Målet med denne protokollen er å beskrive bruken av esophageal temperaturmodulasjon for å motvirke esophageal termisk skade fra venstre atrieablasjon for behandling av atrieflimmer.
Ablasjon av venstre atrium ved hjelp av enten radiofrekvens (RF) eller kryothermal energi er en effektiv behandling for atrieflimmer (AF) og er den hyppigste typen hjerteablasjonsprosedyre utført. Selv om det generelt er trygt, er sikkerhetsskader på omkringliggende strukturer, spesielt spiserøret, fortsatt en bekymring. Kjøling eller oppvarming av spiserøret for å motvirke varmen fra RF-ablasjon, eller kulde fra kryoablasjon, er en metode som brukes til å redusere termisk esophageal skade, og det er økende data for å støtte denne tilnærmingen. Denne protokollen beskriver bruken av en kommersielt tilgjengelig esophageal temperaturstyringsenhet for å kjøle ned eller varme spiserøret for å redusere esophageal skade under venstre atrieablasjon. Temperaturstyringsenheten drives av standard vann-teppe varmevekslere, og er formet som en standard orogastrisk rør plassert for magesuging og dekompresjon. Vann sirkulerer gjennom enheten i en lukket sløyfe krets, overføre varme over silikon veggene i enheten, gjennom spiserøret veggen. Plassering av enheten er analog med plasseringen av et typisk orogastrisk rør, og temperaturen justeres via den eksterne varmevekslerkonsollen.
Venstre atrieablasjon for å utføre lungeveneisolasjon (PVI) brukes i økende grad til behandling av atrieflimmer1. Oppnåelsen av PVI kan oppnås med radiofrekvens (RF) energi til å brenne atrievev eller med direkte anvendelse av kryothermal energi; Imidlertid er sivile skader på omkringliggende strukturer fortsatt en risiko med begge metodene, med esophageal skade som en av de mest alvorlige2,3,4. Den mest ekstreme esophageal skade, atrioesophageal fistel (AEF), er fortsatt utfordrende å forebygge og diagnostisere, og bærer en svært høy dødelighet5,6.
En rekke teknikker har blitt benyttet for å redusere risikoen for AEF, inkludert å redusere kraften som brukes på sårbare regioner, overvåke luminal esophageal temperatur (LET), avvike spiserøret under ablasjon, og kjøling eller oppvarming av spiserøret7. Direkte motvirke termisk energi levert til spiserøret, først og fremst ved kjøling mot RF oppvarming, har blitt brukt i en rekke formater8,9,10,11,12,13,14,15,16. En fordel med kjøling under RF-ablasjon eller oppvarming under kryoablasjon er at en forebyggende tilnærming til skade tas, i motsetning til temperaturovervåking, noe som innebærer en reaktiv tilnærming (stopper ablasjon når temperaturen stiger). Den reaktive tilnærmingen, selv om den ofte brukes, kan være av begrenset effekt17, med en nylig gjennomgang som bemerker at tilgjengelige diskrete sensorprober, enten enkelt eller flere, ikke ser ut til å redusere skadefrekvensenbetydelig 7. Kjøling eller oppvarming unngår også behovet for prosessuelle pauser og enhetsmanipulasjon som kreves med esophageal avvikteknikker, som er rapportert å forårsake esophageal traumer og innebære vanskeligheter i bruk18,19. En nylig meta-analyse av esophageal kjøling med det formål å beskytte spiserøret under RF ablasjon fant en 61% reduksjon i høygradig lesjondannelse i totalt 494 pasienter20. En nylig randomisert kontrollert studie fant en statistisk signifikant 83% reduksjon i endoskopisk identifiserte lesjoner ved bruk av en dedikert kjøleenhet sammenlignet med standard LET-overvåking21.
Målet med denne protokollen er å demonstrere bruk av esophageal kjøling eller oppvarming under venstre atrieradiofrekvens eller kryo-ablasjon ved hjelp av en esophageal temperaturstyringsenhet (Figur 1).
Endring av plasseringsprosedyren kan være nødvendig ved å krympe vannutstrømningsrøret, noe som øker stivheten til varmeutvekslingsenheten under plassering. Identifiseringen av hvilket tilkoblingsrør som er vannutstrømning, kan utføres ved å krympe begge rørene og undersøke for å se hvilken som får enheten til å stivne, og som fører til at enheten mykner. Krymping av innløpsrøret vil redusere vanninntaksstrømmen og myke opp enheten, krympe uttaket vil øke vannfratrykk og stivne den.
Begrensninger av denne metoden for esophageal temperaturmodulasjon for å motvirke termisk skade fra venstre atrieablasjon inkluderer den iboende varmeoverføringsbegrensningen av enhver teknologi. Selv om helkroppstemperaturmodulering kan oppnås med esophageal varmeutveksling, er det fortsatt potensial til å overvinne denne varmeoverføringskapasiteten hvis tilstrekkelig energi benyttes i ablasjon. Som sådan anbefales ikke endringer fra standard ablasjonsparametere, og vanlig ablasjonsteknikk bør opprettholdes. Generelt benyttes enheten hos pasienter som er endotrakealt intubert; Imidlertid benytter en rekke nettsteder denne protokollen hos pasienter under bevisst sedasjon uten problemer22. Til slutt er det fortsatt en viss usikkerhet om faktorene som er nødvendige for fisteldannelse, og aspekter utover energiutveksling kan være involvert.
Bruk av direkte esophageal temperaturmodulasjon for å forhindre esophageal skade under atrieablasjon har blitt brukt i ulike former i løpet av de siste årene. Den vanligste bruken har vært i kjøling under RF-ablasjon, ved hjelp av enten ballongenheter eller direkte innponing av kaldvæske8,,9,,10,,11,,12,13,14,15. Nyere bruk har fokusert på oppvarming for å motvirke kryothermal skade under kryoablasjon23,24,25,26. Bruk av en dedikert esophageal varmeoverføringsenhet som beskrevet i denne protokollen gir fordelen av å målrette spesifikke temperaturer i spiserøret samtidig som den unngår betydelig risiko og logistisk arbeidsbelastning av direkte innpoding av fri væske inn i GI-kanalen.
Fremtidige anvendelser av denne metoden inkluderer giring av de kjente proteaneffektene av pasienttemperaturmodulasjon, spesielt temperaturreduksjon27,28. Gitt de godt beskrevne beskyttende effektene av hypotermi på skadde nevroner, kan en ekstra applikasjon innebære reduksjon av postoperativ kognitiv dysfunksjon29,30,31,32. Nyere data i brennelitteraturen som gjennomgår 2495 pasienter fremhever viktigheten av å kjøle ned termisk skade i å redusere brenndybde, pode og operative krav, og bemerker at mekanismene involverer mer enn bare spredning av varme, men også endring av cellulær atferd gjennom å redusere frigjøring av laktat og histamin, stabilisere trombeog prostaglandinnivåer, og hemme kallikreinaktivitet33. Hvis lignende virkningsmekanismer er involvert i spiserøret, kan det forventes flere fordeler til omkringliggende strukturer. Foreløpige funn og anekdotiske data tyder på at de antiinflammatoriske effektene av kjøling kan redusere infarktstørrelse etter visse undergrupper av hjerteinfarktskade, nedsatt nyrefunksjon etter transplantasjon, forekomsten av postoperativ perikarditt og frekvensen av gastroparese etter prosedyren34,35,36,37.
Kritiske trinn inkluderer å sikre (a) riktig plassering av varmeoverføringsenheten (b) riktig innstilling skrikke for vanntemperatur, og (c) kontinuerlig vannsirkulasjon gjennom varmeoverføringsenheten. Riktig plassering av enheten er lett bekreftet med fluoroskopi, med spesiell oppmerksomhet mot den epigastriske regionen i nærheten av der spissen av varmeutvekslingsenheten forventes å avslutte. Vanntemperaturen justeres enkelt på varmevekslerkonsollen, og husk at opptil 7–10 min kan være nødvendig for at det sirkulerende vannet skal oppnå innstillingstemperaturen fra starttemperaturen. Kontinuerlig vannsirkulasjon er nødvendig for at enheten skal kunne overføre varme på riktig måte. Vannsirkulasjon kan bekreftes ved visualisering av det roterende vannstrømmen padlehjulet som finnes på noen varmevekslermodeller. På varmevekslermodeller som mangler et vannstrømningspadlehjul, utløses en alarm når strømmen er blokkert. En potensiell årsak til vannstrømobstruksjon er feil plassering av varmeutvekslingsenheten (hvis den plasseres for dypt, forårsaker bøying/kinking av røret i den distale magen, eller i sjeldnere tilfeller, hvis det tillates å spole opp og bøye seg i oropharynx eller proksimal spiserør under plassering). Feilsøking i dette tilfellet innebærer en enkel visualisering under fluoroskopi for å bestemme plasseringsnivå og justering etter behov.
The authors have nothing to disclose.
Ingen
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |