JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Protocol
Discussion
Declarações
Acknowledgements
Referências
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

بقي الحارس الأذيني سيلة إغلاق لاحقة لالرجفان الأذيني

Published: February 28, 2012
doi:
10.3791/3671
, , , , ,
1University of Leipzig Heart Center

Summary

شريط الفيديو المرافق له وصفا لإجراءات التوظيف عن طريق الجلد من الحارس بقي احقة الأذين (LAA) الأجهزة. الحارس هو جهاز الننتول تصميمها ليتم زرعها بشكل دائم في، أو البعيدة قليلا ل، وفتح لاحقة في الأذين الأيسر (LAA) إلى اعتراض جلطات الدم قبل خروجها من LAA، ومنع السكتة الدماغية الانسداد التجلطي.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily elderly people, its prevalence increases parallel with age. As such, it is expected that 15.9 million Americans will be affected by the year 2050 2. Ischemic stroke occurs in 5% of non-anticoagulated AF patients each year. Current treatments for AF include rate control, rhythm control and prevention of stroke 3.

The American College of Cardiology, American Heart Association, and European Society of Cardiology currently recommended rate control as the first course of therapy for AF 3. Rate control is achieved by administration of pharmacological agents, such as β-blockers, that lower the heart rate until it reaches a less symptomatic state 3. Rhythm control aims to return the heart to its normal sinus rhythm and is typically achieved through administration of antiarrhythmic drugs such as amiodarone, electrical cardioversion or ablation therapy. Rhythm control methods, however, have not been demonstrated to be superior to rate-control methods 4-6. In fact, certain antiarrhythmic drugs have been shown to be associated with higher hospitalization rates, serious adverse effects 3, or even increases in mortality in patients with structural heart defects 7. Thus, treatment with antiarrhythmics is more often used when rate-control drugs are ineffective or contraindicated. Rate-control and antiarrhythmic agents relieve the symptoms of AF, including palpitations, shortness of breath, and fatigue 8, but don’t reliably prevent thromboembolic events 6.

Treatment with the anticoagulant drug warfarin significantly reduces the rate of stroke or embolism 9,10. However, because of problems associated with its use, fewer than 50% of patients are treated with it. The therapeutic dose is affected by drug, dietary, and metabolic interactions, and thus requires detailed monitoring. In addition, warfarin has the potential to cause severe, sometimes lethal, bleeding 2. As an alternative, aspirin is commonly prescribed. While aspirin is typically well tolerated, it is far less effective at preventing stroke 10. Other alternatives to warfarin, such as dabigatran 11 or rivaroxaban 12 demonstrate non-inferiority to warfarin with respect to thromboembolic events (in fact, dabigatran given as a high dose of 150 mg twice a day has shown superiority). While these drugs have the advantage of eliminating dietary concerns and eliminating the need for regular blood monitoring, major bleeding and associated complications, while somewhat less so than with warfarin, remain an issue 13-15.

Since 90% of AF-associated strokes result from emboli that arise from the left atrial appendage (LAA) 2, one alternative approach to warfarin therapy has been to exclude the LAA using an implanted device to trap blood clots before they exit. Here, we demonstrate a procedure for implanting the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device. A transseptal cannula is inserted through the femoral vein, and under fluoroscopic guidance, inter-atrial septum is crossed. Once access to the left atrium has been achieved, a guidewire is placed in the upper pulmonary vein and the WATCHMAN Access Sheath and dilator are advanced over the wire into the left atrium. The guidewire is removed, and the access sheath is carefully advanced into the distal portion of the LAA over a pigtail catheter. The WATCHMAN Delivery System is prepped, inserted into the access sheath, and slowly advanced. The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released.

Protocol

1. الحارس الأجهزة يتم إنشاء إطار جهاز الحارس من الننتول (أ سبائك النيكل / التيتانيوم) ويتألف من المراسي تثبيت 10 حول محيط الجهاز التي تم تصميمها لتأمين الجهاز في LAA (الشكل 1). قبعة النسيج، والتي شيدت من نسيج البولي تيريفثاليت (PET) هي بمثابة فلتر 160 ميكرون، ويمنع الصمات الضارة من خلال الخروج من عملية الشفاء. ويأتي الجهاز في 5 أحجام مختلفة: 21، 24، 27، 30، 33 مم، وشكل احيط الجهاز يستوعب معظم تشريح LAA. نظام الدخول عبر الحاجز الحارس هو متاح في أنماط منحنى مزدوج أو واحد (14 الفرنسية (F) القطر الخارجي (OD) 4.7 ملم) وقطرها الداخلي 12F (ID)) مع 75 سم طول العمل (الشكل 2). تم تحميلها مسبقا على جهاز (مقيدة) داخل القسطرة تسليم 12F. ملاحظة: نظام تسليم الحارس متوافق مع جميع الأحجام جهاز 5 (12F OD)(الشكل 3). الإجراء: 2. TEE القائم على تقدير حجم الجهاز الحارس قبل بدء هذا الإجراء، يتم تنفيذ مخطط صدى القلب المريء (تى) لتوثيق عدم وجود خثرات داخل LAA وتحديد الحجم المناسب جهاز الحارس ليتم زراعتها. يجب على الموصى بها نسبة تطبيع الدولي أن يكون ≥ 1.5 إلى تنفيذ الإجراء زرع. مع المريض تحت التخدير الواعي (على سبيل المثال الميدازولام 2-5 ملغ)، اجتياز فحص الموجات فوق الصوتية الى المريء. تأكيد غياب LA / LAA خثرة. تقييم الميزات التالية LAA: حجم الفوهة وشكلها، وعدد من الفصوص، والموقع، وطول العاملة في LAA، وميزات الممشطية. يجب أن الحد الأقصى لحجم الفوهة LAA تكون> 17mm أو 31mm <لاستيعاب الأحجام المتوفرة جهاز الحارس. للقيام بذلك، وقياس الفوهة LAA في وجهات النظر TEE لا يقل عن 4. قياس لأول مرة في الفوهة 0 درجة من الشريان التاجي الأيسرالشريان إلى سم 2 نقطة من الحافة العلوية اليسرى من حوف الوريد الرئوي. قياس بعد ذلك في 45 و 90، و 135 درجة من أعلى الصمام التاجي (إم في) حلقة إلى نقطة 2 سم من غيض من الوريد الرئوي الأيسر العلوي (LUPV) حوف. قياس طول LAA تقريبية قابلة للاستخدام من سطر الفوهة إلى ذروة LAA. وينبغي أن طول LAA متاح / صالحة للاستعمال تكون مساوية أو أكبر من أكبر مسافة تقاس. للمساعدة في التخطيط لهذا النهج، تصنيف نوع LAA: معظم يمكن تصنيفها بأنها "نوع WindSock"، "نوع ChickenWing" أو "القرنبيط نوع". مع النموذج LAA تصنيفها، يمكن تقدير مدى صعوبة إجراء زرع. نوع WindSock LAA، (الشكل 4، اليسار)، هو علم التشريح في أي واحد من الفص المسيطر طول كاف هو الهيكل الأساسي. الإجراء غرس في معظم هذه الحالات من السهل نسبيا لأداء. وLAA نوع ChickenWing هو تشريح ومن أهم ميزة هي منعطف حاد في مهيمنشحمة الأذن للتشريح LAA في بعض المسافة من الفوهة LAA ينظر (الشكل 4، وسط). إذا كان الجزء القريب يعد من أوسع قطرها إجراء عملية الزرع واضح ومباشر. ومع ذلك، إذا كان الجزء القريب هو أقصر من عرض الأقصى للفتحة LAA، قد تكون معقدة الإجراء. نوع القرنبيط LAA هو تشريح ومن أهم ميزة هي LAA الذي يقتصر طول العام مع أكثر الخصائص الداخلية المعقدة (الشكل 4، يمين). عندما علم التشريح هذا غير موجود، أو الجهاز غالبا ما يكون صعبا لزرع لأن هناك عدة فصوص لتغطية ويقتصر على طول LAA. 3. ما قبل الزرع التحضير ينبغي أن يقوم على إغلاق LAA الحارس الجهاز الداخلي وضعها تحت تخدير موضعي أو عام في مختبر قسطرة مع معدات التصوير التشخيصي تستخدم لدعم إجراء القسطرة. يبدأ إعداد مختبر قسطرة للمحترفينcedure. وينبغي أن تكون المعدات التالية متوفرة: والتعريف وريدي، وهو معيار نظام الدخول عبر الحاجز (TAS)، وهو 0.035 "guidewire (على سبيل المثال Amplatz سوبر قاسية 260cm) مع طول تبادل / دعم إضافي، قسطرة ضفيرة (4-5 F)، حقنة تباين (60CC)، و إلزامية حقيبة ملحي مضغوط مع غرفة بالتنقيط / خط العقيمة. وصول الحارس المناسب غمد موسع مع المقابلة، مفردة أو مزدوجة، ونظام تسليم الحارس، والمسد الحارس اختياري، وهو أمر مفيد في البنى LAA مع منعطف حاد. فمن المستحسن أن يتم استخدام غمد 5F الوصول لقياس الضغط الشرياني، مما يمثل جذر الأبهر خلال ثقب عبر الحاجز، وسريعة إدارة المضاعفات، إذا لزم الأمر. أيضا في حالة حدوث مضاعفات يجب أن المواد التالية تكون متاحة: علبة بزل التأمور، غمد 14-16F لاسترجاع الجهاز، حلقة، خازع، القسطرة التوجيهية التاجية، جهاز استئصال الخثرة (مثل القط التصدير ميدترونيكشاذ؛ غير سوي)، وguidewire التاجية. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الإجراء يتطلب مراقبة ضغط الدم، وتخطيط كهربية (رسم القلب) جهاز، ونبض oximeter كحد أدنى للتخدير واعية، بالإضافة إلى أجهزة التنفس تكميلية مثل مجرى الهواء قناع حنجري (LMA)، وهو الأنبوب داخل الرغامى (ET) و مناظير الحنجرة لحالات الطوارئ. مطلوب استخدام التصوير تخطيط صدى القلب، وينصح ضربات القلب المريء. وينبغي استخدام التنظير ذات السطحين إذا كان متوفرا. مرة واحدة في غرفة جاهزة، يكون المريض وضع الاستلقاء على ظهره. لديهم مكان المريض ذراعيه خلف رأسه. ثم حزام المريض الذراعين والساقين في مكانه، مع الحرص على تجنب وقوع إصابات في الضفيرة من الأسلحة. لanalgosedation إدارة 5 ملغ الميدازولام والبروبوفول 1٪ حسب وزن المريض الجسم. ثم، تدير البلعة من 1 مغ / كغ من البروبوفول يتبعها تسريب مستمر من وزن الجسم ملغم / كغم من 5 إلى 10 في ساعة عن طريق الوريد. مباشرة قبل أن يبدأ الإجراء، ويدير 20 مل من 1٪ ليدوكائين كما مخدر موضعي في منطقة الفخذ. 4. زرع جهاز الحارس ذات مرة كان المريض تخدير تماما، نظيفة والإعدادية في المنطقة الوريد الفخذي لإقناء؛ إدخال القنية. تحديد موقع الوريد الفخذي، ومن ثم إدراج جهة التعريف وريدي لنظام الوصول عبر الحاجز معيار وسطي إلى الوريد الفخذي وفي الوريد الفخذي. مرة واحدة هو في مكان، وإدراج 0،035 "guidewire وموسع السفينة في الوريد الفخذي للوصول إلى القلب. ثم، إدخال غمد 5F في الوريد الفخذي. وضع القسطرة ضفيرة في جذر الأبهر كمعلم، ورصد ضغط. إحراز تقدم في غمد عبر الحاجز، والإبرة في الوريد الأجوف العلوي. مراقبة الضغط الوريدي المركزي. ثم، التراجع غمد مع الإبرة حتى ينظر إلى خيام من الإبرة على الحاجز الأذيني في TEE. باستخدام TEE، وتحديد منتصفعلى الجزء السفلي من الحاجز الخلفي. وهذا هو المكان الأمثل لعبور عبر الحاجز. إعادة فحص موقف تحت التنظير باستخدام طريقة العرض الجانبي، ثم تقدم الإبرة وغمد في الأذين الأيسر ودفع غمد إلى الوريد الرئوي العلوي. دفع عجلة 0.0035'' شديدة guidewire (على سبيل المثال Amplatz سوبر قاسية 260 سم) في الوريد الرئوي الأيسر العلوي وإزالة نظام الدخول عبر الحاجز، وترك guidewire في مكان. إدارة الهيبارين في وزن الجسم وحدة دولية / 100 كجم للحصول على وقت المنشط تخثر (ACT) من 200-300 ثواني. مراقبة مستوى ACT كل 30 دقيقة حسب الحاجة. تحت ظروف معقمة، إزالة الوصول إلى نظام موسع من الحارس والتعبئة والتغليف وفحص النظام بأكمله عن الضرر. اضافة الى وجود حقنة مع المياه المالحة إلى ميناء جانب الحارس غمد الوصول. مسح وحدة مع المياه المالحة. إزالة المحقنة من ميناء الجانب، وأدخله في نهاية الموسع وطرد مرة أخرى مع ليالي المتبقيةألين. المقبل، دفع غمد وصول الحارس وموسع على مدى guidewire في الأذين الأيسر إزالة الموسع مع الحفاظ على موقف غمد في LUPV. مسح القسطرة ضفيرة ودفعها عبر السلك وعبر الحارس غمد الوصول. ثم، وإزالة guidewire والاتصال مع حقنة الصبغة على النقيض من جديلة. لتقليل احتمال لإدخال الهواء داخل غمد، والسماح ينزف الى الوراء ومن ثم إحكام صمام في غمد وصول. تحت السيطرة تخطيط صدى القلب، مع سحب غمد القسطرة جديلة مرة أخرى من LUPV وتحويله عكس اتجاه عقارب الساعة حتى يصل إلى LAA. ملاحظة: عزم دوران عقارب الساعة على نظام الوصول بمحاذاة غمد أكثر الأمامي. عزم دوران عقارب الساعة على نظام الوصول بمحاذاة غمد أكثر الخلفي. مرة القسطرة جديلة قد وصل إلى LAA، للحصول على حق تصوير الأوعية الأمامي (راو) منحرف من 20-30 درجة مئوية، الذيلية 20-30 درجة. أداء TEE معالحد الأدنى من حملة درجة 0-135. وهذا هو الأهم عند تقدمت غمد بالقرب من جدار أو قمة LAA وبينما تتقدم أكثر بشكل أقصى في أي تشريح. تلاعب بعناية القسطرة / غمد في الفص معظم متفوقة في الأوعية حوالي 2:00، في TEE 135 درجة الفص أقصى اليمين. لتأكيد أبعاد LAA، استخدم TEE لقياس الحد الأقصى لأبعاد LAA في 4 وجهات النظر في 0، 90، 45 و 135 درجة كما كان من قبل. تقدم القسطرة ضفيرة في الجزء الأعلى من LAA بتوجيه جهاز أشعة. بعناية تقدم في غمد وصول أكثر من القسطرة جديلة، وذلك باستخدام فرق علامة على غمد وصول كدليل. يشار إلى منطقة الهبوط للجهاز من قبل الفرقة علامة معظم القريبة من 33 مم، وعلامة منتصف مم 27، أو علامة القريبة من جهاز الحارس 21 ملم. ل24 ملم و 30 ملم الأجهزة، ومناطق هبوط في بين علامات. حدد الجهاز المناسب الحارس الحجم على أساس measureme TEEاليلة التي اتخذت. ثم، تحت ظروف معقمة، إزالة الجهاز المناسب الحارس الحجم من التعبئة والتغليف فحص الضرر. فتح صمام مرقئ وسحب الجهاز المتصل حوالي 1 سم للتأكد من جهاز إلى سلك الأساسية. محاذاة الحافة البعيدة للجهاز مع الفرقة علامة، ومن ثم دفع الجهاز حتى يتم محاذاة الطرف البعيدة عن القسطرة التسليم. تأكد من أن الجهاز الحارس لا نتأ. نعلق كبير حقنة سم مكعب 60 وطرد النظام مع عدة مرات لازالة السوائل المالحة الهواء في جميع أنحاء النظام. ثم، غمر طرف القسطرة تسليم في المياه المالحة والاستفادة من ذلك لإزالة الفقاعات. بعد الانتهاء من إعداد الجهاز، وإعادة فحص الموقف من غمد وصول القسطرة. صمام تخفيف وإزالة غمد الوصول ببطء القسطرة جديلة من غمد. إدخال نظام جهاز الحارس. لتجنب إدخال الهواء، وغمر غمد وصول المحور في المياه المالحة أو السماح للغمد ينزف مرة أخرى. الEN ضخ المياه المالحة من خلال ميناء دافق بحيث تقطر من القسطرة خلال تسليم مقدمة في غمد وصول. بتوجيه جهاز أشعة، تقدم ببطء القسطرة تسليم في غمد وصول الفرقة حتى علامة معظم البعيدة على غرار غمد وصول ما يصل مع الفرقة علامة على قسطرة التسليم. ثم، وتثبيت القسطرة التسليم. التراجع عن غمد وصول وثبتها على القسطرة التسليم. لا تقدم في غمد وصول مرة واحدة وقد قطعت نظام التسليم في غمد وصول. باستخدام التنظير، تأكيد موقف تسليم طرف القسطرة. إذا كان المطلوب اعادة تموضع، وإزالة نظام التسليم ومعاودة القسطرة جديلة للمضي قدما في غمد الوصول إلى موقف. صمام تخفيف عن الحارس القسطرة التسليم. لنشر جهاز، لاحظ النهاية البعيدة من جهاز لضمان عدم التقدم إلى الأمام أو نسبي لاعادة تموضع الفوهة يحدث. عقد نشر stationa مقبض البابراي، تتراجع ببطء للجمعية وصول القسطرة غمد / التسليم مع حركة بطيئة مستقرة على مدى فترة من 3-5 ثوان. ترك سلك الأساسية المرفقة، سحب الجمعية وصول القسطرة غمد / تسليم بضعة سنتيمترات من الجهاز لجعلها منسجمة مع LAA. مرة واحدة وقد تم نشر الجهاز، واستخدام التنظير وTEE للتأكد من استيفاء معايير الافراج عن الجهاز. وهذه هي: الوظيفة، مرساة، وختم الحجم (PASS.) الوظيفة: لتأكيد أنه تم وضعه بشكل صحيح على الجهاز، تأكد من أن الطائرة من قطر إلى أقصى حد من الجهاز أو في البعيد فقط إلى فوهة من LAA، وأنه يمتد الفوهة LAA كامل. المرساة: يرتكز لتأكيد الجهاز في مكان، وسحب الجمعية وصول القسطرة غمد / تسليم 1-2 سم من على وجه الجهاز. تراجع بلطف والافراج عن مقبض الباب النشر. وينبغي أن الجهاز وLAA تتحرك في انسجام تام. SIZE: لتأكيد حجم الجهاز، وقياس الطائرة من diamete أقصى ص من الجهاز باستخدام TEE في وجهات النظر 4 معيار 0، 45، 90، و 135 درجة، وضمان إدراج الخيوط مرئيا. وينبغي أن يكون الجهاز 80-92٪ من الحجم الأصلي. الختم: عن طريق لون دوبلر، وضمان أن كل من الفص البعيدة على الجهاز هي مختومة. من الناحية المثالية، ينبغي الكشف عن أي تدفق اللون بالقرب من الجهاز. إذا وجود فجوة صغيرة جدا مرئيا بين الجدار من أطرافهم في الأذين الأيسر والجهاز، ليس هناك حاجة إلى تعديل. إذا كان هناك فجوة أو طائرة حول الجهاز الذي هو أكبر من 5 ملم، ينبغي تعديل أوضاعها الجهاز أو استعاد كامل واستبداله. إذا تم استيفاء جميع معايير الإفراج عنهم، نقل وصول غمد / تسليم قسطرة تصل الى مواجهة الجهاز، وتناوب على مقبض نشر 3-5 تتحول عقارب الساعة لاطلاق سراح. بعد الإفراج عنهم، مع إجراء تصوير الأوعية صبغ خلافا لوثيقة أن الجهاز لا يزال في مكانه. ثم، وذلك باستخدام TEE، إعادة فحص حجم وختم. إزالة الجمعية غمد من الأذين الأيسر. <p class= "jove_title"> 5. زرع جزئي الاسترداد إذا كان الجهاز غير البعيدة جدا في LAA، تقدم غيض من الوصول غمد / تسليم الجمعية قسطرة تصل إلى الجهاز. لا unsnap. عقد نشر مع مقبض اليد اليمنى، وتقدم الجمعية بلطف وصول القسطرة غمد / التسليم على الأكتاف من الجهاز. ثم، وضع ابهام اليد اليمنى ضد تسليم مركز القسطرة للاستقرار. مواصلة التقدم في الجمعية حتى، ولكن ليس في الماضي المراسي التثبيت. وسيتم شعر المقاومة كجهاز أكتاف انهيار. عندما يشعر المقاومة للمرة الثانية تشير إلى اتصال مرساة، توقف، وتشديد صمام الإرقاء. جهاز أشعة تحت الملاحظة، سحب الجهاز وغمد بضعة ملليمترات. بمجرد أن يتم سحب الجهاز، إعادة الانتشار من قبل مثل. تحقق لمعرفة ما إذا كان قد تم استيفاء معايير الافراج عنهم. إذا كان قد تم استيفاء معايير الإفراج، والإفراج عن الجهاز. 6. زرع كامل الاسترداد إذا تم وضع جهاز القريبة جدا من الفوهة LAA أو معايير الافراج عن جهاز يتم الوفاء لا، استعادة كامل الجهاز. تقدم غيض من الجمعية تصل إلى وجه الجهاز. مرة أخرى، لا unsnap. عقد نشر مع مقبض اليد اليمنى، وتقدم الجمعية بلطف فوق أكتاف من الجهاز. وضع ابهام اليد اليمنى ضد القسطرة تسليم لتحقيق الاستقرار. مواصلة التقدم في الجمعية حتى الجهاز انهارت تماما واستعادت. وسيتم شعر المقاومة في انهيار أكتاف الجهاز. سحب الجهاز حتى أسنان القاصي والداني لفرقة علامة. ثم إحكام صمام الإرقاء. مع الحفاظ على موقف، unsnap نظام التسليم من غمد الوصول. ثم، وإزالة ببطء نظام التسليم. اضافة الى وجود ضفيرة القسطرة و / أو المسدة لإعادة غمد الوصول في LAA إذا لزم الأمر. 7. بعد إجراء الصحيح مرة واحدة موضع دوقد أكدت evice، إزالة غمد. وينبغي الحصول على الإرقاء المحلية. بعد هذا الإجراء، تحقق من وجود ورم دموي و / أو نزيف في فترات منتظمة وفقا لمبادئ توجيهية مؤسسية. وينبغي رصد المريض بشكل مكثف. وينبغي قياس ضغط الدم المستمر، معدل ضربات القلب، O 2 تشبع حتى يكون المريض مستيقظا. ذات مرة كان المريض مستيقظا، وإجراء فحص للجهاز العصبي. وينبغي مراقبة المريض لمدة لا تقل عن 6 ساعات مع ضغط الدم والقلب رصد معدل. يجب على المريض البقاء على الأسبرين والوارفارين 81mg مدة لا تقل عن 45 يوما بعد إجراء عملية الزرع (نسبة تطبيع داخلي (INR) 2،0-3،0). ينبغي أن تدار المريض العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لكل المبادئ التوجيهية لرابطة القلب الاميركية. ملاحظة: لا ينصح مشاركة الهيبارين الداخلي. ويمكن للمريض في المستشفى بين عشية وضحاها وتفريغها في اليوم التالي. ويجري في العادة أت قبل فصلآل. في 45 يوما، وتقييم وضع جهاز الحارس باستخدام TEE. وقف الوارفارين هو في تقدير الطبيب، وإذا تم إغلاق LAA تماما، وكان يحكم خثرة على الجهاز خارج. إذا لاحظت تدفق حول الجهاز أكبر من 5 ملم، ينبغي إيلاء الاعتبار لإبقاء المريض على الوارفارين حتى أنه قد انخفض إلى أقل من 5 ملم. وينبغي أن المرضى الذين وقف الوارفارين تبدأ 75mg كلوبيدوقرل والأسبرين يوميا خلال 6 أشهر بعد زرع ومواصلة تناول الاسبرين يوميا لأجل غير مسمى. يصف المناسبة إتقاء التهاب الشغاف لمدة 6 أشهر بعد زرع. استمرار إتقاء التهاب الشغاف بعد 6 أشهر هو في تقدير الطبيب. 8. نتائج / الممثل النتائج تم إجراء محاكمة PROTECT-AF السريرية لمقارنة سلامة وفعالية لزرع جهاز الحارس إلى أن العلاج الوارفارين. عشوائيا المرضى المؤهلين 707 في02:01 نسبة إما إلى إغلاق طريق الجلد من LAA مع وقف لاحق من الوارفارين (تدخل، ن = 463) أو لعلاج الوارفارين (التحكم، ن = 244). كما رأينا في الشكل (5)، ومقارنة هذا الحدث فعالية الابتدائية بنسبة (المقررة من قبل نقطة النهاية مركب الرئيسي للوفاة، والسكتة الدماغية القلب والأوعية الدموية، وانسداد النظامية) في المرضى الذين يخضعون LAA إغلاق مع الجهاز الحارس (مجموعة التدخل) والمرضى الذين يخضعون للعلاج الوارفارين (السيطرة المجموعة). كان الحدث الأساسي فعالية معدل 3.0 في السنوات المريض-100 (95٪ موثوق [CRI] 1،9-4،5) في مجموعة التدخل و 4.9 في السنوات المريض-100 (2،8-7،1) في السيطرة على المجموعة. وكان معدل السكتة الدماغية 2.2 (1،2-3،5) في مجموعة التدخل و 1.6 (0،6-3،0) في السيطرة على المجموعة. وكان معدل وفيات القلب والأوعية الدموية / غير المبررة 0.7 (0،2-1،5) في مجموعة التدخل و 2.7 (1،2-4،4) في السيطرة على المجموعة. وكان معدل السكتة الدماغية النزفية 0.1 (0،0-0،5) في مجموعة التدخل و 1.6 (0. 6-3،1) في السيطرة على المجموعة. وكان معدل الانسداد النظامية 0.3 (0،0-0،8) في مجموعة التدخل و 0 في السيطرة على المجموعة. أخذت معا، وهذا يعكس انخفاضا نسبته 38٪ في الأحداث السلبية القلب والأوعية الدموية مما يدل على أن LAA إغلاق يست أقل شأنا من العلاج الوارفارين. (فيديو 1). http://www.atritech.net/animation.html~~V الشكل 1. والأجهزة الحارس. الجهاز الحارس هو قفص الننتول مع غشاء بولي تترافلوروإيثيلين على السطح، وتثبيت المراسي حول محيط الشكل 2. نظام الدخول عبر الحاجز. غمد مقدمة الحارس يتوفر مع منحنى مزدوج واحد للحالات تشريحية مختلفة. <p cمعشوقة = "jove_content"> الشكل 3. نظام تسليم الحارس. مقيدة الجهاز الحارس داخل منظومة التسليم، والذي يتوافق مع جميع الأحجام الجهاز 5. الشكل 4. LAA الكتابة. (اليسار) ونوع WindSock LAA هو علم التشريح في أي واحد من الفص المسيطر طول كاف هو الهيكل الأساسي. (مركز) وChickenWing LAA نوع هو علم التشريح الذي الميزة الرئيسية منعطف حاد في الفص المهيمن للتشريح LAA في بعض المسافة من الفوهة LAA المتصورة. (يمين) ونوع القرنبيط LAA هو تشريح ومن أهم ميزة هي LAA الذي يقتصر طول العام مع الخصائص الداخلية أكثر تعقيدا. الشكل 5. كابلان ماير منحنيات الإصابة ستودى النهاية في التدخل ومجموعات المراقبة. RR نسبة معدل =. وتظهر احتمالات حدوث لتحليل نية إلى علاج مع مرور الوقت محسوبة على أساس أيام منذ التوزيع العشوائي لنقطة النهاية فعالية الرئيسي (A)، ونقطة النهاية سلامة الابتدائية (ب)، والسكتة الدماغية عن (C)، وللوفيات (D ). اضغط هنا للحصول على أكبر شخصية . أقصى LAA الفوهة (مم) حجم الجهاز (ملم) (قطر غير مضغوط) 17-19 21 20-22 24 23-25 27 26-28 30 29-31 33 الجدول رقم 1. تحديد اختيار جهاز مناسب. ق الجهازويستند izing على قطر LAA أقصى. يجب أن الحد الأقصى لحجم الفوهة LAA تكون> 17mm أو 31mm <لاستيعاب أحجام جهاز المتاحة. وينبغي أن طول LAA متاح / صالحة للاستعمال تكون مساوية أو أكبر من الفوهة.

Discussion

الإجراء لغرس عن طريق الجلد من الحارس ترك الأذيني جهاز إغلاق أطرافهم وصفها هنا، وقد تبين في التجارب السريرية لتكون 16 ممكنة، غير أدنى من العلاج الوارفارين 2، وآمن 17. وإن كان في جميع الدراسات وجود نسبة أعلى من مضاعفات في المجموعة التي تلقت الزرع 2،16،17، وبيانات من المحاكمة AF PROTECT وCAP دراسة التسجيل، والتي تقيم سلامة، تشير إلى أن المضاعفات المرتبطة زرع الحارس يمكن أن يكون يعزى إلى حد كبير إلى قلة خبرة المشغل. وكانت وتيرة معدلات السلامة حدث في البداية عالية، ولكنها انخفضت مع مرور الوقت 17.

الطريقة المعروضة هنا تبرز عدة خطوات حاسمة في الوقاية من التعقيدات الإجرائية. خلال الدراسة التجريبية، وقعت أحداث سلامة 3 نتيجة لفشل الجهاز. في موضوعين الجهاز embolized، واصيب بكسر في موضوع واحد السلك أثناء implantaنشوئها الداخلي. على الرغم من هذه الأحداث وقعت في أجهزة الجيل الأول، و لم تحدث في الجهاز من الجيل الثاني، يجب أن يكون نظام الحارس أن تدرس جيدا قبل الاستعمال 16.

المضاعفات الأكثر شيوعا المرتبطة الداخلي هي التي تحتاج إلى تدخل الانصبابات التأمور وانسداد الهواء. تحليل البيانات تشير إلى أن التصوير كان تسبب في الانصبابات التأمور خطيرة في المحاكمة AF حمايته خطأ المشغل خلال ثقب عبر الحاجز، عن طريق التلاعب في جهاز الحارس أو من خلال التلاعب في LAA مع غمد من أجل التوصل إلى إجراء زرع الأمثل. ويمكن عن طريق استخدام قسطرة ضفيرة يتم من خطر ثقب في LAA بواسطة غيض من غمد خفضت بشدة. انصباب التامور واحد على الأرجح نتجت عن "اختبار الساحبة" قوية للتحقق من أداء استقرار الجهاز في LAA. لهذا السبب، من المهم جدا لاستخدام TEE والتنظير الداخلي في جميع أنحاء لمراقبة أناmplantation عملية. عندما فحص للاستقرار، ينبغي حقن النقيض إلى LAA لتصور غرفة، أو ينبغي أن تكون عملية المراقبة بشكل مستمر مع TEE. مع الملاحظة، وقد لوحظت لا مزيد من الشد والجذب المتصلة الإراقة. إجراءات ذات الصلة السكتة الدماغية وقعت في 3 حالات نتيجة لانسداد الهواء من كبير 12F غمد الوصول عبر الحاجز. لذا، فمن الأهمية بمكان أن يكون مجتهدا في التنظيف بشكل صحيح غمد ضمان عدم المحاصرين الهواء داخل غمد 17. أيضا، يمكن للصيام قبل إجراء يؤدي الى الجفاف مما أدى إلى انخفاض الضغط الأذيني الأيسر أثناء إجراء الزرع، الذي يمكن أن يسبب انسداد الهواء. لذلك، قبل نشر الجهاز، ينبغي غرست المالحة إلى زيادة الضغط على المريض الأذيني الأيسر لحوالي 10 مم زئبق.

على الرغم من ارتفاع معدل الأحداث السلامة مع انسداد LAA مقارنة الوارفارين العلاج، وكانت النتيجة العامة فيما يتعلق مراضة / وفيات مع انسداد LAA ايمثبت 17. إغلاق لاحقة في الأذين الأيسر وبالتالي بديلا واعدا فعالة لعلاج الوارفارين المستمر في المرضى الذين يعانون من عدم صمامي الرجفان الاذيني.

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

الكتاب أشكر السيدة ماغي فالنر (Atritech شركة / العلمية بوسطن) لاستعراض نقدي لهذه المادة. الكتاب أريد أن أشكر السيد ماهيش Deshpanade (بوسطن العلمية) على دعمه والإدارية وتنظيم أذونات حقوق الطبع والنشر.

وأيد الفيديو عن طريق منحة غير المقيد للالعلمية بوسطن.

Referências

  1. Miyasaka, Y. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980 to 2000: report of a community-based study. Stroke. 36, 2362-2366 (2005).
  2. Holmes, D. R. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  3. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  4. Wyse, D. G. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1825-1833 (2002).
  5. Carlsson, J. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J. Am. Coll. Cardiol. 41, 1690-1696 (2003).
  6. Van Gelder, I. C. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1834-1840 (2002).
  7. Echt, D. S. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 324, 781-788 (1991).
  8. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  9. . Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation. 84, 527-539 (1991).
  10. Singer, D. E. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 133, 546S-592S (2008).
  11. Connolly, S. J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 361, 1139-1151 (2009).
  12. Patel, M. R. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 365, 883-891 (2011).
  13. Albers, G. W. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 293, 690-698 (2005).
  14. Fiessinger, J. N. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA. 293, 681-689 (2005).
  15. Schulman, S. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 361, 2342-2352 (2009).
  16. Sick, P. B. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 49, 1490-1495 (2007).
  17. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).

Tags

WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure DeviceAtrial FibrillationCardiac ArrhythmiaIschemic StrokeRate ControlRhythm ControlPrevention Of StrokePharmacological AgentsBeta-blockersAntiarrhythmic DrugsAmiodaroneElectrical CardioversionAblation TherapyHospitalization RatesSerious Adverse EffectsMortalityStructural Heart Defects

Play Video
PDF
DOI
Citar este artigo
Möbius-Winkler, S., Sandri, M., Mangner, N., Lurz, P., Dähnert, I., Schuler, G. The WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671, doi:10.3791/3671 (2012).
Baixar citação
Reimpressões e Permissões

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image