Vagus nervestimulation (VNS) har vist sig at være effektiv som en adjungeret behandling til behandling-resistent depression (TRD). VNS fører til antidepressive og antisuicidal effekter og forbedringer af livskvalitet. Denne protokol tilbyder en trin for trin guide til at styre og justere en vagus nerve stimulator for effektiv behandling af TRD.
Vagus nervestimulation (VNS) er en godkendt neurostimulation terapi. Formålet med metoden er at behandle patienter med terapi-resistent depression (TRD). VNS udstiller antidepressive og stabiliserende virkninger. Denne metode er særlig nyttig som en langsigtet behandling, hvor op til to tredjedele af patienter reagerer. Vagus nerve stimulatoren er placeret på venstre vagus nerve under en kirurgisk procedure og aktiveres telemetrically ved en tryllestav, tilsluttet en håndholdt edb udstyr. Den behandlende læge kan foretage forskellige justeringer af vagus nerve stimulator under in-kontor besøg (f.eks. ved at ændre stimulation intensitet eller stimulation frekvens) at opnå maksimale terapeutiske virkninger med lavt bivirkninger. Opsætning af enheden tager normalt flere måneder. Typiske bivirkninger omfatter sårinfektion, midlertidig spytsekretion, hoste, lammelse af stemmebånd, bradykardi eller endda asystoli. Patienten kan stoppe VNS ved at placere en magnet over generatoren. Den nuværende protokol beskriver levering af specifik stimulation værktøj og metoder til justering af tuning parametre for at opnå de bedste remission priser hos patienter med TRD.
Større depressiv sygdom (MDD) er en ofte tilbagevendende eller kronisk psykiatrisk sygdom med høj prævalens1,2 og er karakteriseret ved ændringer i påvirker og humør. Af allerstørste betydning er sammenslutningen af MDD med høje suicidalitet og dødelighed3,4,5,6. Farmakologisk behandling strategier omfatter monoamin neurotransmitter reuptake hæmmer [fx behandling med selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI) og serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere (SNRI)], lithium brystforstørrelse, eller atypiske antipsykotiske augmentation strategier7,8. Ud over farmakologisk behandling anvendes psykoterapeutiske tilgange og supplerende noninvasive strategier til behandling af MDD8,9,10. Alternative strategier såsom lys-baseret terapi, motion, akupunktur og yoga har også været med succes brugt i behandling af MDD8,9,11,12; selv om disse ikke er godkendte metoder. Dog op til 30-50% af alle patienter med MDD ikke opnår fritagelse med aktuelt tilgængelige behandlings muligheder13. Denne undertype af MDD kaldes terapi-resistent depression (TRD)14,15,16. TRD er defineret som manglende af to successive forsøg med antidepressiv behandling administreres på en passende dosis og for en tilstrækkelig varighed17,18,19.
Den høje sats af TRD udgør en udfordring i den overordnede forvaltning af patienter med MDD13; innovativ add-on terapier for TRD er således tvingende nødvendigt. Neurostimulation værktøjer såsom elektrochok behandling (ECT), transkranial jævnstrøm stimulation (TDC’er), gentagen transkranial magnetisk stimulation (rTMS), dyb brain stimulation (DBS), magnetisk beslaglæggelse terapi (MST), kraniel elektroterapi ( CES), og vagus nervestimulation (VNS) er klinisk anvendelig og lovende værktøjer i den psykiatriske angrebsformål for patienter med TRD20. VNS er især nyttig i TRD og udstiller antidepressive og humør stabiliserende virkninger. Under langvarig behandling (> 12 måneder), op til to tredjedele af patienter har reageret positivt21,22,23. American Psychiatric Association anbefaler brugen af VNS som en behandlingsmulighed efter fire behandling fejl22.
I denne undersøgelse skitsere vi en protokol for klinikere, der beskriver hvordan man bruger og konfigurere VNS instrument til kontinuerlig behandling af TRD. Yderligere noter på hardware-komponenter er medtaget for at hjælpe læserne med at vælge det produkt, der bedst passer til patientens behov.
VNS er en neurostimulation værktøj for kronisk depression og TRD i patienter på 18 år eller ældre, der ikke reagerer på andre antidepressive behandlinger. VNS er blevet godkendt til brug i den Europæiske Union og de Forenede Stater22. VNS har vist sig at være effektiv som en supplerende behandling i TRD22; Desuden har antisuicidal virkninger og forbedrer livskvaliteten22.
I denne artikel præsenterer vi en protokol og yderligere oplysninger for at hjælpe klinikere ordentligt gennemføre VNS hos patienter med TRD. Behandling af psykiateren er ansvarlig for den optimale dosering af vagus nerve stimulator og for at overveje alle aspekter af terapi, herunder sikkerhed, tolerabilitet og effekt af VNS hos patienter med TRD.
VNS kræver en implantable pulsgenerator, der er kirurgisk indsat under huden på brystet, som beskrevet i protokollen. VNS terapi pulse generator for depression behandling er placeret subkutant i venstre brystvæggen. Standard sårpleje anbefales i den første uge efter procedure34,35. De gentagne stimulation af vagus nerve sender impulser fra det perifere nervesystem, hvor elektrode placeres til hjernen. Den negative elektrode genererer handling potentialer, der rejser afferently via sensoriske fibre, mens efferently rejse handling potentialer blokeres for det meste af den positive elektrode. Ublokerede handling potentialer kan give bivirkninger. En afstand af cirka otte millimeter mellem de negative og positive elektroder anbefales36.
Det foreslås ikke for at bruge den rigtige vagus nerve på grund af risikoen for svær bradykardi og arytmier. Derimod er ingen sådanne bivirkninger blevet rapporteret når venstre vagus nerve blev brugt; flere patienter har imidlertid haft højresidig implantater med gode resultater. Kirurgisk implantation udføres ved hjælp af mindre kirurgi (hovedsagelig neurokirurgiske)37,38. De mest hyppige akutte komplikationer af vagus nerve stimulator implantation omfatter midlertidige spytsekretion, hoste, lammelse af stemmebånd og lavere ansigts svaghed. Bradykardi forekommer sjældent, og asystoli opstår meget sjældent. Risiko for infektion på webstedet VNS kan estimeres til at være mellem 1,1 og 3,9%36.
Med hensyn til psykiatriske bivirkninger, satsen for stimulation-induceret switch til Mani eller hypomani i VNS forsøg var lav (dvs. < 0,01% på et år), og symptomerne mindskes efter modificerer stimulation parametre29. Bivirkningerne er generelt fuldt reversibel37,39. Bivirkninger rapporteret i løbet af de første og andet år på VNS terapi er sammenfattet i tabel 133.
Under operationen, vagus nerve stimulator jævnligt tændes til 0,5 mA at kontrollere, om enheden fungerer korrekt og undgå bivirkninger såsom asystoli. Efter funktionalitet er blevet verificeret, slukkes enheden igen. Mindst to uger (afhængig af de potentielle bivirkninger af tuning af VNS) efter at enheden er blevet implanteret, vagus nerve stimulator er tændt igen. Normal-tilstand stimulation anvendes 24 timer om dagen.
Stimulation amplitude er optimeret med hensyn til den terapeutiske virkning og/eller tolerabilitet. Enheden aktiveres telemetrically af en tryllestav, forbundet til en håndholdt edb enhed i psykiatrisk i kontortiden besøg. I almindelighed, dosis (dvs., amplitude) er indstillet til et niveau, som patienten kan tåle (Se tabel 2). Justering af behandling parametre, herunder output aktuelle, signal frekvens, pulse bredde, signal på tid og signal off tid, udføres ikke-invasivt ved hjælp af den eksterne grænseflade. Vigtigst, kan patienten stoppe VNS stimulation ved at placere en magnet over generatoren. Når magneten er fjernet, genstarter generatoren i normaltilstand stimulation. Normal-tilstand udgangsstrøm kan øges til et terapeutisk interval så hurtigt som acceptable. Mere hyppige besøg (ca 1 til 2 besøg per uge) i begyndelsen af stimulation er anbefalet. Normalt, øges stimulation med 0,25 mA pr. besøg. Dog besøg flere 0,25 mA stigninger kan gøres på en enkelt for at nå det terapeutiske interval hurtigere. Det er imidlertid vigtigt at sikre patientens tolerance inden du foretager yderligere justeringer. Det terapeutiske interval er normalt mellem 1,0 og 2,0 mA. Hos nogle patienter er det nødvendigt at anvende højere output strømninger for at modtage ekstra effekt. Effekten af VNS er baseret på forskellige mekanismer og er relateret til vagus nerve anatomi.
Vagus nerven har anatomiske forbindelser, herunder dem til kernen tractus solitaries, locus coeruleus, raphe kerner, amygdala, hypothalamus og orbitofrontal cortex40. VNS kan øge den metaboliske aktivitet i de vigtigste serotonin og noradrenalin-producerer kerner, hvilket resulterer i augmented neurotransmitter koncentrationer i CSF41,42. Således virker virkningsmekanisme af VNS analogt til de fleste antidepressiva.
Neuroimaging undersøgelser har vist, at aktiviteten i thalamus og cortex af deprimerede patienter er ændret af VNS terapi. Ændret aktivitet i de orbital og ventromedial præfrontale cortex er også blevet indspillet43,44. Flere billeddiagnostiske undersøgelser har antydet, at VNS terapi er forbundet med nedsat metaboliske aktivitet i højre hjernehalvdel og øget metabolisk aktivitet i venstre hjernehalvdel, således formildende hemisfærisk ubalancen i depressive patienter40 ,45,46,47. Vagus afferenter express IL-1β-receptorer, der formidler inflammatoriske signaler til hypothalamus, hvilket fører til en frigivelse af hypofysen adreno-corticotrophin hormoner. Denne vej stimulerer også glukokortikoid frigivelse af binyrerne via et fald i perifere betændelse processer. I vaso-vagus-inflammatorisk refleks løkken aktiverer vagus afferenter vagus efferents, som slippe acetylkolin (ACh) i den distale ende af vagus nerve, hæmme frigivelsen af pro-inflammatoriske cytokiner såsom TNFα48. I Resumé, kan kort og mellemlang sigt antidepressiv virkning af VNS være relateret til den øgede tilgængelighed af serotonin og noradrenalin, svarende til mekanismen af antidepressive medicin49. Langsigtet VNS har forskellige effekter end kortsigtede VNS. Langfristede antidepressivt virkningerne af VNS kan være relateret til afbødning af interhemispheric ubalancen forbundet med depression (dvs.., højresidig hæmning og venstre-sidet aktivering)45. Derudover kan VNS reducere inflammation, der bidrager til depression50, selvom ikke alle virkningsmekanisme af VNS er helt forstået endnu. Virkningerne menes at være gradvis og handler med ventetid; Derfor er VNS normalt ikke indiceret til lindring af akutte depressive symptomer32.
Op til 60% af patienter med TRD vis reduktion i deres depressive symptomer22,23,49,51,52. Langsigtet opfølgning også betyde færre selvmordsforsøg og lavere niveauer af selvmordstanker selvmordstanker og tanker. Også dokumenteret er færre hospitalsindlæggelser hos patienter behandlet med VNS ud over Farmakoterapi sammenlignet med patienter med samme grad af depression symptom sværhedsgrad, der tog kun medicin22,29, 53.
Antidepressive og tilbagefald forebyggelse effekter kan endnu iagttages efter en langsigtet opfølgning af 5 år22,23. For nylig, i en stor stikprøve af patienter med TRD, Aaronson og kolleger har vist betydeligt højere 5 år akkumuleret responsrater og betydeligt højere remission priser hos patienter behandlet med VNS i forhold til patienter, der var kun TAU22. Den bedst reagerer gruppe bestod af patienter med en historie af gode svar til ECT før modtager VNS22. Det tal, der skulle behandle (NNT) for VNS spænder fra 4 til 10. Betragtning af den høje behandling modstand i denne population af patienter forbliver at NNT klinisk signifikant32.
Derfor, de langsigtede resultater af VNS er udpræget lovende, tyder på, at VNS kan være særligt nyttigt for patienter med kronisk depression for hvem behandling modstand er en udfordring20. Således, efter ca 3 til 6 måneder af VNS terapi behandlingsresultater kan forventes.
Den fælles definition af TRD er behandling svigt af mindst to antidepressiva17,18,19. Men de fleste patienter med TRD, der behandles med VNS har gennemgået mere end to behandling forsøg med antidepressiv medicin før enhed implantation22. For eksempel i den langsgående studie af Aaranson et al. (2017)22, patienter, som blev behandlet med VNS mislykkedes et gennemsnit på 8 behandlinger. Resultaterne tyder på, at VNS kan også være særligt nyttige i meget tungere stater af TRD. Antidepressive VNS terapi er hovedsageligt baseret på ændringer i den aktuelle produktion og signal frekvens. Ændring af indstillingerne på/off tidsparametre normalt fører til en reduktion af bivirkninger.
Lig TRD, VNS er blevet evalueret for sin eventuelle brug for andre psykiatriske sygdomme, såsom bipolar depression, Alzheimers sygdom, skizofreni, OCD, panikangst, post-traumatisk stress disorder, behandling-resistent rapid-cykling bipolar lidelse, fibromyalgi og Prader-Willi syndrom54. Effekten af VNS for affektive lidelser har været klart demonstreret20,22,23,54; men for andre psykiatriske lidelser, der ikke endnu har rapporter af enten ingen effekt eller kun foreløbige data om effekten54. Således kan ingen endelige konklusion om effektiviteten af VNS i disse psykiatriske betegnelser gøres i øjeblikket. Men der kan være potentielle for fremtidige terapeutiske tilgange54. Derudover er VNS ikke kun i den psykiatriske angrebsformål, da det er en fælles behandlingsmetode til behandling-ildfaste epilepsi55. Hos patienter, epilepsi er parametrene stimulation af vagus nerve stimulator svarer til indstillingerne i patienter med TRD.
I første omgang, førte humør forbedring i epilepsi patienter med VNS til den konklusion, at VNS kan også være nyttige i affektive lidelser32. VNS vurderede også til behandling af tinnitus56, inflammatoriske tarm sygdomme57, hjertesvigt58, reumatoid arthritis59og mange andre forhold. Selv om foreløbige data er lovende, er fremtidige evalueringer nødvendige for at forstå de mulige mekanismer og terapeutiske potentiale i forskellige kliniske tilstande og sygdomme.
Ikke desto mindre, ca. en tredjedel af patienter med TRD ikke tilstrækkeligt svar på VNS23. Ovennævnte bivirkninger af VNS kan desuden begrænse dens terapeutiske virkning32. Men i tilfælde af utilstrækkelige svar eller uacceptable bivirkninger, klinikere kan ændre opsætningen af vagus nerve stimulator. Finjustering af vagus nerve stimulator tilbyder forskellige muligheder for at generere ønskeligt svar til forskellige medicinske tilstande. Fremtidige perspektiver at forbedre VNS effektivitet og reducere bivirkninger, såsom herunder øget batterilevetid, afkortning responstid, transkutan stimulation og identifikation af prognostiske faktorer for værdifulde svar, bør yderligere undersøgt.
The authors have nothing to disclose.
Denne undersøgelse blev økonomisk støttet af LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |