Het doel van dit protocol is om het gebruik van slokdarmtemperatuurmodulatie te beschrijven om slokdarmthermische verwonding en linkeralietablatie voor de behandeling van atriumfibrilleren tegen te gaan.
Ablatie van het linkeratrium met behulp van radiofrequentie (RF) of cryothermische energie is een effectieve behandeling voor atriumfibrilleren (AF) en is het meest voorkomende type cardiale ablatieprocedure uitgevoerd. Hoewel over het algemeen veilig, bijkomende schade aan omliggende structuren, met name de slokdarm, blijft een punt van zorg. Koelen of opwarmen van de slokdarm om de warmte van RF ablatie tegen te gaan, of de kou van cryoablatie, is een methode die wordt gebruikt om thermische slokdarmletsel te verminderen, en er zijn toenemende gegevens om deze aanpak te ondersteunen. Dit protocol beschrijft het gebruik van een commercieel beschikbare slokdarmtemperatuur management apparaat om af te koelen of warm de slokdarm om slokdarmletsel te verminderen tijdens links atrialablatie. Het temperatuurbeheerapparaat wordt aangedreven door standaard waterdeken warmtewisselaars en heeft de vorm van een standaard orogastrische buis die is geplaatst voor maagafzuiging en decompressie. Water circuleert door het apparaat in een gesloten circuit, het overbrengen van warmte over de siliconen muren van het apparaat, door de slokdarmwand. Plaatsing van het apparaat is analoog aan de plaatsing van een typische orogastrische buis, en de temperatuur wordt aangepast via de externe warmtewisselaar console.
Linkeralietablatie om longaderisolatie (PVI) uit te voeren wordt steeds vaker gebruikt voor de behandeling van atriumfibrilleren1. Het bereiken van PVI kan worden bereikt met radiofrequentie (RF) energie om atriumweefsel te verbranden of met directe toepassing van cryothermische energie; bijkomende schade aan omliggende structuren blijft echter een risico met beide methoden, waarbij slokdarmletsel een van de ernstigste2,3,4is . De meest extreme slokdarmletsel, atrioesophageal fistel (AEF), blijft uitdagend om te voorkomen en te diagnosticeren, en draagt een zeer hoge mortaliteit5,6.
Een aantal technieken zijn gebruikt om het risico van AEF te verminderen, met inbegrip van het verminderen van de macht toegepast op kwetsbare regio’s, monitoring luminale slokdarmtemperatuur (LET), afwijken van de slokdarm tijdens ablatie, en koeling of opwarming van de slokdarm7. Direct tegengaan van de thermische energie geleverd aan de slokdarm, voornamelijk door koeling tegen de RF-verwarming, is gebruikt in een verscheidenheid van formaten8,9,10,11,12,13,14,15,16. Een voordeel voor koeling tijdens RF ablatie of opwarming tijdens cryoablatie is dat een preventieve benadering van letsel wordt genomen, in tegenstelling tot temperatuurbewaking, die een reactieve aanpak impliceert (het stoppen van ablatie wanneer de temperatuur stijgt). De reactieve benadering, hoewel vaak gebruikt, kan van beperkte werkzaamheidzijn 17, met een recente beoordeling die opmerkte dat momenteel beschikbare afzonderlijke sensorsondes, afzonderlijk of meervoudig, niet lijken te verminderen letselpercentages7. Koeling of opwarming voorkomt ook de noodzaak van procedurele pauzes en apparaatmanipulatie die nodig zijn met slokdarmafwijkingtechnieken, waarvan is gemeld dat ze slokdarmtrauma’s veroorzaken en problemen met het gebruik met zich meebrengen18,19. Een recente meta-analyse van slokdarmkoeling met het oog op de bescherming van de slokdarm tijdens RF ablatie vond een 61% vermindering van hoogwaardige laesievorming bij een totaal van 494 patiënten20. Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie vond een statistisch significante 83% vermindering van endoscopisch geïdentificeerde laesies bij het gebruik van een speciaal koelapparaat in vergelijking met standaard LET-monitoring21.
Het doel van dit protocol is om het gebruik van slokdarmkoeling of opwarming aan te tonen tijdens linker atriale radiofrequentie of cryo-ablatie met behulp van een slokdarmtemperatuurmanagementapparaat(figuur 1).
Wijziging van de plaatsingsprocedure kan nodig zijn door de wateruitstroombuis te plooien, waardoor de stijfheid van de warmtecentrale tijdens de plaatsing toeneemt. De identificatie van welke verbindingsbuis wateruitstroom is, kan worden uitgevoerd door een van beide buizen te plooien en te onderzoeken om te zien welke ervoor zorgt dat het apparaat verstijft en waardoor het apparaat wordt verzacht. Het inbrengen van de inlaatbuis vermindert de waterinlaatstroom en verzacht het apparaat, waardoor de uitlaat wordt verkleind, waardoor de rugdruk van het water wordt verhoogd en het wordt verstijfd.
Beperkingen van deze methode van slokdarmtemperatuurmodulatie om thermische schade tegen te gaan van linker atrialablatie omvatten de inherente warmte-overdracht beperking van alle technologie. Hoewel de spectrumtemperatuurmodulatie kan worden bereikt met slokdarmwarmte-uitwisseling, is er nog steeds het potentieel om deze warmteoverdrachtscapaciteit te overwinnen als voldoende energie wordt gebruikt in ablatie. Als zodanig worden wijzigingen van standaardablatieparameters niet aanbevolen en moet de gebruikelijke ablatietechniek worden gehandhaafd. In het algemeen wordt het apparaat gebruikt bij patiënten die endotracheally geïntubeerd zijn; echter, een aantal sites maken gebruik van dit protocol bij patiënten onder bewuste sedatie zonder problemen22. Ten slotte blijft er enige onzekerheid bestaan over de factoren die nodig zijn voor de vorming van fistels, en aspecten buiten de energie-uitwisseling kunnen worden betrokken.
Het gebruik van directe slokdarmtemperatuurmodulatie om slokdarmletsel tijdens atrialatie te voorkomen is in de afgelopen jaren in verschillende vormen gebruikt. Het meest voorkomende gebruik is geweest in koeling tijdens RF ablatie, met behulp van ballon apparaten of directe instillatie van koude vloeistof8,9,10,11,12,13,14,15. Meer recent gebruik is gericht op opwarming om cryothermische schade tegen te gaan tijdens cryoablatie23,24,25,26. Het gebruik van een speciaal slokdarmwarmteoverdrachtsapparaat zoals beschreven in dit protocol biedt het voordeel van het richten van specifieke temperaturen in de slokdarm, terwijl de aanzienlijke risico’s en logistieke werklast van directe instillatie van vrije vloeistof in het GI-kanaal worden vermeden.
Toekomstige toepassingen van deze methode omvatten de hefboomwerking van de bekende protean effecten van patiënttemperatuurmodulatie, met name temperatuurreductie27,28. Gezien de goed beschreven beschermende effecten van onderkoeling op gewonde neuronen, kan een extra toepassing de vermindering van postoperatieve cognitieve disfunctie29,30,31,32omvatten. Recente gegevens in de brandliteratuur die 2.495 patiënten beoordeelt, wijzen op het belang van koeling van thermisch letsel bij het verminderen van branddiepte, enting en operatieve vereisten, waarbij wordt gewezen op het feit dat de mechanismen meer inhouden dan alleen het afvoeren van warmte, maar ook de verandering van cellulair gedrag door afnemende afgifte van lactaat en histamine, stabiliserende tromboxane- en prostaglandineniveaus en het remmen van kallikreinactiviteit33. Als soortgelijke mechanismen van actie betrokken zijn bij de slokdarm, extra voordelen voor de omliggende structuren kunnen worden verwacht. Voorlopige bevindingen en anekdotische gegevens suggereren dat de ontstekingsremmende effecten van koeling de grootte van het infarct kunnen verminderen na bepaalde subgroepen van hartinfarct, nierdisfunctie na transplantatie, het optreden van postoperatieve pericarditis en het percentage postoperatieve pericarditis en het percentage gastroparese na de procedure34,35,36,37.
Kritieke stappen omvatten het waarborgen van (a) een goede plaatsing van het warmteoverdrachtsapparaat (b) een goed eindpunt voor de watertemperatuur en (c) continue watercirculatie via het warmteoverdrachtsapparaat. De juiste plaatsing van het apparaat wordt gemakkelijk bevestigd met fluoroscopie, met bijzondere aandacht voor het epigastrische gebied in de buurt waar het puntje van het warmte-uitwisselingsapparaat naar verwachting zal eindigen. Watertemperatuur is gemakkelijk af te stellen op de warmtewisselaar console, rekening houdend met het feit dat tot 7-10 min nodig kan zijn voor het circulerende water om de setpoint temperatuur te bereiken vanaf de starttemperatuur. Continue watercirculatie is noodzakelijk om het apparaat goed over te dragen warmte. Watercirculatie kan worden bevestigd door visualisatie van het draaiende waterstroom peddelwiel aanwezig op sommige warmtewisselaar modellen. Op warmtewisselaarmodellen die geen waterstroompeddelwiel hebben, wordt een alarm geactiveerd wanneer de stroom wordt belemmerd. Een mogelijke oorzaak van waterstroomobstructie is onjuiste plaatsing van het warmte-uitwisselingsapparaat (indien te diep geplaatst, waardoor de buis in de distale maag buigt/knikt, of in zeldzamere gevallen, indien toegestaan om tijdens plaatsing omhoog te rollen en te buigen in de oropharynx of proximale slokdarm). Het oplossen van problemen in dit geval omvat een eenvoudige visualisatie onder fluoroscopie om het plaatsingsniveau te bepalen en zo nodig aan te passen.
The authors have nothing to disclose.
Geen
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |