Determinando o Status Funcional do Trato Corticorrindiano dentro de uma semana de Derrame

A função do membro superior é comumente prejudicada após o AVC, e a recuperação da função UL é importante para recuperar a independência nas atividades diárias de vida¹. Os testes de reabilitação de Acidente Vascular Cerebral (AVC) são frequentemente destinados a melhorar a recuperação e os resultados do UL após o Derrame. A maioria das pesquisas de reabilitação de AVC é realizada com pacientes em estágio crônico (>6 meses após o acidente vascular cerebral), mas a maior parte da reabilitação ocorre precocemente após o AVC^2,3. Mais pesquisas precisam ser realizadas com pacientes logo após um AVC para construir uma base de evidências para a prática de reabilitação.

Um dos maiores desafios na realização de pesquisas logo após o AVC é detectar os efeitos da intervenção no contexto da recuperação que ocorre durante as semanas iniciais e meses após o AVC. Alta variabilidade intersujeitana apresentação clínica e recuperação cria ruído que pode obscurecer os efeitos benéficos das intervenções. Os grupos de intervenção e controle são tipicamente equilibrados em medidas clínicas de comprometimento neurológico inicial. No entanto, essas medidas são muitas vezes preditores ruins do potencial do paciente para a recuperação subsequente, particularmente aqueles com comprometimento inicial grave^4,5. Isso significa que os grupos podem ser combinados para medidas clínicas de linha de base e não correspondem ao seu potencial de recuperação, o que torna mais difícil determinar os efeitos da intervenção. Os biomarcadores podem enfrentar esse desafio identificando o potencial individual de recuperação motora, para que os grupos possam ser comparados com precisão e estratificados^6,7,8. Os biomarcadores também podem ser usados para selecionar pacientes mais propensos a responder aos mecanismos de^açãoconhecidos ou hipóteses da intervenção.

A integridade funcional do trato corticorrindiano (CST) é um biomarcador chave que prevê a recuperação da função UL após^oavc 5^{,8,9,10,11,12}. O CST transmite a saída motora descendente do córtex motor primário para a medula espinhal e é essencial para coordenação e controle motor fino. Pacientes com CST funcional após o AVC são mais propensos a recuperar força, coordenação e destreza do que os pacientes sem. Uma avaliação clínica pode ser suficiente para confirmar que o CST é funcional em pacientes levemente prejudicados^13,14,15. No entanto, são necessários pacientes com comprometimento inicial mais grave ou não ter Um CST funcional, e uma avaliação neurofisiológica utilizando estimulação magnética transcraniana (TMS) é necessária^{9,10,11,16,17}.

TMS é uma técnica não invasiva e indolor que pode ser usada para testar a função^{CST 18}. A bobina TMS fornece um estímulo magnético sobre o córtex motor primário que gera um voleio descendente no CST, provocando um potencial evocado motor (MEP) nos músculos do membro contralateral¹⁹. A presença de um EUROP no braço ou mão paretica (MEP+) indica um CST funcional e está associada a maior potencial de recuperação da função UL. Pacientes que são mesofes são mais propensos a ter pior recuperação de UL, sem retorno da função mão coordenada e hábil^4,6,9,12,16.

Testar todos os pacientes com TMS é impraticável e desnecessário, pois aqueles com prejuízo inicial leve provavelmente têm um CST¹⁷funcional . Portanto, é necessária uma abordagem hierárquica para que o TMS seja usado apenas para pacientes com comprometimento inicial mais grave. O algoritmo PREP2 foi desenvolvido usando uma combinação de medidas clínicas e TMS para avaliar a função CST e prever o provável resultado ul em 3 meses após o acidente vascular cerebral(Figura 1)¹⁷. Prep2 começa no dia 3 após o acidente, testando a força do sequestro do ombro e extensão do dedo no braço paretático (pontuação SEGURA), usando as notas do Conselho de Pesquisa Médica. Se a soma dessas notas for de 5 ou mais de 10, é “seguro” assumir que o paciente é MEP+. Espera-se que esses pacientes tenham um bom ou excelente resultado ul por 3 meses após o acidente vascular cerebral, dependendo de sua idade¹⁷. Esses pacientes não precisam de TMS para determinar o status do MEP, minimizando custos e testes desnecessários para o paciente.

Pacientes com pontuação segura inferior a 5 no 3º pós-derrame do dia 3 exigem TMS para determinar a integridade funcional de seu CST. Se um MEP pode ser obtido a partir dos músculos de radialis extensores paretica (ECR) ou primeiro interosso dorsal (FDI), o paciente é MEP+ e deverá recuperar o controle motor fino da mão por 3 meses após o acidente vascular cerebral. Aproximadamente metade dos pacientes com pontuação SEGURA menor que 5 no 3º pós-derrame do dia 3 são MEP+. É importante ressaltar que os pacientes podem ter uma pontuação SEGURA tão baixa quanto zero e ser MEP+. Isso ilustra a necessidade de TMS neste subgrupo de pacientes, pois a avaliação clínica por si só não pode distinguir entre pacientes com e sem Um CST funcional. Pacientes que são MEP têm danos significativos no CST. Espera-se que esses pacientes tenham um resultado funcional ul limitado ou ruim dependendo de sua gravidade geral do AVC, medido com o Instituto Nacional de Escala de AVC em Saúde (NIHSS) (Figura 1)¹⁷. Esses pacientes não devem recuperar o controle coordenado e hábil dos dedos e podem ser agrupados para fins de pesquisa.

Figura 1: O algoritmo PREP2. SEGURO = Abdução do Ombro, pontuação de Extensão de Dedo, que é a soma das notas do Conselho de Pesquisa Médica para cada um desses movimentos de 5, para uma pontuação total SAFE de 10. MEP+ = Potenciais Motores Evocados podem ser obtidos a partir dos radialis de carpi extensor estórtica (ECR) e/ou primeiro músculos interossos dorsais (FDI) do UL paretico usando estimulação magnética transcraniana. NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale. O algoritmo prevê um dos quatro possíveis resultados funcionais ul em 3 meses após o acidente vascular cerebral. Cada categoria de previsão está associada a um foco de reabilitação que pode ser usado para adaptar a terapia UL². Os pontos coloridos representam, proporcionalmente, a precisão do algoritmo PREP2. Os pontos são codificados por cores com base na categoria de resultado realmente alcançado 3 meses após o acidente vascular cerebral (Verde = Excelente; Azul = Bom; Laranja = Limited; Vermelho = Pobre). Figura reproduzida de Stinear et al.¹⁷. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.

Na prática clínica, a PREP2 prevê uma das quatro categorias de desfecho que podem ser usadas para adaptar a reabilitação de pacientes individuais e ajudar pacientes e famílias a entender o que podem esperar para sua recuperação da Ul. Até o momento, prep2 é a única ferramenta de previsão UL validada externamente que combina informações de avaliação clínica e biomarcadores em uma árvore de decisão¹⁷. É também a única ferramenta de previsão ul com pesquisa sobre os efeitos da implementação na prática clínica^20,21. As previsões prep2 são precisas para cerca de 75% dos pacientes, muito otimistas para 17% e muito pessimistas para 8% dos pacientes com 3 meses após o derrame¹⁷. A precisão é maior para os pacientes com MEP (preciso para 90% dos pacientes com MEP), destacando o valor do uso do TMS para identificar esses pacientes com danos graves nas vias motoras descendentes¹⁷. Prep2 permanece correto para cerca de 80% dos pacientes em 2 anos após o acidente de ano²². Isso suporta o uso do PREP2 para prever os resultados do motor funcional ul a 3 meses e a longo prazo. Informações sobre a entrega de previsões PREP2 e usá-las na prática clínica estão fora do escopo deste artigo de métodos, mas recursos detalhados estão disponíveis online²³.

A PREP2 fornece aos pesquisadores uma ferramenta para selecionar e estratificar pacientes para ensaios clínicos. Isso permite que os pacientes sejam agrupados não apenas de acordo com as características clínicas de base, mas também seu potencial neurobiológico para a recuperação da UI. Apesar das evidências crescentes para o uso de TMS como biomarcador prognóstico para a recuperação do UL, a falta de familiaridade com os protocolos TMS em ambientes hospitalares com pacientes com avc subagudo pode ser uma barreira ao seu uso na pesquisa. Portanto, este protocolo visa demonstrar como usar o escore SEGURO e TMS para avaliar a função De CST em pacientes em um ambiente hospitalar precoce após o AVC.