までのこの尺度は、最終的なスコアおよび診断から独立しているが、より正確に繰り返し評価の診断の変更なしに微妙な臨床変化を示し得る患者の進化に従うように設計されている。 診断 スコア アイテム サブアイテム 追加のインデックス ポイント EMCS 8 コミュニケーション* 5回答(正確) 29 MCS+ 7 3または4の答え(正確) 21 5回答(不正確OK) 14 3または4回答(不正確なOK) 7 6 コマンドフォロー 2 コマンド 3/3 24 2 コマンド 2/3 18 1 コマンド 3/3 12 1 コマンド 2/3 6 MCS- 5 指向の動作 2つ以上の異なる動き 15 2つの異なる動き 10 1つの動き 5 4 視覚的な追求 4つの(すべて)の機会に 16 3回 12 2回 8 3 視覚的な固定 4つの(すべて)の機会に 12 3回 9 2回 6 2 痛みの局在* 両手で 4 一方で 2 UWS 1 覚醒 自然 4 聴覚刺激へ 3 触覚刺激に 2 痛みに 1 昏睡 0 何一つ 0 表 1.スコアリング、関連する診断、および追加のインデックス ポイント。各条件項目に対して取得した追加のインデックス ポイントを追加して、0 ~ 100 の範囲の追加のインデックス スコアを計算する必要があります。ゼロ追加のインデックスポイントは、非管理の条件付き項目(例えば、コマンドフォローが存在する場合の疼痛ローカリゼーション)または失敗した項目(すなわち、項目を採点する基準が満たされない場合)に対して採点されるべきである。* 条件付き項目を示します。 図 1.SECOND の管理プロトコル。 スケールは、管理の順序で提示8項目(6つの必須 – A、B、D、E、G、Hと2つの条件付き – C、F)を備えています。すべての必須フィールドを完了し、患者の行動診断を決定するために使用される最高得点を記入する必要があります。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。