JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Resultados
Discussion
Declarações
Acknowledgements
Materials
Referências
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

כיצד לנהל ספקטרוסקופיה כמעט אינפרא אדום יילודים חולים אנושות, תינוקות, וילדים

Published: August 19, 2020
doi:
10.3791/61533
, , , , , , , ,
1Department of Pediatrics I – Neonatology, Pediatric Intensive Care, Pediatric Neurology,University Hospital Essen, University of Duisburg-Essen, 2Department of Pediatric Cardiology,University Hospital Erlangen, University of Erlangen-Nürnberg, 3Department of Pediatric Cardiac Surgery,University Hospital Erlangen, University of Erlangen-Nürnberg, 4Division of Neonatology and Pediatric Intensive Care, Department of Pediatrics,University Hospital Erlangen, University of Erlangen-Nürnberg

Summary

פרוטוקול זה נועד לסייע לרופאים למדוד חמצון רקמות אזוריות באתרי גוף שונים אצל תינוקות וילדים. ניתן להשתמש בו במצבים בהם חמצון רקמות עלול להיות בסכנה, במיוחד במהלך מעקף לב ריאה, בעת שימוש במכשירים שאינם pulsatile סיוע לב, וב יילודים חולים אנושות, תינוקות וילדים.

Abstract

ליד ספקטרוסקופיה אינפרא אדום (NIRS) מחשב חמצון רקמות אזוריות (rSO2) באמצעותספקטרום הספיגה השונה של מולקולות המוגלובין מחומצנות וdeoxygenated. בדיקה המוצבת על העור פולטת אור נספג, מפוזר ומשתקף על ידי הרקמה הבסיסית. גלאים בבדיקה חשים את כמות האור ההשתקף: הדבר משקף את היחס הספציפי לאיבר של אספקת חמצן וצריכה – ללא תלות בזרימת פועם. התקנים מודרניים מאפשרים ניטור בו-זמנית באתרי גוף שונים. עלייה או טבילה בעקומת rSO2 מדמיינת שינויים באספקת החמצן או בביקוש לפני סימנים חיוניים המציינים אותם. האבולוציה של ערכי rSO2 ביחס לנקודת ההתחלה חשובה יותר לפרשנות מאשר ערכים אבסולוטיים.

יישום קליני שגרתי של NIRS הוא מעקב של חמצון סומטי ומוח במהלך ואחרי ניתוח לב. הוא מנוהל גם אצל תינוקות preterm בסיכון לנמק enterocolitis, יילודים עם אנצפלופתיה איסכמית hypoxic וסיכון פוטנציאלי של חמצון רקמות לקויות. בעתיד, NIRS יכול לשמש יותר ויותר ניטור עצבי רב מודאלי, או מיושם כדי לפקח על חולים עם תנאים אחרים (למשל, לאחר החייאה או פגיעה מוחית טראומטית).

Introduction

ספקטרוסקופיה כמעט אינפרא אדום (NIRS) באופן לא פולשני מודד את רווייתהחמצן רקמותאזוריות (rSO 2) במוח, שריר, כליות, כבד או מעיים1,2,3,4,6,7,8,9. הוא מיושם בטיפול נמרץ וניתוחי לב כדי לפקח על צריכת חמצן “בזמן אמת” ורווית רקמות סומטיות10.

בדיקה על העור פולטת אור אינפרא אדום קרוב (700 – 1000נה”ר) 11 שחודר רקמה ועצם עד לעומק של כ 1-3 ס”מ, ובכך להיות מפוזר, נספג ומשתקף12. גלאים בבדיקה חשים את כמות האור המפוברק – המייצג את הכמות היחסית של המוגלובין המנומר – ומחשביםערךמספרי המציין את רוויית החמצון האזורית באחוזים (%) שלא כמו oximetry דופק (המשקף אספקת חמצן מערכתית ודורש זרימת ריאות), NIRS משקף רוויית חמצן וריד ואינו דורש זרימת ריאות, ובכך הופך אותו מתאים למצבים בזרימה נמוכה כגון מעקף לבריאה 7.

rSO2 משקף את האיזון בין אספקת חמצן לצריכה ברקמה – שינויים בכל אחד מהם הופכים גלויים עוד לפני שינויים הופכים אחרת ברורים קלינית. שינויים ביחס לקו הבסיס חשובים יותר מהערכים הנמדדים המוחלטיםעצמם 10,13,14,15,16. מדידת rSO2 מסייעת לרופאים לפקח על חולים במהלך ניתוח לב, מעקף לב ריאה, וביחידה לטיפול נמרץ; הוא יכול גם לסייע בהדרכת טיפול בחמצן אצל תינוקות פגים ולפקח על כליות,פלנצ’ניק וחליליות מערכתיות 12,17,18,19,20,21.

NIRS הוא בטוח, אפשרי22, ודרךפשוטה כדי לפקח על חמצון רקמות ברציפות. בשילוב עם סמנים ביולוגיים מוחיים אחרים וטכניקות ניטור עצבי (למשל, EEG רציף או משרעת משולב), NIRS סביר לשחק תפקיד בעתיד (multimodal) ניטור יילודים וילדים23,24. במאמר זה, אנו מראים לרופאים כיצד להגדיר ניטור NIRS עבור מערכות איברים שונות, להסביר כיצד ערכי rSO2 להתפתח מתאים לשינויים בפיזיולוגיה, ולהציג תוצאות אופייניות מהגדרות קליניות שונות.

Protocol

NIRS נערך כחלק מהשגרה הקלינית של בית החולים. מומלץ בהתערבויות ניתוחי לב ילדים במסגרת הבטחת איכות של רשת יכולת למומים מולדים בלב (http://www.kompetenznetz-ahf.de), קבוצת העבודה הרדמה לב ילדים והחברה הגרמנית להנדסת לבוכלי דם 25. הפרוטוקול פועל בהתאם להנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד. קיבלנו הסכמה מושכלת בכתב בנוגע לצילום ופרסום החומר משני ההורים של כל תינוק המופיע בסרטון. הפרוטוקול שאנו מציגים מתאים לנוהג הקליני בבית החולים וחל על תינוקות וילדים בכל גיל. אם יש חששות מיוחדים לקבוצת גיל ספציפית, אנו מציינים זאת בפתק בפרוטוקול. 1. הכנה חבר והפעיל את התקן NIRS. הזן את נתוני המטופל בהתאם להגדרת המכשיר. בחר את הבדיקה המתאימה בהתאם למשקל המטופל ולאתר השימוש המיועד. טווח המשקל ניתן על האריזה של הגשוש ותלוי ביצרן (ראה טבלה 1 לקבלת מבט כולל על טווחי המשקל ביצרנים משותפים). ודאו שעור המטופל נקי ויבש להדבקה אופטימית. מייבשים את העור עם דגימה במידת הצורך. היה זהיר מאוד או השמיט ניקוי אם העור פגיע. 2. מקם את הגשוש לאחר זיהוי מיקום הגשוש הנכון, לכופף בזהירות את מרכז הגשוש לכיוון הצד של הכיסוי הלבן עד שהוא מתחיל לרדת. קלף בעדינות את הכיסוי מבלי לגעת במשטח הדביק של הגשוש. מניחים את החיישן על העור ממרכז הגשוש לצדדים. ודא שקצות הגשוש מחוברים היטב לעור. אם הגשוש מתנתק, יושגו ערכי NIRS שגויים. ניתוק בסביבה בהירה גורם לערכים גבוהים כוזבים; ניתוק בסביבה חשוכה גורם לערכים נמוכים כוזבים.הערה: כדי למנוע נגעים בעור, אל למקם את הגשוש על עור מאוד לא בוגר או פגיע. אם יש להציב את הגשוש על עור פגיע, השתמשו בשכבת צלופן בין העור לבדיקה, או השאירו את הכיסוי דום. בעת תיקון הגשוש, הימנעו מלהפעיל עליו לחץ (לדוגמה, באמצעות מכסה זרימת תינוק או סרט ראש) מכיוון שזה עלול לפגוע בזבות בעור ולגרום למדידה לא טובה. 3. בחר את מיקום הגשוש מוחי: מקם את הגשוש NIRS באזור העל-מסלולי על המצח מתחת לקו השיער כדי לקבל ערכים בקליפת המוח הקדמית. אין למקם את הגשוש מעל השיער, הסינוס הקדמי, שריר הזמן, נבי, הסינוס הסגיטל העליון, דימומים תוך גולגולתיים או חריגות אחרות, כפי שיכול לשנות את המדידה ואת הערכים שהושגו לא ייצג חמצון רקמות אזוריות. מיקום של שני גששים, אחד על כל מצח מאפשר ניתוח סלקטיבי של שתי ההמיספרות אם ההגדרה הקלינית דורשת זאת. גששים שכנים פולטים ומודדים אותות לסירוגין כדי למנוע הפרעות.הערה: ערך rSO2 משקף רק את מצב חמצון של הרקמה מתחת לבדיקה – עבור איבר גדול כמו המוח, ערכים שהושגו אינם משקפים את מצב חמצון של האיבר כולו. סומטי: בחר מיקום מעל אזור העניין. הימנע מרבצי שומן, שיער ועצמות. אין למקם את הגשוש מעל נוי, שטף דם ועור פצוע. זכרו תמיד כי עומק אות NIRS הוא כ- 2.5 ס”מ – אם איבר העניין רחוק יותר מהבדיקה, לא ניתן לנתח אותו. עבור כליות או HEPATIC NIRS, להשתמש באולטרסאונד כדי להבטיח את מיקום נכון. כליות: לאתר את הכליה באמצעות אולטרסאונד קשת גב לפני הצבת הגשוש. ודא כי מרחק העור לאיבר אינו עולה על העומק המרבי של הגשוש.הערה: השימוש באולטרסאונד עלול להפריע לעקרון הטיפול המינימלי (למשל, אצל תינוקות מוקדמים מאוד). מעיים: מקם את הגשוש באזור העניין (לדוגמה, מתחת לרמת הטבור או ברביע הימני או השמאלי התחתון).הערה: אוויר או נוזל חופשי בבטן יכולים להפוך את מדידת חמצון רקמת האיבר הרצוי לבלתי אפשרית. כבד: מניחים את הגשוש בדיוק מעל הכבד. אם הדבר אפשרי, אשר את מיקומו באמצעות אולטרסאונד. כדי להימנע ממודדת האיבר הלא נכון, ודאו שרקמות הכבד מתחת לגשוש עמוקות לפחות כמו האור הנפלט חודר (1-3 ס”מ, לפי הגשוש שנבחר). רגל: מניחים את הגשוש על החלק plantar של כף הרגל. מדידת NIRS בחלק הרחוק ביותר של הגוף נותן מידע על עירוי היקפי במהלך היפותרמיה, בחולים עם הלם או בכל מצב שבו אוקסימטריה דופק לא עובד. שריר: למקם את הגשוש על שריר העניין. 4. הגדר את תוכנית הבסיס 1-2 דקות לאחר הצבת הגשוש, הגדר את קו הבסיס על-ידי לחיצה על הלחצן המתאים בהתקן. תוכנית הבסיס משקפת את נקודת ההתחלה של המדידה. האבולוציה של עירוי רקמות בכל אזור מנוטר ניתן לצפות ולפרש בנפרד על ידי הסתמכות על השינוי מהערך הבסיסי. 5. בדוק אם יש בעיות במכשיר או סיבוכים קליניים אם ההתקן מציין שאיכות הקלטה או ערכים ירודים אינם סבירים, ודא שכל הצעדים הנ”ל ננקטו כראוי. במידת הצורך, החלף את הגשוש ואת הקדם-מקדם-מקדם, ובדוק את כל המגעים של תקע החשמל. בדוק אם יש מקורות תאורה חיצוניים שעשויים להשפיע על החיישן ועל המגע. כסה את הגשוש הדוק לאור אם מקורות אור מטרידים לא ניתן לחסל. לאחר שלל בעיות טכניות, בדוק אם יש למטופל סיבוכים קליניים.

Representative Results

הערך הנמדדrSO 2 נובע מהיחס בין אספקת חמצן לצריכה (איור 1A); מאפיינים מטבוליים שונים מובילים לערכים נורמליים מעט שונים בהתאם לגיל ואיבר(טבלה 2). שים לב כי – למעט המוח – ערכי התייחסות מוערכים מדעית קיימים רק עבורתינוקות וילודים מוקדמים 26,27,28,29,30,31 ורובשלבי הפרוטוקול מסתמכים על המלצות יצרנים, ניסיון אישי, ודעת מומחה(טבלה 3). זאת בשל העובדה שהערכים תלויים בהתקן ובחיישנים המשמשים וחושף שונות בין-אינדיבידואליתגבוהה 30,32. ערכים נמוכים באופן קריטי ושינויים קריטיים ביחס לקו הבסיס מקורם בניסיון ובחוות דעת מומחה. אם אספקת החמצן והביקוש מאוזנים בערכים פיזיולוגיים, חמצון רקמות נמצא בטווח נורמלי. שינויים באספקת החמצן או בצריכה גורמים לערך rSO2 לרדת או לעלות(איור 1B,1C). עקומה אופיינית החושפת ערכי NIRS מוחיים וכליות נורמליים מוצגת באות 2 מההתחלה ועד השעה 14:25. להלן, אנו מספקים דוגמאות כדי להראות כיצד שינויים בתנאים פיזיולוגיים הבסיסיים משפיעים על rSO2. במהלך ניתוח לב, רופאים לתמרן את זרימת הדם באופן מבוקר – ולכן ההשפעות על rSO2 קל להתבונן. לדוגמה, הידוק אב העורקים היורד גורם לתנועת המוח ו- rSO2 המתאים לעלות; התפלגות של הגוף התחתון גורמת לירידה rSO2 (איור 2). אחר – לא כירורגי – הגורם לזרימת דם מוחית מוגברת rSO מוחי מוגבר2 הוא הלם היפרדינמי בשילוב עם תפוקת לב גבוהה(איור 3). בהלם קר, rSO כליותיורד 2 יחד עם rSO מוחי יציב2 יכול להיות הסימן הראשון; ירידה הן בכליות והן rSO מוחי2 יכול להתרחש מאוחר יותר במסלול23. NIRS מוחי וכליות משולב יכול לעזור לזהות שלבים מוקדמים של הלם שבו נוזל מוחי נשמר ברמה נורמלית, אבל תפרה סומטית כברלקויה 23. בעת שימוש בשני גשושי NIRS מוחיים, ערכים מצד ימין ושמאל צריכים להיות דומים – דיסוננס בין ערוץ ימין ושמאל NIRS יכול להיגרם על ידי הדבקה לא שלמה של חיישן NIRS(איור 4, כוכב אדום) או להצביע על סיבוך: במהלך כמה ניתוחי לב, המוח הוא perfused באופן סלקטיבי באמצעות עורק ראשי אחד, עושה שימוש בטחונות תוך עורקים (המעגל של ויליס) כדי לספק את הצד הנגדי. לאורך כל הליך זה, דיסוננס בין שני ערוצי NIRS המוח יכול לעזור לאבחן מעגל לקוי של ויליס (איור 5). דוגמה נוספת של סיבוך שהתגלה על ידי NIRS היא קנולה וריד קאווה מעולה במהלך מעקף לב ריאה המוביל קיפאון ורדי ומוריד אספקת חמצן מוחי(איור 6). השימוש ב-NIRS יכול לעזור לזהות עירוי מוחי לקוי שאחרת היה נשאר מבלי שיבחינו בו וכתוצאה מכך נזק מוחי חמור. מלבד ניתוח לב וטיפול נמרץ לב, rSO2 מדידות יכול גם להקל על טיפול נמרץ ילדים “סטנדרטי” – סיבוכים ושינויים בטיפול יכול להיות מלווה בשינויים rSOמוחי 2 (איור 7). איור 1: איזון היחס בין אספקת חמצן לביקוש.(א)בתנאים פיזיולוגיים, אספקת החמצן והצריכה מאוזנות, וחמצון רקמות אזורי נמצא בטווח נורמלי. (ב)rSO מוחי פוחתת2 תוצאה של צריכת חמצן מוגברת או ירידה באספקת החמצן. הסיבות לערכי NIRS מוחיים נמוכים או פוחתים מאוירות בדמות. לדוגמה, חום מגביר את צריכת החמצן המוחי על ידי 10-13% לכל 1 ° C עלייה בטמפרטורת הגוף. תכווצויות מוחיות יכולות להגדיל את צריכת החמצן בשיעור של עד 150-250%. (ג)עלייה ב-rSOמוחי 2 נובעת מצריכת חמצן מופחתת או אספקת חמצן מוגברת. הסיבות לערכי NIRS מוחיים גבוהים או עולים מסופקות בדמות. rSO מוחי2 מעל 80%, נגרמת על ידי זרימת דם מוחית גבוהה לאחר אובדן של רגולציה אוטומטית של כלי דם מוחיים, נקרא גם “זינגה יוקרתית”. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 2: אבולוציה של rSO מוחי וכליות2 במהלך מהדק מתוך אב העורקים היורד.בתחילה, המוח (כחול) rSO2 הוא נמוך יותר rSOכליות 2 (צהוב), כמו בתנאים פיזיולוגיים. במהלך מהדק החוצה של אב העורקים היורד, זרימת הדם המוחי עולה בעוד החצי התחתון של הגוף הוא לא אספקה. כך, rSO המוח2 עולה rSO כליות2 טיפות. האזור האדום מציין כי ערכי rSO2 של הכליה נמוכים באופן קריטי מכיוון שהם ירדו ביותר מ- 25% מתחת לקו הבסיס. לאחר הסרת המלחציים אבי העורקים והקמת שחזור של אבי העורקים והקמת זרימת דם נורמלית, שני עקומות rSO2 לנרמל. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 3: הלם היפרדינמי.לאחר שהגענו ליחידה לטיפול נמרץ לאחר ניתוח לב ושינוי צינורות הנשמה, חווינו בעיות קשות באוורור מכני (הגענו רק לנפחי גאות נמוכים בלחצי אוורור גבוהים עקב מסנן פגום). המטופל פיתח הלם היפרדינמי וחסה נשימתית עם רוויה וריד מרכזית מוגברת של 90% והגדלת rSO מוחי2 עד 92%. לאחר שינוי המסנן, החייאת נוזלים, וטיפול vasopressor, המטופל התייצב במהירות rSO המוח2 מנורמל. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 4: אבולוציה של ערכי NIRS במהלך היפותרמיה ודום לב היפותרמי עמוק.נתון זה ממחיש כיצד ערכי NIRS במוח ובכליות משתנים תחת היפותרמיה, התאמה של זרימת מעקף לב וכלי לב ודום לב היפותרמי עמוק (ניתוח מתג עורקי בחולה עם טרנספוזיציה של העורקים הגדולים פגם במחיצה חדרית). ערכי rSOהבסיסיים של המטופל הם 59% (שמאל, צהוב) ו 64% (ימין, כחול) למוח ו 32% (ירוק) לכליה השמאלית. אספקת הדם לחצי התחתון של הגוף תלויה בעורק הרחם. היפותרמיה תוך-ניתוחית מפחיתה את צריכת החמצן, מה שמוביל לעליית ערכי NIRS, במיוחד בכליות. עם הגדלת ערכי NIRS הפחתנו את קצב הזרימה של מעקף לב ריאה. בשל ירידת ערכי NIRS הנגרמת על ידי מצב חילוף חומרים שונה (למשל, בשל הרדמה עמוקה מספיק), הזרימה הותאם שוב. במהלך דום לב היפותרמי עמוק, rSOכליות ומוח 2 נפל לערכים נמוכים באופן קריטי ועלה שוב מיד לאחר שיקום זרימת הדם הפיזיולוגית. הכוכב האדום עם החצים מראה שני מטבלים בעקומות NIRS המוח הימני עקב הידבקות בדיקה לא שלמה. לאחר הפעלה מחדש של החיישן בעדינות על העור, הערכים שוב פועלים במקביל לצד השמאלי. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 5: מעגל לקוי של ויליס במהלך ניתוח קשת אב-המוח.ברגע שהמוח מסתור באופן סלקטיבי דרך העורק הראשיהימני (חץ אדום), rSO 2 נמדד בצד שמאל (כחול כהה) פוחת כי בטחונות תוך-מוחיים דרך המעגל של ויליס אינם מספיקים. לאחר הצבת נוולה נוספת בעורק הראשי השמאלי, מושגת שפע מספקת של שתי ההמיספרות ולכן ערכי NIRS נורמליים מושגים. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 6: זיהוי חסימת קאווה עליונה שנגרמה על ידי צינורית מעקף לב-ריאה נקועה.זמן קצר לאחר תחילת מעקף הלב (לסגירה של פגם במחיצה, ערכי NIRS המוח ירד. פתרון בעיות הראה כי צינורית מעקף לב וכלי לב נקעה, מה שהוביל להכללה של קאווה וחנה מעולה וניקוז וריר מוחי חסום. זה גרם למחסור מוחי של חמצן, אשר זוהה רק דרך ערך rSOנמוך 2. לאחר מיקום מחדש של קנה קאווה ורנה מעולה, זרימת ורתי שוחזר וערכי NIRS מנורמל. מס ‘ 6: להתחיל מעקף לב ריאה; מספר 36 של אאורטה מהודק; מס ‘ 11 סוף של איסכמיה. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 7: שינויים ב-rSOמוחי 2 בחולה ילדים.לאחר שכמעט טבע, המטופל הזה הוכנס לחמצון קרום באופן תפל. בשל הבדלי צד בניתוחי גז דם עורקי, אנחנו שמים חיישן NIRS מוחי שני במקום (צהוב). סוף הרפיה שרירים (A), שינוי של מערכת חמצון קרום חוץ-גרב (ב),תנודות לחץ דם (A, C), ואת ההשפעה של hemothorax (ג) משתקפים על ידי שינויים בעקומות NIRS. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. איור 8: הצבת הגשוש NIRS על השיער.למטופלהזה יש הרבה שיער על המצח. הגשוששל נירס עדיין היה במקום. (ג)ההתקן מציין שעוצמת האות היא תת-אופטימלית. (ד)ערכי עקומת NIRS ומסלול העקומה עוקבים אחר הפעולות במהלך ההליך הכירורגי (ניתוח שחזור בסטייה של אבשטיין). שים לב כי לא ניתן לפרש את הערכים המוחלטים, גם אם הם נראים נורמליים. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של נתון זה. יצרן התקן קבוצת גיל יילודים (1999) תינוקות/ילדים למבוגרים תקרת ארזים תס”א 125 8 ק”ג ≥ 3 ק”ג ≥ 40 ק”ג מאסימו (סימו) שורש עם אוקסימטרי O3 40 ק”ג 40 ק”ג ≥ 40 ק”ג מדטרוניק (1199) אינבוס 5100C 5 ק”ג 5-40 ק”ג > 40 ק”ג מדטרוניק (1199) אינבוס 7100C – – > 40 ק”ג נינון (נינון) סנסמארט מודל X-100 40 ק”ג 40 ק”ג > 40 ק”ג טבלה 1: בדיקות NIRS לפי יצרן וטווח משקל. איברים קבוצת גיל ערכים משוערים בתנאים פיזיולוגיים [%] ערכים נמוכים באופן קריטי ערכים גבוהים באופן קריטי שינוי יחסי קריטי בתוכנית הבסיסית [%]E [%] הי.א. [%] הי.א. המוח תינוקות פגים 26,27,30 60 – 90 45 000 00:00:00, 90000000 25 00:00:00,000 – תינוקות 26,29,E 60 –90 45 000 00:00:00, 8000000 25 00:00:00,000 – תינוקות/ילדים 60– 8026,E 45 000 00:00:00, 8000000 25 00:00:00,000 – הכליות תינוקות פגים 28,30 70 – 90 40 לא מוגדר 25 00:00:00,000 – תינוקות 26,29 80 – 95 40 25 00:00:00,000 – תינוקות/ילדים לא מוגדר, נוטים להיות 5-15% גבוה יותר מאשר ערכיםמוחיים 26,31,E 40 25 00:00:00,000 – המעיים תינוקות פגים 26,30 18 – 80 לא מוגדר לא מוגדר לא מוגדר תינוקות 26,29 55 – 80 תינוקות/ילדים לא מוגדר, נוטים להיות 5-15% גבוה יותר מאשר ערכיםמוחיים 26,E הכבד לא מוגדר לא מוגדר לא מוגדר לא מוגדר שריר לא מוגדר לא מוגדר לא מוגדר לא מוגדר הי.א. חוות דעת של ניסיון/מומחה ערכים מוחלטים תלויים בהתקן ובחיישנים המשמשים, במצב חילוף החומרים, ומרוצגים שונות הדדית גבוהה. יש לפרש אותם בזהירות – אם יש ספק, השינוי ביחס לקו הבסיס הוא משמעותי יותר. טבלה 2: ערכי rSO2 טיפוסיים לפי איברים וקבוצה גיל. שלב רמת הראיות* ניקוי העור לפני הצבת הגשוש NIRS 5 שימוש ב-NIRS אצל יילודים, תינוקות וילדים בגילאים שונים 1-5 שימוש בשני חיישני NIRS על המצח 5 שימוש באולטרסאונד כדי להבטיח את מיקום נכון של בדיקות NIRS 5 הצבת בדיקה NIRS בתנוחות שונות (מוח, כבד, מעיים, כליה, רגל, שרירים) (1-)2-5 פירוש ערכי NIRS ביחס לערכי הפניה 2-5 *על פי מרכז אוקספורד של ראיות מבוססות ראיות ראיות רמות: 1 – ביקורות שיטתיות של ניסויים אקראיים מבוקרים / ניסויים מבוקרים אקראיים עם מרווח ביטחון צר; 2 – ביקורות שיטתיות של מחקרים cohort / מחקר קוהורטה בודדים או ניסויים מבוקרים אקראיים באיכות נמוכה; 3 – סקירה שיטתית של מחקרי בקרת מקרה/ מחקרי בקרת מקרה בודדים; 4 – סדרת מקרים וקוהורטה באיכות ירודה ומחקרי בקרת מקרה; 5 – חוות דעת מומחה. טבלה 3: רמות ראיות של שלבי הפרוטוקול.

Discussion

מאמר זה ממחיש כיצד NIRS המוחי סומטי מוגדר בתינוקות וילדים. NIRS המוח משמש למטרות ניטור במהלך הליכים כגון סגירת עורקים ductus פטנט, ניהול פעילי שטח, ניתוח לב מעקף לב; הוא משמש גם כדי לפקח על חולים במצב קשה בטיפול נמרץ, לחזות נמק enterocolitis אצל תינוקות preterm, ו לחזות את התוצאה לאחר אנצפלופתיה איסכמית hypoxic2,5,6,33,34,35,36,37,38,39,40. יתר על כן, NIRS יכול לסייע בהדרכת טיפול בחמצן אצלתינוקות פגים 17,18,19. NIRS סומטי מסייע לפקח על כליות, splanchnic,וחלבה מערכתית 12,20,21, 21, עשוי גם להיות בעל ערך כדי לזהותסיבוכים במהלךאו אחרי השתלת כבד 8,41,42. השימוש בו-זמנית בבדיקות מרובות (ריבוי פריטים NIRS) מאפשר זיהוי שלהיפופרה-23 מערכתית 23,43.

כדי שמדידת NIRS תתפקד במדויק, בחירת הגשוש והמיקום המתאימים היא קריטית. עור פגיע עשוי לדרוש שימוש בבדיקות שאינן דביקות (לדוגמה על-ידי השארת הכיסוי או חיבור שכבה של צלופן לצד הדביק). עם זאת, הגשוש כולו חייב להיות במגע איתן עם העור; אחרת, החיישנים לא יספקו ערכים אמינים (איור 4 ואיור 8). סביבה בהירה גורמת לסביבה גבוהה וחשוכה כוזבת ערכים נמוכים כוזבים אם הגשוש אינו מחובר היטב לעור. במקרה של איכות הקלטה ירודה (המצוינת על-ידי ההתקן) או ערכים בלתי סבירים, פתרון בעיות מתחיל על-ידי בדיקה אם בוצעו הצעדים החיוניים הנ”ל. אם הבעיה נמשכת, יש להחליף את הגשוש ואת המדגם מראש ואת כל מגעי התקע החשמלי. מקורות אור חיצוניים הפועלים על החיישן יכולים גם להפעיל ערכים שגויים; כיסוי הגששים עם כיסוי קל-חסין יתקן את זה. אם ערכי NIRS חריגים נמשכים, יש לבדוק את המטופל כדי לשלול סיבוכים. הפרמטרים הבאים יש להעריך ולייעל: לחץ דם עורקי, חמצון מערכתי, pH, המוגלובין, החזרת חמצן מוחי (כאשר המטופל נמצא על מעקף לבריאה) 44.

כדי לשנות את השימוש הרגיל, אין הגבלה על היישומים האפשריים. ניתן למקם גשוש NIRS בכל אתר עניין בתנאי שהעור שלם. נגזרת ערכים בו-זמנית ממספר אתרים מאפשרת מגוון רחב של הגדרות בהתאם לכל שאלה קלינית או מדעית ספציפית. לדוגמה, ניתן להשתמש ב-NIRS וב-NIRS מרובי-מקומות מחוץ לטיפול קריטי ואפילו במהלך פעילותגופנית 12.

למרות קלות היישום והשימוש בו, למדידת rSO2 יש כמה מגבלות שיש לקחת בחשבון בעת פענוח ערכים ועקומות. הערכים הנמדדים תלויים בהתקן ובחיישנים המשמשים32. לפיכך, יש לפרש ערכים מוחלטים בזהירות – אין אפשרות להעביר בקלות ערכי הפניה בין התקנים והתקנינים32. rSO2 ערכים עבור איברים אחרים מאשר המוח להשתנות מאוד בין אנשים30. אבל גם בתוך הקלטה אחת, ערכים יכולים להשתנות בשיעור של עד 6% אם בדיקה מתנתקת ולאחר מכן מחובר מחדש45. בנוסף, ערכי NIRS תלויים במצב חילוף החומרים של הפרט, אשר משתנה על ידי התערבויות כגון היפותרמיה טיפוליתותרופות 24.

שינויים בתנאי גבול רקמות – למשל הכניסה של דם או אוויר עקב ניתוח – גם להניב ערכי NIRSשגויים 46. בימים הראשונים של החיים של תינוקות מוקדמים, המעבר ממקוניום שרפרף רגיל משנה את ספקטרום הספיגה צואתית והוא יכול להשפיע על rSO מעיים נמדד2 ערכים 47. הצבת בדיקה NIRS על רקמה אחרת מאשר המיקום המיועד מייצרת אי דיוקים בערכים מוחלטים, אך עדיין עשויה להיות מועילה לניטור מגמות7.

למרות מגבלותיו, NIRS הוא אמצעי טוב לניטור רציף ורציף של חמצון של אזור מסוים בזמן אמת. שיטות חלופיות להערכת עירוב רקמות גלובלי הן פולשניות ולא רציפות: דם עורקי שואב, ריכוז הקטאט סרום, רוויה ורירית מרכזית או רוויית חמצן של הנורה וריד הצוואר. אלה יכולים להיות בעייתיים במיוחד אצל תינוקות preterm, אשר לעתים קרובות לפתח אנמיה iatrogenic בשל בדיקות דם חוזרות ונשנות אשר rSOהמוח 2 פגום במהלךדם עורקי ציור 48. במקרים של תפוקת לב נמוכה, במהלך חמצון קרום חוץ-גשמי או כאשר מכשירים שאינם Pulsatile סיוע לב נמצאים בשימוש, NIRS עדיין מתפקד – בניגוד oximetryהדופק– כפי שהוא אינו דורש זרימת פועם ואפילו יכול לפקח באופן סלקטיבי אזורים בסיכון להיפות 7,49. rSO2 שינויים באזורים אלה יכול לשמש סימנים מוקדמים של תפוקת לב מופחתת7. על ידי תכונות אלה, NIRS מספק מידע קליני חיוני כי כרגע לא ניתן להשיג מאמצעים אחרים של רוויית רקמות.

היקף יישום RSO2 ניטור בטיפול נמרץ יילודים וילדים צפוי להתרחב בעתיד. יישום פוטנציאלי אחד הוא ניטור המודינמיקה המוחית לאחר פגיעה מוחית טראומטית, אשר כבר נחקרת אצלמבוגרים 50,51,52,53,54,55. אצל תינוקות preterm, תוספי חמצן מכוון מטרה עלול להוביל לתוצאות נוירו-פיתוח טובות יותר על ידי הפחתת היפוקסימיהמוחית 17,18,19. השילוב של NIRS מוחי עם סמנים ביולוגיים מוחיים אחרים עשוי גם להיות מבטיח. לדוגמה, שילוב EEG משולב משרעת ו NIRS יכול לעזור לקבוע פרוגנוזה באנצפלופתיה איסכמית היפוקסית מתונה56. יישומים נוספים אפשריים עבור שילוב זה כוללים המודינמיקה בסכנה או התקפים23.

לסיכום, NIRS היא טכנולוגיה מבטיחה עם פוטנציאל ליישום רחב עוד יותר. מיושם ומפורש כראוי, rSO2 מדידות לעזור לזהות סיבוכים או מצבים קליניים הידרדר בשלב מוקדם ומדריך טיפול בהגדרות קליניות שונות. פרוטוקול זה מספק לרופאים את הכלים להגדיר ולפרש את מידות rSO2 באתרי גוף שונים, ולפרש תוצאות אלה.

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

אנו מודים לקרול קרטן על עריכת השפה. לא התקבל מימון עבור הסרטון הזה. NB קיבל מענק מחקר פנימי (IFORES) מהסגל לרפואה של אוניברסיטת דואיסבורג-אסן.

Materials

cotton swab for skin cleaning
INVOS (Adult Regional Saturation Sensor) Covidien/Medtronic SAFB-SM The adult regional saturation sensor Model SAFB_SM has been designed for cerebral-somatic monitoring of site-specific regional oxygen saturation (rSO2) in adult patients > 40 kg.
INVOS (Pediatric Regional Saturation Sensor) Covidien/Medtronic SPFB The pediatric regional saturation sensor Model SPFB has been designed for cerebral-somatic monitoring of site-specific regional oxygen saturation (rSO2) in pediatric patients < 40 kg.
INVOS (preamplifier with Cable) Covidien/Medtronic 5100C- PA (Ch 1&2) Amplifier connects NIRS sensors (Canal 1&2) to monitor 5100C.
INVOS (preamplifier with Cable) Covidien/Medtronic 5100C- PB (Ch 3&4) Amplifier connects NIRS sensors (Canal 3&4) to monitor 5100C.
INVOS (Reusable Sensor Cable) Covidien/Medtronic RSC-1 – RSC-4 The Reusable Sensor Cables are intended for multiple use. For use with SomaSensor SAFB-SM and SPFB.
INVOS 5100C Monitor (Cerebral/Somatic Oximeter) Covidien/Medtronic 5100C Monitor for displaying and recording NIRS data.
INVOS Analytics Tool Covidien/Medtronic Version 1.2 Evaluation and display of "Real Time" and Case History data.
OxyAlert NIRSensor (Cerebral/somatic -Neonatal) Covidien/Medtronic CNN/SNN OxyAlert NIRSensors disposable sensor has a small adhesive pad with a gentle hydrocolloid adhesive for use with peadiatric, infant an neonatal patientes. Suitable for patients <5kg.
USB Flash Drive Covidien/Medtronic 5100C-USB Collects and transfers Date to INVOS Analytics Tool
DOWNLOAD MATERIALS LIST

Referências

  1. Yu, Y., et al. Cerebral near-infrared spectroscopy (NIRS) for perioperative monitoring of brain oxygenation in children and adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1 (6), 10947 (2018).
  2. Schat, T. E., et al. Early cerebral and intestinal oxygenation in the risk assessment of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Early Human Development. 131, 75-80 (2019).
  3. Ruf, B., et al. Intraoperative renal near-infrared spectroscopy indicates developing acute kidney injury in infants undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a case-control study. Critical Care. 19 (1), 27 (2015).
  4. Kim, M. B., et al. Estimation of jugular venous O2 saturation from cerebral oximetry or arterial O2 saturation during isocapnic hypoxia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 16 (3), 191-199 (2000).
  5. Ricci, Z., et al. Multisite Near Infrared Spectroscopy During Cardiopulmonary Bypass in Pediatric Patients. Artificial Organs. 39 (7), 584-590 (2015).
  6. Hüning, B. M., Asfour, B., König, S., Hess, N., Roll, C. Cerebral blood volume changes during closure by surgery of patent ductus arteriosus. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 93 (4), 261-264 (2008).
  7. Mittnacht, A. J. C. Near infrared spectroscopy in children at high risk of low perfusion. Current Opinion in Anaesthesiology. 23 (3), 342-347 (2010).
  8. Shiba, J., et al. Near-infrared spectroscopy might be a useful tool for predicting the risk of vascular complications after pediatric liver transplants: Two case reports. Pediatric Transplantation. 22 (1), 13089 (2018).
  9. Jöbsis, F. F. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters. Science. 198 (4323), 1264-1267 (1977).
  10. Evans, K. M., Rubarth, L. B. Investigating the Role of Near-Infrared Spectroscopy in Neonatal Medicine. Neonatal Network. 36 (4), 189-195 (2017).
  11. Sakudo, A. Near-infrared spectroscopy for medical applications: Current status and future perspectives. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry. 455, 181-188 (2016).
  12. Schröer, S., et al. Multisite measurement of regional oxygen saturation in Fontan patients with and without protein-losing enteropathy at rest and during exercise. Pediatric Research. 85 (6), 777-785 (2019).
  13. Cerbo, R. M., et al. Cerebral and somatic rSO2 in sick preterm infants. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 25, 97-100 (2012).
  14. Koch, H. W., Hansen, T. G. Perioperative use of cerebral and renal near-infrared spectroscopy in neonates: a 24-h observational study. Paediatric Anaesthesia. 26 (2), 190-198 (2016).
  15. Nicklin, S. E., Hassan, I. A. A., Wickramasinghe, Y. A., Spencer, S. A. The light still shines, but not that brightly? The current status of perinatal near infrared spectroscopy. Archives of disease in childhood. Fetal and Neonatal Edition. 88 (4), 263-268 (2003).
  16. Sood, B. G., McLaughlin, K., Cortez, J. Near-infrared spectroscopy: applications in neonates. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 20 (3), 164-172 (2015).
  17. Hyttel-Sorensen, S., et al. Cerebral near infrared spectroscopy oximetry in extremely preterm infants: phase II randomised clinical trial. BMJ (Clinical research ed). 350, 7635 (2015).
  18. Plomgaard, A. M., et al. Early biomarkers of brain injury and cerebral hypo- and hyperoxia in the SafeBoosC II trial. PloS One. 12 (3), 0173440 (2017).
  19. Pichler, G., et al. Cerebral Oxygen Saturation to Guide Oxygen Delivery in Preterm Neonates for the Immediate Transition after Birth: A 2-Center Randomized Controlled Pilot Feasibility Trial. The Journal of Pediatrics. 170, (2016).
  20. Kaufman, J., Almodovar, M. C., Zuk, J., Friesen, R. H. Correlation of abdominal site near-infrared spectroscopy with gastric tonometry in infants following surgery for congenital heart disease. Pediatric Critical Care Medicine. 9 (1), 62-68 (2008).
  21. DeWitt, A. G., Charpie, J. R., Donohue, J. E., Yu, S., Owens, G. E. Splanchnic near-infrared spectroscopy and risk of necrotizing enterocolitis after neonatal heart surgery. Pediatric Cardiology. 35 (7), 1286-1294 (2014).
  22. Fuchs, H., et al. Brain oxygenation monitoring during neonatal resuscitation of very low birth weight infants. Journal of Perinatology. 32 (5), 356-362 (2012).
  23. Variane, G. F. T., Chock, V. Y., Netto, A., Pietrobom, R. F. R., Van Meurs, K. P. Simultaneous Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) and Amplitude-Integrated Electroencephalography (aEEG): Dual Use of Brain Monitoring Techniques Improves Our Understanding of Physiology. Frontiers in Pediatrics. 7, 560 (2020).
  24. Garvey, A. A., Dempsey, E. M. Applications of near infrared spectroscopy in the neonate. Current Opinion in Pediatrics. 30 (2), 209-215 (2018).
  25. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Neuromonitoring in der Kardioanasthesie. Zeitschrift fur Herz-, Thorax- und Gefaschirurgie. 28 (6), 430-447 (2014).
  26. Alderliesten, T., et al. Reference values of regional cerebral oxygen saturation during the first 3 days of life in preterm neonates. Pediatric Research. 79 (1-1), 55-64 (2016).
  27. Lemmers, P. M. A., Toet, M., van Schelven, L. J., van Bel, F. Cerebral oxygenation and cerebral oxygen extraction in the preterm infant: the impact of respiratory distress syndrome. Experimental Brain Research. 173 (3), 458-467 (2006).
  28. Petrova, A., Mehta, R. Near-infrared spectroscopy in the detection of regional tissue oxygenation during hypoxic events in preterm infants undergoing critical care. Pediatric Critical Care Medicine. 7 (5), 449-454 (2006).
  29. Bernal, N. P., Hoffman, G. M., Ghanayem, N. S., Arca, M. J. Cerebral and somatic near-infrared spectroscopy in normal newborns. Journal of Pediatric Surgery. 45 (6), 1306-1310 (2010).
  30. McNeill, S., Gatenby, J. C., McElroy, S., Engelhardt, B. Normal cerebral, renal and abdominal regional oxygen saturations using near-infrared spectroscopy in preterm infants. Journal of Perinatology. 31 (1), 51-57 (2011).
  31. Dodge-Khatami, J., et al. Prognostic value of perioperative near-infrared spectroscopy during neonatal and infant congenital heart surgery for adverse in-hospital clinical events. World Journal for Pediatric & Congenital Heart Surgery. 3 (2), 221-228 (2012).
  32. Wolf, M., Naulaers, G., van Bel, F., Kleiser, S., Greisen, G. A Review of near Infrared Spectroscopy for Term and Preterm Newborns. Journal of Near Infrared Spectroscopy. 20 (1), 43-55 (2012).
  33. Roll, C., Knief, J., Horsch, S., Hanssler, L. Effect of surfactant administration on cerebral haemodynamics and oxygenation in premature infants–a near infrared spectroscopy study. Neuropediatrics. 31 (1), 16-23 (2000).
  34. Toet, M. C., Lemmers, P. M. A., van Schelven, L. J., van Bel, F. Cerebral oxygenation and electrical activity after birth asphyxia: their relation to outcome. Pediatrics. 117 (2), 333-339 (2006).
  35. Schat, T. E., et al. Near-Infrared Spectroscopy to Predict the Course of Necrotizing Enterocolitis. PloS One. 11 (5), 0154710 (2016).
  36. Schat, T. E., et al. Abdominal near-infrared spectroscopy in preterm infants: a comparison of splanchnic oxygen saturation measurements at two abdominal locations. Early Human Development. 90 (7), 371-375 (2014).
  37. Lemmers, P. M. A., et al. Cerebral oxygenation and brain activity after perinatal asphyxia: does hypothermia change their prognostic value. Pediatric Research. 74 (2), 180-185 (2013).
  38. Peng, S., et al. Does near-infrared spectroscopy identify asphyxiated newborns at risk of developing brain injury during hypothermia treatment. American Journal of Perinatology. 32 (6), 555-564 (2015).
  39. Greisen, G. Cerebral blood flow and oxygenation in infants after birth asphyxia. Clinically useful information. Early Human Development. 90 (10), 703-705 (2014).
  40. Howlett, J. A., et al. Cerebrovascular autoregulation and neurologic injury in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatric Research. 74 (5), 525-535 (2013).
  41. Hu, T., et al. Preliminary Experience in Combined Somatic and Cerebral Oximetry Monitoring in Liver Transplantation. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 32 (1), 73-84 (2018).
  42. Perez Civantos, D. V., et al. Utility of Basal Regional Oximetry as an Early Predictor of Graft Failure After Liver Transplant. Transplantation Proceedings. 51 (2), 353-358 (2019).
  43. Hanson, S. J., Berens, R. J., Havens, P. L., Kim, M. K., Hoffman, G. M. Effect of volume resuscitation on regional perfusion in dehydrated pediatric patients as measured by two-site near-infrared spectroscopy. Pediatric Emergency Care. 25 (3), 150-153 (2009).
  44. Desmond, F. A., Namachivayam, S. Does near-infrared spectroscopy play a role in paediatric intensive care. BJA Education. 16 (8), 281-285 (2015).
  45. Greisen, G. Is near-infrared spectroscopy living up to its promises. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 11 (6), 498-502 (2006).
  46. Ajayan, N., Thakkar, K., Lionel, K. R., Hrishi, A. P. Limitations of near infrared spectroscopy (NIRS) in neurosurgical setting: our case experience. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 33 (4), 743-746 (2019).
  47. Isler, H., et al. Absorption spectra of early stool from preterm infants need to be considered in abdominal NIRS oximetry. Biomedical Optics Express. 10 (6), 2784-2794 (2019).
  48. Roll, C., Hüning, B., Käunicke, M., Krug, J., Horsch, S. Umbilical artery catheter blood sampling volume and velocity: impact on cerebral blood volume and oxygenation in very-low-birthweight infants. Acta Paediatrica. 95 (1), 68-73 (2006).
  49. Fenik, J. C., Rais-Bahrami, K. Neonatal cerebral oximetry monitoring during ECMO cannulation. Journal of Perinatology. 29 (5), 376-381 (2009).
  50. Peters, J., Van Wageningen, B., Hoogerwerf, N., Tan, E. Near-Infrared Spectroscopy: A Promising Prehospital Tool for Management of Traumatic Brain Injury. Prehospital and Disaster Medicine. 32 (4), 414-418 (2017).
  51. Adelson, P. D., Nemoto, E., Colak, A., Painter, M. The use of near infrared spectroscopy (NIRS) in children after traumatic brain injury: a preliminary report. Acta Neurochirurgica. Supplement. 71, 250-254 (1998).
  52. Zeiler, F. A., et al. Continuous Autoregulatory Indices Derived from Multi-Modal Monitoring: Each One Is Not Like the Other. Journal of Neurotrauma. 34 (22), 3070-3080 (2017).
  53. Dekker, S. E., et al. Relationship between tissue perfusion and coagulopathy in traumatic brain injury. The Journal of Surgical Research. 205 (1), 147-154 (2016).
  54. Llompart-Pou, J. A., et al. Neuromonitoring in the severe traumatic brain injury. Spanish Trauma ICU Registry (RETRAUCI). Neurocirugia. , (2019).
  55. Trehan, V., Maheshwari, V., Kulkarni, S. V., Kapoor, S., Gupta, A. Evaluation of near infrared spectroscopy as screening tool for detecting intracranial hematomas in patients with traumatic brain injury. Medical Journal, Armed Forces India. 74 (2), 139-142 (2018).
  56. Goeral, K., et al. Prediction of Outcome in Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy II: Role of Amplitude-Integrated Electroencephalography and Cerebral Oxygen Saturation Measured by Near-Infrared Spectroscopy. Neonatology. 112 (3), 193-202 (2017).

Tags

Near-infrared SpectroscopyNIRSNoninvasiveCritical IllnessNeonatesInfantsChildrenCardiopulmonary BypassECMOProbe PlacementSkin PreparationProbe PositioningCerebral MonitoringSomatic MonitoringKidney Monitoring

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Citar este artigo
Bruns, N., Moosmann, J., Münch, F., Dohna-Schwake, C., Woelfle, J., Cesnjevar, R., Dittrich, S., Felderhoff-Müser, U., Müller, H. How to Administer Near-Infrared Spectroscopy in Critically ill Neonates, Infants, and Children. J. Vis. Exp. (162), e61533, doi:10.3791/61533 (2020).
Baixar citação
Reimpressões e Permissões

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image