Détermination de l’état fonctionnel de la tractaire corticospinal dans une semaine d’AVC

La fonction des membres supérieurs est généralement altérée après un AVC, et le rétablissement de la fonction UL est important pour retrouver l’indépendance dans les activités quotidiennes¹. Les essais de réadaptation en cas d’AVC visent souvent à améliorer le rétablissement et les résultats de l’UL après un AVC. La majorité de la recherche sur la réadaptation des accidents vasculaires cérébraux est menée auprès de patients à l’étape chronique (6 mois après l’AVC), mais la plupart des réadaptations se produisent tôt après l’AVC^2,3. D’autres recherches doivent être menées avec les patients peu de temps après un AVC afin d’établir une base de données probantes pour la pratique de la réadaptation.

L’un des plus grands défis lors de la réalisation de recherches peu de temps après l’AVC est de détecter les effets de l’intervention dans le contexte de la récupération survenant au cours des premières semaines et mois après l’AVC. La variabilité intersoumise élevée dans la présentation et la récupération cliniques crée le bruit qui peut obscurcir les effets bénéfiques des interventions. Les groupes d’intervention et de contrôle sont généralement équilibrés sur les mesures cliniques de l’affaiblissement neurologique initial. Cependant, ces mesures sont souvent de mauvais prédicteurs du potentiel du patient pour le rétablissement ultérieur, particulièrement ceux avec l’affaiblissement initial grave^4,5. Cela signifie que les groupes peuvent être jumelés à des mesures cliniques de base et non à leur potentiel de rétablissement, ce qui rend plus difficile de déterminer les effets de l’intervention. Les biomarqueurs peuvent relever ce défi en identifiant le potentiel d’un patient individuel pour la récupération motrice, de sorte que les groupes peuvent être correctement appariés et stratifiés^6,7,8. Les biomarqueurs peuvent également être utilisés pour sélectionner les patients les plus susceptibles de répondre aux mécanismes d’action connus ou hypothétiques de l’intervention⁶.

L’intégrité fonctionnelle de la région corticospinal (CST) est un biomarqueur clé qui prédit la récupération de la fonction UL après un AVC^{5,8,9,10,11,12}. Le CST transmet la sortie descendante du cortex moteur primaire à la moelle épinière et est essentiel pour la coordination et le contrôle du moteur fin. Les patients atteints d’un TCS fonctionnel après un AVC sont plus susceptibles de retrouver la force, la coordination et la dextérité que les patients qui n’en ont pas. Une évaluation clinique peut être suffisante pour confirmer que le CST est fonctionnel chez les patients légèrement altérés^13,14,15. Cependant, les patients présentant l’affaiblissement initial plus grave peuvent ou peuvent ne pas avoir un CST fonctionnel, et une évaluation neurophysiologique utilisant la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est nécessaire^{9,10,11,16,17}.

TMS est une technique non invasive et indolore qui peut être utilisée pour tester la fonction CST¹⁸. La bobine TMS délivre un stimulus magnétique sur le cortex moteur primaire qui génère une volée descendante dans le CST, suscitant un potentiel moteur-évoqué (MEP) dans les muscles du membre contralatéral¹⁹. La présence d’un eurodéputé dans le bras ou la main parétique (MEP) indique un CST fonctionnel et est associée à un plus grand potentiel de récupération de la fonction UL. Les patients qui sont eurodéputés- sont les plus susceptibles d’avoir un pire rétablissement UL, sans retour de la fonction de la main coordonnée et habile^4,6,9,12,16.

Le dépistage de tous les patients atteints de SMT n’est pas pratique et inutile, car ceux qui ont une déficience initiale légère ont très probablement un TCS fonctionnel¹⁷. Par conséquent, une approche hiérarchique est nécessaire de sorte que TMS est seulement utilisé pour les patients présentant une déficience initiale plus grave. L’algorithme PREP2 a été développé à l’aide d’une combinaison de mesures cliniques et de TMS pour évaluer la fonction du TCS et prédire les résultats probables de l’UL à 3 mois après l’AVC (figure 1)¹⁷. PREP2 commence au jour 3 après l’AVC en testant la force de l’enlèvement de l’épaule et l’extension du doigt dans le bras parétique (score SAFE), en utilisant les grades du Conseil de recherches médicales. Si la somme de ces notes est de 5 ou plus sur 10, il est « sûr » de supposer que le patient est mep. On s’attend à ce que ces patients aient un bon ou excellent résultat d’UL par 3 mois après l’AVC, selon leur âge^17. Ces patients n’ont pas besoin de TMS pour déterminer le statut de MEP, minimisant le coût et les tests inutiles pour le patient.

Les patients ayant obtenu un score SAFE de moins de 5 au jour 3 après l’AVC ont besoin de TMS pour déterminer l’intégrité fonctionnelle de leur TCS. Si un eurodéputé peut être obtenu à partir de l’extenseur pareti carpi radialis (ECR) ou le premier interosseus dorsal (FDI) muscles, le patient est MEP et on s’attend à récupérer le contrôle moteur fin de la main par 3 mois après l’AVC. Environ la moitié des patients ayant obtenu un score SAFE inférieur à 5 au jour 3 après l’AVC sont des MEPMD. Fait important, les patients peuvent avoir un score SAFE aussi bas que zéro et être mep. Ceci illustre le besoin de TMS dans ce sous-groupe de patients, car l’évaluation clinique seule ne peut pas distinguer entre les patients avec et sans un CST fonctionnel. Les patients qui sont eurodéputés- ont des dommages importants de CST. On s’attend à ce que ces patients aient un résultat fonctionnel limité ou pauvre d’UL selon leur sévérité globale d’AVC, mesurée avec l’institut national de l’échelle de course de santé (NIHSS) (figure 1)¹⁷. On ne s’attend pas à ce que ces patients de MEP reprennent le contrôle coordonné et habile de doigt et peuvent être regroupés ensemble pour des buts de recherche.

Figure 1 : L’algorithme PREP2. SAFE – Enlèvement de l’épaule, score d’extension des doigts, qui est la somme des notes du Conseil de recherches médicales pour chacun de ces mouvements sur 5, pour un score total SAFE sur 10. Les potentiels évoqués par le moteur de l’épéandieux peuvent être obtenus à partir des muscles parétiaux de l’extenseur carpi radialis (ECR) et/ou des premiers muscles interossés dorsaires (IDE) de l’UL parétique à l’aide d’une stimulation magnétique transcrânienne. NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale. L’algorithme prédit l’un des quatre résultats fonctionnels possibles uL à 3 mois après l’AVC. Chaque catégorie de prédiction est associée à un foyer de réadaptation qui peut être utilisé pour adapter la thérapie UL². Les points colorés représentent, proportionnellement, la précision de l’algorithme PREP2. Les points sont codés en couleur en fonction de la catégorie de résultats effectivement atteint 3 mois après l’AVC (Vert – Excellent; Bleu et bien; Orange et Limitée; Rouge et pauvre). Figure reproduite à partir de Stinear et coll.¹⁷. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

En pratique clinique, PREP2 prédit l’une des quatre catégories de résultats qui peuvent être utilisées pour adapter la réadaptation pour les patients individuels et aider les patients et les familles à comprendre ce qu’ils peuvent attendre pour leur rétablissement uL. À ce jour, PREP2 est le seul outil de prédiction UL validé à l’externe qui combine l’évaluation clinique et l’information sur les biomarqueurs dans un arbre de décision¹⁷. C’est aussi le seul outil de prédiction UL avec des recherches sur les effets de la mise en œuvre dans la pratique clinique^20,21. Les prédictions PREP2 sont exactes pour environ 75% des patients, trop optimistes pour 17% et trop pessimistes pour 8% des patients à 3 mois après l’AVC¹⁷. La précision est la plus élevée pour les patients de MEP-(précis pour 90% de MEP-patients), soulignant la valeur d’utiliser TMS pour identifier ces patients présentant des dommages graves aux voies motrices descendantes¹⁷. PREP2 reste correct pour environ 80% des patients à 2 ans post-AVC²². Ceci soutient l’utilisation de PREP2 pour prévoir des résultats fonctionnels de moteur d’UL à 3 mois et à plus long terme. L’information sur la réalisation des prédictions PREP2 et leur utilisation dans la pratique clinique est en dehors du champ d’application de ce document de méthodes, mais des ressources détaillées sont disponibles en ligne²³.

PREP2 fournit aux chercheurs un outil pour sélectionner et stratifier les patients pour les essais cliniques. Cela permet aux patients d’être regroupés non seulement en fonction des caractéristiques cliniques de base, mais aussi de leur potentiel neurobiologique pour le rétablissement de l’UL. En dépit des preuves croissantes pour l’utilisation de TMS comme biomarqueur pronostique pour le rétablissement d’UL, le manque de familiarité avec des protocoles de TMS dans des arrangements d’hôpital avec des patients subaigus de course peut être un obstacle à son utilisation dans la recherche. Par conséquent, ce protocole vise à démontrer comment utiliser le score SAFE et TMS pour évaluer la fonction CST chez les patients dans un milieu hospitalier tôt après l’AVC.