L’obiettivo di questo protocollo è descrivere l’uso della modulazione della temperatura esofagea per contrastare la lesione termica esofagea dall’ablazione atriale sinistra per il trattamento della fibrillazione atriale.
L’ablazione dell’atrio sinistro utilizzando la radiofrequenza (RF) o l’energia criotermica è un trattamento efficace per la fibrillazione atriale (AF) ed è il tipo più frequente di procedura di ablazione cardiaca eseguita. Anche se generalmente sicuro, lesioni collaterali alle strutture circostanti, in particolare l’esofago, rimane una preoccupazione. Raffreddare o riscaldare l’esofago per contrastare il calore dell’ablazione RF, o il freddo della crioablazione, è un metodo che viene utilizzato per ridurre le lesioni da esofago termico e ci sono dati crescenti per sostenere questo approccio. Questo protocollo descrive l’uso di un dispositivo di gestione della temperatura esofagea disponibile in commercio per raffreddare o riscaldare l’esofago per ridurre le lesioni esofagee durante l’ablazione atriale sinistra. Il dispositivo di gestione della temperatura è alimentato da scambiatori di calore standard coperti d’acqua, ed è a forma di un tubo orogastrico standard posto per l’aspirazione gastrica e la decompressione. L’acqua circola attraverso il dispositivo in un circuito a circuito chiuso, trasferendo calore attraverso le pareti di silicone del dispositivo, attraverso la parete esofagea. Il posizionamento del dispositivo è analogo al posizionamento di un tipico tubo orogastrico e la temperatura viene regolata tramite la console esterna per lo scambio di calore.
L’ablazione atriale sinistra per eseguire l’isolamento della vena polmonare (PVI) è sempre più utilizzata per il trattamento della fibrillazione atriale1. Il raggiungimento del PVI può essere raggiunto con l’energia a radiofrequenza (RF) per bruciare il tessuto atriale o con l’applicazione diretta di energia criotermica; tuttavia, il danno collaterale alle strutture circostanti rimane un rischio con entrambi i metodi, con lesioni esofagee che sono una delle più gravi2,3,4.4 La lesione esofagea più estrema, la fistola atrioesofagea (AEF), rimane difficile da prevenire e diagnosticare, e comporta una mortalità molto elevata5,6.
Una serie di tecniche sono state utilizzate per ridurre il rischio di AEF, tra cui la riduzione della potenza applicata alle regioni vulnerabili, il monitoraggio della temperatura esofagea luminosa (LET), deviare l’esofago durante l’ablazione e il raffreddamento o il riscaldamento dell’esofago7. Contrastando direttamente l’energia termica erogata all’esofago, principalmente raffreddandosi contro il riscaldamento RF, è stato utilizzato in una varietà di formati8,9,10,11,12,13,14,15,16. Un vantaggio per il raffreddamento durante l’ablazione RF o il riscaldamento durante la crioablazione è che viene adottato un approccio preventivo alle lesioni, in contrasto con il monitoraggio della temperatura, che comporta un approccio reattivo (arresto dell’ablazione quando la temperatura aumenta). L’approccio reattivo, anche se spesso utilizzato, può essere di efficacia limitata17, con una recente revisione notando che le sonde sensore discrete attualmente disponibili, sia singole che multiple, non sembrano ridurre significativamente i tassi diinfortunio 7. Raffreddamento o riscaldamento evita anche la necessità di pause procedurali e manipolazione del dispositivo richiesto con tecniche di deviazione esofagea, che sono stati segnalati per causare traumi esofagei e comportare difficoltà nell’uso18,19. Una recente meta-analisi del raffreddamento esofageo allo scopo di proteggere l’esofago durante l’ablazione RF ha rilevato una riduzione del 61% nella formazione di lesioni di alto grado in un totale di 494 pazienti20. Un recente studio controllato randomizzato ha rilevato una riduzione statisticamente significativa dell’83% delle lesioni identificate endoscopicamente quando si utilizza un dispositivo di raffreddamento dedicato rispetto al monitoraggio LET standard21.
L’obiettivo di questo protocollo è dimostrare l’uso del raffreddamento o del riscaldamento esofageo durante la radiofrequenza atriale lasciata o la crio-ablazione utilizzando un dispositivo di gestione della temperatura esofagea (Figura 1).
La modifica della procedura di posizionamento può essere necessaria crimpando il tubo di flusso dell’acqua, aumentando la rigidità del dispositivo di scambio di calore durante il posizionamento. L’identificazione di quale tubo di collegamento è deflusso dell’acqua può essere eseguita afcriminando entrambi i tubi ed esaminando per vedere che provoca il dispositivo di irrigidirsi, e che provoca il dispositivo per ammorbidire. La crimpatura del tubo di ingresso diminuirà il flusso di ingresso dell’acqua e ammorbidirà il dispositivo, crimpinendo la presa aumenterà la pressione dell’acqua e irrigidirla.
Le limitazioni di questo metodo di modulazione della temperatura esofagea per contrastare le lesioni termiche dall’ablazione atriale sinistra includono la limitazione intrinseca del trasferimento di calore di qualsiasi tecnologia. Anche se la modulazione della temperatura dell’intero corpo può essere raggiunta con lo scambio di calore esofageo, c’è ancora il potenziale per superare questa capacità di trasferimento di calore se viene utilizzata energia sufficiente in ablazione. Di conseguenza, le modifiche dai parametri di ablazione standard non sono raccomandate e la solita tecnica di ablazione deve essere mantenuta. In generale, il dispositivo è utilizzato in pazienti che sono endotracheally intubati; tuttavia, un certo numero di siti utilizzano questo protocollo in pazienti sotto sedazione cosciente senza difficoltà22. Infine, permane una certa incertezza sui fattori necessari per la formazione di fistole e possono essere coinvolti aspetti che vanno al di là dello scambio di energia.
L’uso della modulazione diretta della temperatura esofagea per prevenire lesioni esofagee durante l’ablazione atriale è stato utilizzato in varie forme nel corso degli ultimi anni. L’uso più comune è stato nel raffreddamento durante l’ablazione RF, utilizzando entrambi i dispositivi a palloncino o l’instillazione diretta del fluido freddo8,9,10,11,12,13,14,15. Un uso più recente si è concentrato sul riscaldamento per contrastare le lesioni criotermiche durante la crioablazione23,24,25,26. L’uso di un dispositivo di trasferimento di calore esofageo dedicato come descritto in questo protocollo offre il vantaggio di indirizzare temperature specifiche nell’esofago evitando i rischi significativi e il carico di lavoro logistico dell’instillazione diretta di liquido libero nel tratto GI.
Le applicazioni future di questo metodo includono la leva degli effetti protean noti della modulazione della temperatura del paziente, in particolare la riduzione della temperatura27,28. Dati gli effetti protettivi ben descritti dell’ipotermia sui neuroni feriti, un’applicazione aggiuntiva può comportare la riduzione della disfunzione cognitiva post-operatoria29,30,31,32. Recenti dati nella letteratura sulle ustioni che esaminano 2.495 pazienti evidenziano l’importanza di raffreddare le lesioni termiche nel ridurre la profondità di combustione, l’innesto e i requisiti operativi, notando che i meccanismi implicano molto più di una semplice disidratazione del calore, ma anche l’alterazione del comportamento cellulare attraverso la diminuzione del rilascio di lattato e istamina, stabilizzando i livelli di trombboxane e prostaglandina e inibendo l’attività di kallikrein33. Se simili meccanismi di azione sono coinvolti nell’esofago, potrebbero essere previsti ulteriori benefici per le strutture circostanti. I risultati preliminari e i dati aneddotici suggeriscono che gli effetti antinfiammatori del raffreddamento possono ridurre le dimensioni dell’infarto dopo alcuni sottoinsiemi di lesioni miocardiche, disfunzione renale dopo il trapianto, il verificarsi di pericardite post-operatorio e il tasso di gastroparesi post-procedurale34,35,36,37.
I passaggi critici includono il corretto posizionamento (a) del dispositivo di trasferimento del calore (b) del punto di impostazione della temperatura dell’acqua corretta e (c) la circolazione continua dell’acqua attraverso il dispositivo di trasferimento del calore. Il corretto posizionamento del dispositivo è facilmente confermato dalla fluoroscopia, con particolare attenzione alla regione epigastrica vicino al punto in cui si prevede che la punta del dispositivo di scambio di calore termini. La temperatura dell’acqua è facilmente regolabile sulla console dello scambiatore di calore, tenendo presente che possono essere necessari fino a 7-10 minuti affinché l’acqua circolante possa raggiungere la temperatura del punto stabilito dalla temperatura iniziale. La circolazione continua dell’acqua è necessaria per trasferire correttamente il calore da parte del dispositivo. La circolazione dell’acqua può essere confermata dalla visualizzazione della ruota a pale filatura a flusso d’acqua presente su alcuni modelli di scambiatore di calore. Nei modelli di scambiatore di calore privi di una ruota a pale a flusso d’acqua, viene attivato un allarme quando il flusso è ostruito. Una potenziale causa di ostruzione del flusso d’acqua è il posizionamento improprio del dispositivo di scambio di calore (se posizionato troppo profondo, causando la flessione / piegatura del tubo nello stomaco distale, o in rari casi, se consentito di siarquando e piegare nell’oropharynx o nell’esofago prossimale durante il posizionamento). La risoluzione dei problemi in questo caso comporta una semplice visualizzazione sotto fluoroscopia per determinare il livello di posizionamento e la regolazione in base alle esigenze.
The authors have nothing to disclose.
Nessuno
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