1. PARTE I: protocollo carta esistente 1,1 studio di riferimento del protocollo di carta esistente Le iniziali di carta per via endovenosa (IV) di insulina protocolli sviluppati presso WMC ha chiesto stretto controllo del glucosio di 80 a 110 mg / dL in pazienti in terapia intensiva e controllo glicemico più liberale di 95 a 120 mg / dL in pazienti non in terapia intensiva. Entrambi i protocolli utilizzati basali infusioni iv di insulina così come bolo di insulina. 9 Per determinare la capacità di questi protocolli di carta per produrre la concentrazione di glucosio nel sangue entro i valori obiettivo, sono stati seguiti 13 pazienti che sono stati gestiti sulla non-ICU protocollo per un totale di 1221 ore con 637 di glucosio nel sangue (BG) determinazioni. I risultati di questa analisi di base non ha dato un numero adeguato di concentrazioni di glucosio nel sangue entro l'intervallo di riferimento (Figura 1), garantendo una revisione del protocollo esistente. 1,2 prima revisione del protocollo di carta A causa del numero inaccettabile di errori commessi da parte del personale, la struttura a livello di protocolli IV carta di insulina sono state modificate come segue: Il nuovo protocollo è stato più paziente-specifica, sul modello del protocollo pubblicato da Trence e colleghi, utilizzando quattro algoritmi che riflettono il livello del paziente della sensibilità all'insulina 10. Il sangue di destinazione intervallo di concentrazione di glucosio obiettivo è stato ampliato a 80 a 180 mg / dL in base al nuovo protocollo. Solo IV regolazioni l'infusione di insulina sono stati inclusi e bolo somministrazione di insulina è stata rimossa, eliminando potenzialmente il 44% di errori. Altri 13 pazienti non in terapia intensiva protocollo sono stati seguiti per un totale di 896 ore con 649 determinazioni di glucosio nel sangue. I risultati della prima revisione del protocollo carta non produrre un numero adeguato di concentrazioni di glucosio nel sangue entro l'intervallo di riferimento (Figura 4), garantendo una nuova revisione. 10,3 seconda revisione del protocollo di carta Come risultato dell'analisi della prima revisione, ulteriori modifiche sono state apportate protocollo carta: Qualsiasi linguaggio ambiguo è stato "chiarito". Un vasto programma formativo è stato realizzato con gli utenti finali il protocollo (ad esempio il personale infermieristico). Dopo questi due tentativi, la seconda revisione del protocollo di insulina IV carta è stata rivalutata utilizzando i dati di più non-ICU protocollo 16 pazienti (18 implementazioni separate, 783 ore complessive sul protocollo e 594 determinazioni di glucosio nel sangue). 1,4 studio di riferimento del protocollo di carta esistente Infine, l'uso del protocollo carta originale è stato associato con una prevalenza 16,5% di letture di glucosio nel sangue di ≤ 94 mg / dL e 4,2% prevalenza di letture di meno di 70 mg / dL (Figura 1). Preoccupante è stata la scoperta che l'85% (22/26) di eventi ipoglicemici (cioè BG <70 mg > Sviluppo di ordinare i set basato su modelli per CGMS iperglicemia e chetoacidosi diabetica (DKA). Determinazione delle gamme di glucosio nel sangue bersaglio. Determinazione dei parametri CGMS, inclusi i tipi di insulina specifici per la transizione al largo delle pazienti CGMS. Sviluppo di un piano di livello generale di istruzione per gli utenti finali. Dopo il buy-in e l'approvazione, i contratti sono stati firmati nel marzo 2009 e l'attuazione delle CGMS è stato programmato. Nel maggio 2009, c'è stata una valutazione del progetto preliminare con Information Technology (IT) e dei rappresentanti dei fornitori CGMS, dopo di che è stato avviato il progetto da tutte le parti coinvolte. Tutto il personale infermieristico e gli utenti finali medici sono stati istruiti sull'uso CGMS, comprese le informazioni sugli effetti positivi di raggiungere un efficace controllo glicemico: il fornitore del software fornito un team clinico un'infermiera a rivedere il software con le infermiere, fornendo un classroom formazione, così come le mani su esperienza con una simulazione al computer per la visualizzazione delle schermate del software e le specifiche di ingresso. Farmacia e Endocrinologia sviluppato e caricato gli ordini prestampati sulla intranet ospedale. SETS sono stati costruiti nel sistema di informazione in farmacia per garantire la coerenza quando si entra in miscele IV Records Administration del farmaco. Nel settembre 2009, dopo una formazione completa di quasi tutti gli infermieri, CGMS è andato in diretta in terapia intensiva e la PCU (unità di terapia Progressive). Durante la fase di transizione alle CGMS, il team infermiera produttore era sul posto a disposizione per 3 giorni per assistere, con partenza il primo gruppo di pazienti in EndoTool. Un roll-out graduale al resto dell'istituto è iniziata nel mese di ottobre 2009. 2.2 Limiti e vantaggi del CGMS protocollo Limitazioni: maggiori costi iniziali di implementazione, significativo supporto IT requisiti e m continuaanutenzione tasse requisiti software e di supporto. Vantaggi: più manutenzione di zucchero nel sangue del paziente nella gamma obiettivo, più rapido ingresso dei livelli di zucchero nel sangue dei pazienti in gamma obiettivo, meno ipoglicemia ed iperglicemia, minor numero di errori di implementazione del protocollo, più facile l'estrazione dei dati del paziente, gli ordini predefiniti di transizione SQ basato su specifico livello di insulina del paziente resistenza, e costruito negli avvisi clinici. Protocollo 3. Utilizzando EndoTool per il monitoraggio del glucosio computerizzato Dopo aver aperto il programma, trova il paziente di interesse cliccando sul bottone "Search per New Patient" link. Poi, nel "Search for New Patient" pop-up, effettua il login inserendo l'ID utente e password. Dopo aver cliccato su OK, inserire il numero di conto nella finestra Account Number del "Search for New Patient" screen. Poi, dopo aver cliccato su "Cerca", le informazioni nuovo paziente sarà visualizzato, consentendo al paziente di essere selette. Dopo aver fatto clic su OK per aggiungere il paziente, lo schermo viene visualizzata demografico. Immettere le informazioni cliniche del paziente in questa schermata, come ad esempio lo stato diabetico del paziente, peso e livello di creatinina, e se il paziente ha ricevuto steroidi per via orale o endovenosa nelle ultime 24 ore. Una volta che i dati clinici è stato inserito, fare clic su Salva e continua per far apparire la schermata iniziale del record del paziente e quindi immettere lettura iniziale di glucosio del paziente. Una finestra si aprirà chiedendo poi per la verifica del glucosio che è stato immesso. Inserire il livello di glucosio di nuovo e fare clic su OK. Ora verificare che tutte le informazioni sul paziente è corretta nel verde pop "Conferma" su schermo e fare clic su OK. Avanti un giallo schermata "calcoli" che racconta quanto di un bolo di insulina per dare (se necessario), a quale tasso di eseguire l'infusione, e quando controllare il glucosio prossimo apparirà. Quando le letture di glucosio successive sono inseriti, EndoTool chiede fo la conferma che la dose raccomandata di insulina è stata effettivamente somministrata e se eventuali "extra" calorie hanno dato che potuto incidere lettura di glucosio del paziente. Regolare la dose di insulina e le informazioni calorie in green screen "Conferma", se necessario. Dopo aver cliccato OK, un giallo schermo "calcoli" con boli di insulina (se necessario), velocità di infusione di insulina e le informazioni in tempo successivo di spunta. Dopo aver fatto atto di queste raccomandazioni, fare clic su Fine. 4. Verifiche EndoTool, avvertenze, registrazione, e usare l'Unità di Off Durante il controllo del glucosio all'inizio, EndoTool chiederà per la verifica della richiesta di garantire che il paziente non è stato selezionato per errore. Se il paziente corretto è stato selezionato, fare clic su OK. Se i valori di glucosio imprevisti vengono inseriti o in alcuni casi, se le informazioni previste manca, un "Clinical Advisory" finestra pop-up. Dopo aver ricordato le avvertenze, fare clic CONTINUE di apportare le modifiche necessarie alle informazioni sul paziente. Clicca su "Record glucosio" scheda per trovare un record di glucosi di ciascun paziente, gli importi boli di insulina, velocità di infusione di insulina, gli intervalli tra i controlli, e il nome della balia che sono entrati questi dati. Quando un paziente ha bisogno di andare spegnere l'unità in una zona dove EndoTool non è disponibile, fare clic su "Stampa rapporti paziente / ordini" link nella casella nella parte superiore della colonna sul lato sinistro della schermata iniziale. Selezionare la "IV ordini goccia di insulina (per un uso temporaneo senza EndoTool)" e fare clic su OK per visualizzare stampare le raccomandazioni per regolare l'infusione di insulina IV fino al ritorno del paziente e possono essere reimmessi sul EndoTool. Quindi fare clic sull'icona della stampante a sinistra, nell'angolo in alto per la stampa. Infine, quando il paziente è pronto per la transizione fuori di EndoTool e oltre all'insulina sottocutanea, EndoTool forniranno raccomandazioni per la dose di transizione per le prime 24 ore. Questi TRAordini nsition sono accessibili anche dal "paziente Print relazioni o ordini" link. Selezionare "fissi opzioni di acquisto di insulina" e poi selezionare l'ordine adeguato percorso di transizione. 5. Risultati Come precedentemente affermato, l'attuazione del protocollo carta causato errori nella lettura della glicemia livello (Figura 1) e in aumento eventi ipoglicemici (Figura 2). Ulteriori indagini scoperto le molteplici cause di questi errori (Figura 3). Tralasciando il bolo di insulina e non cambiando la velocità di infusione di insulina, quando invitati a farlo nel protocollo rappresenta il 55% di tutti gli errori. Tra gli altri tipi di errore non corretto nel cambiamento del tasso di insulina IV, o troppo alta o troppo bassa, e non corretta dose di insulina somministrata in bolo, o troppo alta o troppo bassa. Al WMC, un centro di profitto non per la cura con sede a Casper, WY, ci sono 207 posti letto. Si noti che tutto il pazientei dati raccolti per ogni revisione durante il periodo di cattura dei dati è stato per i pazienti sulla non-ICU protocollo. I pazienti erano confrontabili perché erano tutti i pazienti i protocolli attuali ai dati in tempo è stato catturato. C'erano diverso numero di misurazioni del glucosio al giorno e in totale per ogni paziente perché controllo glicemico ogni paziente è individuato, e il numero di letture al giorno e il numero di giorni sul protocollo è un riflesso della condizione clinica ogni singolo paziente. C'erano più pazienti nel gruppo CGMS e la cattura dei dati periodo era più grande per il gruppo, perché la possibilità di acquisire dati con CGMS è un lavoro molto meno intenso rispetto ai dati di un grafico manuali catturare per gruppi di protocolli della carta. 5,2 prima revisione del protocollo di carta Un terzo di tutti i valori di glucosio nel sangue erano superiori a 180 mg / dL, mentre solo il 2,5% erano sotto di 80 mg / dL e 0,3% era inferiore a 60 mg / dL (Figura4). Inoltre, l'analisi delle letture di glucosio nel sangue al paziente il giorno di trattamento ha dimostrato che la maggior parte delle letture al giorno 1 non erano nell'intervallo obiettivo, e che dal giorno 2 in poi, la maggior parte delle letture erano nell'intervallo di 80 a scopo 180 mg / dL. La frequenza del personale deviare dal protocollo riveduto è stato anche esaminato. Alcuna giustificazione clinica per deviare dal protocollo riveduto è stato anche richiesto. Ci sono stati un totale di deviazioni dal protocollo 317 e solo 21 (7%) erano clinicamente giustificabile. Questo significava che la deviazione protocollo senza giustificazione clinica si è verificato a una velocità di uno ogni tre ore sul protocollo. I tipi di deviazioni inclusa inappropriate titolazione quando le concentrazioni di BG erano già a portata obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per la determinazione della glicemia al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo (Figura 5). 5,3 seconda revisione del protocollo di carta Anche dopo la seconda revisione del protocollo di carta, i tassi di ipoglicemia (<60 mg > 180 mg / dL) ha continuato ad essere molto elevato al 4,7% e del 26,3%, rispettivamente (Figura 6). Si è anche scoperto che il giorno 2 e al di là della maggior parte delle letture della glicemia sono stati nel range obiettivo da 80 a 180 mg / dL. Di preoccupazione, ancora una volta, le deviazioni dal protocollo senza alcuna giustificazione clinica, sono ancora molto elevata a 83,5% (203/243). Questo significava che le deviazioni dal protocollo senza alcuna giustificazione clinica si è verificato a una velocità di uno ogni quattro ore sul protocollo. Dopo ulteriori analisi, le cause delle deviazioni dal protocollo, senza giustificazione clinica sono stati identificati. Le cause degli errori sono stati sostanzialmente invariati rispetto a quelli della precedente analisi (Figura 5) e comprendeva titolazione appropriata quando BG concentrations erano all'interno del campo obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per le determinazioni di glucosio nel sangue al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo (Figura 7). Dopo aver esaminato questi dati, i tassi di ipo e iperglicemia sono stati giudicati inaccettabili. Il 2 ° revisione del protocollo carta avrebbero portato a una ridotta prevalenza di iperglicemia con la prevalenza superiore a 180 mg / dL diminuzione dal 32,8% al 26,3%. Tuttavia, un aumento del tasso di ipoglicemia ha portato anche con la prevalenza di BG inferiore a 60 mg / dL passando dal 0,3% al 4,7%. Sfortunatamente, rivedendo il protocollo in un tentativo di eliminare in modo esplicito zone ambigue, la complessità del protocollo era aumentato. Ciò ha portato ad avere difficoltà con il personale infermieristico correttamente utilizzando il protocollo. Spesso, gli infermieri più che formare un gruppo per decidere che cosa dovrebbe essere fatto il prossimo. Spesso, la decisione sbagliata era ancora fatto. 5.4 CGMS attuazione Un aumento sostanziale del tempo trascorso all'interno dell'intervallo di concentrazione di glucosio nel sangue, nonché una diminuzione della prevalenza di ipoglicemia grave (BG <40 mg > 180 mg / dL) è stata testimone nei primi cinque mesi di utilizzo CGMS (Figura 8). Esaminando le reali concentrazioni di glucosio nel sangue ottenuto attraverso l'uso dei protocolli di dosaggio vari fornito alcuni risultati interessanti. Utilizzo del protocollo iniziale, compresa la carta 2 revisioni prodotto tassi di ipoglicemia sensibilmente superiore (inferiore a 70 mg / dL o 60 mg / dL) rispetto al protocollo CGMS. Inoltre, il protocollo CGMS mantenuto le concentrazioni di glucosio nel sangue entro l'intervallo di destinazione per una proporzione molto più lungo del tempo di trattamento rispetto ai protocolli di carta (Tabella 1). jove_content "> Figura 1 carta protocolli iniziali di insulina IV:. Intervalli di concentrazione BG. I dati sono presentati in un grafico a barre delle catene di glucosio nel sangue concentrazioni per i pazienti gestiti nell'ambito del protocollo originale della carta insulina IV e somministrato insulina basale infusioni IV e / o boli di insulina. Nell'ambito del protocollo originale, uno stretto controllo del glucosio, di 80-110 mg / dL in pazienti in terapia intensiva e di 95-120 mg / dL in pazienti non in terapia intensiva è stato utilizzato. Per determinare la capacità dei protocolli di carta per produrre concentrazioni di glucosio nel sangue entro intervalli obiettivo, 13 pazienti sono stati seguiti che sono stati gestiti sulla non-ICU protocollo per un totale di 1221 ore con 637 determinazioni BG. Utilizzo del protocollo cartaceo originale è stata associata con una prevalenza del 16,5% di letture di glucosio nel sangue di ≤ 94 mg / dL e 4,2% la prevalenza di valori inferiori a 70 mg / dL. g2.jpg "alt =" Figura 2 "/> Figura 2 iniziali IV Protocolli di carta: insulina. Cause di ipoglicemia. Attenta valutazione del protocollo iniziale ha rivelato che l'85% (22/26) di eventi ipoglicemici (vale a dire BG <70 mg > Figura 6 Rivisto IV Insulin carta protocollo (2 revisione nd):. Intervalli di concentrazione BG. I dati di 16 pazienti (18 implementazioni separate, 783 ore totali sul protocollo e 594 determinazioni di glucosio nel sangue) è stata misurata per valutare miglioramenti nel controllo glicemico con la seconda revisione del protocollo di carta. E 'stato stabilito che i tassi di ipoglicemia (<60 mg > 180 mg / dL) è rimasta inaccettabile, al 4,7% e il 26,3%, rispettivamente. Figura 7 di protocollo riveduto Insulin IV carta (2 revisione nd):. Deviazioni senza giustificazione clinica. Sotto la seconda revisione, le deviazioni dal protocollo senza alcuna giustificazione clinica è rimasta elevata al 83,5% (203/243), con conseguente scostamenti ingiustificati al ritmo di uno ogni quattro ore sul protocollo. Ulteriori analisi hanno rivelato che le cause of le deviazioni sono stati determinati per essere identici a quelli con la versione precedente del protocollo, e comprendeva inoltre, inadeguato titolazione quando le concentrazioni di BG erano nel raggio d'azione obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per le determinazioni di glucosio nel sangue al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo. Figura 8: CGMS. Intervalli di concentrazione BG. Gamme BG pazienti sono stati monitorati durante i primi 5 mesi di utilizzo del protocollo CGMS. Il tempo trascorso all'interno del target range di concentrazione di glucosio nel sangue è stato notevolmente aumentato, e la prevalenza di ipoglicemia grave (BG <40 mg > 180 mg / dL) è stata diminuita. Letture di sangue glucosio (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dL Nella zona del traguardo Carta protocollo originale 4,2 32,2 Paper revisione del protocollo di # 1 * 1,4 64,7 La revisione del protocollo Paper # 2 * 6,9 63,6 CGMS 0,8 86,1 . Tabella 1 letture di glucosio nel sangue: Carta vs CGMS. (* L'acquisizione di dati originale era per i tassi di ipoglicemia inferiore a 60 mg / dL, tuttavia, per coerenza i dati sono stati rianalizzati utilizzando un cutoff di ipoglicemia inferiore a 70 mg / dL). <tbody> Date / Time Le iniziative intraprese Inizio 2008 Presentazione fornitore sul CGMS I primi 2008 + 3 mesi ROI preparata (analisi del sistema di carta protocollo, i risultati previsti con CGMS generali, risparmi sui costi stimati con CGMS errori di medicazione, carta protocollo) e presentato al * Sugarbabies, Finance, Quality Management, Professional Practice Consiglio, Qualità e Sicurezza Coordinating Council, Consiglio e Amministrazione . Marzo 2009 Buy-in, l'approvazione, la firma del contratto, e la programmazione di attuazione CGMS Marzo-maggio 2009 Sviluppo di una serie di ordine CGMS (per iperglicemia, chetoacidosi diabetica, la determinazione e la destinazione BG range), di parametri CGMS (compresi i tipi specifici di insulina per i pazienti transizione off CGMS), e di un piano di livello generale di istruzione per gli utenti finali </tr> Maggio 2009 Progetto di valutazione preliminare con l'IT e fornitori CGMS Maggio-Settembre 2009 Fondo a livello di formazione del personale infermieristico e medico; lo sviluppo degli ordini prestampati di Farmacologia ed Endocrinologia; Ingresso d'ordine imposta nel sistema farmacia informazione Settembre 2009 CGMS attuati in terapia intensiva e PCU Ottobre 2009 Roll-out graduale di riposo di istituzione Tabella 2. CGMS Protocol Implementation Timeline. CGMS: Glucosio sistema informatico di sorveglianza; ROI: il ritorno sugli investimenti; DKA: chetoacidosi diabetica, BG: glucosio nel sangue; IT: tecnologia dell'informazione; ICU: unità di terapia intensiva; PCU: unità di cure progressive. * I Sugarbabies: comitato ospedale WMC responsabile per la supervisione trattamento del diabete, la terapia insulinica, ipo-iperglicemia e di gestione.
