Termoplastica bronchiale: un nuovo approccio terapeutico per l'asma grave

1. Introduzione: L'asma è un grave problema di salute pubblica. La stima attuale è che 20 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di asma. Ogni anno negli Stati Uniti da solo, ci sono circa 13,6 milioni in programma visite in studio medico, 1,8 milioni di visite al pronto soccorso, 0,5 milioni di ricoveri e 4.000 morti (NCHS 2005) a causa di asma. Il costo annuale dell'asma negli Stati Uniti è di circa $ 19,7 miliardi. Questo totale include $ 5 miliardi di costi indiretti, dovuti a più di 14,5 milioni di giornate lavorative perse, e 14,7 miliardi dollari in costi diretti, come ad esempio farmaci per l'asma, non in programma visite in studio medico, le visite di pronto soccorso e ricoveri (American Lung Association 2007). Il dieci per cento degli oltre 20 milioni di americani sono affetti da asma diagnosticato l'asma grave. Questo gruppo di pazienti con asma grave, comunque, è responsabile di una quota sproporzionata di morbilità associata con la malattia. Quindi, questo 10% dei pazienti con l'asma più gravi sono responsabili della maggior parte di asma oneri relativi a sanità, rappresentato dai costi dei ricoveri ospedalieri, visite ER, visite in studio medico, e l'uso di farmaci (Cisternas et al, 2003) Nonostante il trattamento regolare con dosi elevate di farmaci per l'asma disponibili, i pazienti con sintomi gravi esperienza asma frequenti e gravi, compresi esacerbazioni che potrebbero essere pericolose per la vita e richiedono misure urgenti di rianimazione tra cui l'intubazione e la ventilazione meccanica, fino a quando l'ostruzione delle vie aeree possono essere alleviati. Le riacutizzazioni che richiedono l'intervento medico a causa dei costi sanitari significativi ed incidono sulla qualità della vita per il paziente e la famiglia. Questo peso maggiore di asma grave riflette l'incapacità delle opzioni terapeutiche esistenti per controllare adeguatamente l'asma nei pazienti con malattia grave. 2. Caso di presentazione: Il paziente tipico è di circa 40 anni, ha una storia di asma grave non controllato, e nonostante le Advair, Symbicort o altre combinazioni equivalenti di ICS + LABA due volte al giorno, esperienze ancora difficoltà nelle attività quotidiane a causa di sintomi di asma. Termoplastica bronchiale è in genere somministrato in un ospedale ambulatorio broncoscopia o endoscopia suite o in sala operatoria. Il paziente deve essere stabile a sottoporsi broncoscopia e il broncoscopista deve garantire che il paziente rimane un buon candidato per la termoplastica bronchiale, seguendo i criteri di selezione dei pazienti descritti di seguito. In alcuni casi, la procedura può essere tranquillamente eseguita su un paziente in base in cui il paziente può essere monitorato per un periodo di tempo più lungo prima della dimissione. I pazienti che sono descritte nella sezione 3.4 Precauzioni di seguito potrebbero essere tali candidati. 3. Selezione dei pazienti: La termoplastica bronchiale sistema Alair è indicato per il trattamento di asma persistente grave in pazienti dai 18 anni in cui l'asma non è ben controllati con corticosteroidi per via inalatoria e beta-agonisti a lungo recitazione. I pazienti con le seguenti condizioni non devono essere trattati: Presenza di un pacemaker, defibrillatori interni, o altri dispositivi elettronici impiantabili, Sensibilità conosciuta ai farmaci necessari per eseguire la broncoscopia, tra cui lidocaina, atropina, e le benzodiazepine, I pazienti precedentemente trattati con il sistema Alair non devono essere più trattati nella stessa area (s). Non sono disponibili dati clinici studiando la sicurezza e / o l'efficacia dei trattamenti ripetuti. I pazienti non devono essere trattati, mentre le seguenti condizioni sono presenti: Attivo infezioni respiratorie, Esacerbazione o cambiare la dose di corticosteroidi sistemici per l'asma (su o giù) negli ultimi 14 giorni, Coagulopatia noto, Come per altre procedure broncoscopiche, i pazienti devono interrompere l'assunzione di anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici, aspirina e FANS prima della procedura con la guida medico. Si deve usare cautela nei pazienti con le seguenti condizioni a causa di un potenziale aumento del rischio di eventi avversi che possono essere associati con la procedura. I pazienti con queste condizioni non sono state studiate nell'ambito dello studio e la sicurezza del trattamento Alair per questi pazienti non è stata determinata: FEV1 post-broncodilatatore <65%. Altre malattie respiratorie tra cui l'enfisema, disfunzione delle corde vocali, ostruzione meccanica delle vie aeree superiori, fibrosi cistica o incontrollate apnea ostruttiva del sonno. L'uso di broncodilatatori a breve agire superiore a 12 soffi al giorno entro 48 ore dalla broncoscopia (escluso l'uso profilattico di esercizio). Uso di corticosteroidi per via orale in eccesso di 10 milligrammi al giorno per l'asma. Ri aumentosk per eventi avversi associati alla broncoscopia o anestesia, come la gravidanza, il diabete insulino-dipendente, epilessia o altri importanti co-morbidità, come incontrollata malattia coronarica, acuta o insufficienza renale cronica e ipertensione non controllata. Il sistema Alair deve essere utilizzato solo in pazienti stabili abbastanza per subire broncoscopia Intubazione per l'asma, o di ricovero per asma nei precedenti 24 mesi. Una qualsiasi delle seguenti negli ultimi 12 mesi: 4 o più infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTI) 3 o più ricoveri per sintomi respiratori 4 o più impulsi OCS per riacutizzazione di asma 4. Procedura termoplastica bronchiale: Il giorno della procedura, il broncoscopista necessità di rivalutare e garantire che il paziente rimane un buon candidato per la termoplastica bronchiale sotto sedazione moderata. Peri-procedura di preparazione comprende la somministrazione profilattica di OCS (50 mg / die) per 3 giorni prima, il giorno di, e il giorno dopo la procedura per ridurre l'infiammazione procedura di post, e l'applicazione di broncodilatatori per via inalatoria e anti-colinergici per sopprimere le secrezioni delle vie aeree. Il paziente è adeguatamente preparato e posto sotto sedazione moderata. Una periferica per via endovenosa (IV) e ossigeno (meno del 40%) per via orale o cannula nasale sono consigliato con un adeguato monitoraggio per la sedazione moderata, che dovrebbe includere il monitoraggio continuo elettrica cardiaca, pulsossimetria continua, e non invasivo di monitoraggio della pressione sanguigna. Una volta IV di accesso è stabilita e monitor sono stati applicati, premedicazioni può essere somministrato al paziente in preparazione per termoplastica bronchiale. Albuterol e un agente antiscialogogo come glicopirrolato o atropina deve essere somministrato almeno 30 minuti prima della procedura. Sedazione somministrata viene IV midazolam e fentanyl con applicazione giudiziosa di anestesia topica. Termoplastica bronchiale è effettuata utilizzando il sistema Alair. L'apparecchiatura è pronto per l'uso e uno standard di tipo gel elettrodo di ritorno del paziente è affisso al paziente di fornire un circuito completo. Termoplastica bronchiale è eseguita con uno standard disponibile in commercio ad alta frequenza broncoscopio flessibile, compatibile sia con un approccio orale o nasale, e l'anestesia topica applicata di conseguenza. Il broncoscopista anestetizza la faringe posteriore, le corde vocali e l'albero bronchiale, prima di iniziare il trattamento. Con il procedere broncoscopista giù le vie aeree, ulteriori anestetici locali sono usati, se necessario. Il broncoscopio è navigato alla regione del polmone da trattare e tutte le vie aeree di destinazione sono controllati prima di iniziare il trattamento. Il broncoscopista piani l'ordine in cui i segmenti delle vie aeree devono essere accessibili e trattati, assistito da una mappa delle vie aeree. Pianificazione del trattamento è di fondamentale importanza alla completezza e alla fine per il successo di BT, contribuendo ad evitare sotto-trattamento eccessivo o delle vie aeree. Il broncoscopio viene esplorato il primo sito di trattamento di destinazione, di solito le vie aeree più distali nel lobo mirati. Il catetere Alair viene introdotto attraverso il canale operativo del broncoscopio e posizionato nella posizione desiderata nelle vie aeree. L'array di elettrodi sulla punta del catetere è espansa a contattare la parete delle vie aeree e la broncoscopista attiva il controller RF per fornire energia RF al tessuto. Il controller offre RF a bassa potenza, temperatura controllata di energia RF per le vie aeree, e interrompe automaticamente l'erogazione di energia al termine del ciclo (circa 10 secondi). Una sola attivazione del catetere fornisce energia RF su una distanza di circa 5 mm (la lunghezza degli elettrodi esposti all'interno della matrice di elettrodi). Il broncoscopista deve mantenere il contatto statico con il bersaglio 5 mm di sezione in questo momento, anche durante vie aeree rimangono in movimento di respirare marea. Il set point della temperatura, limite di potenza, e tempi di consegna sono configurati nel software di controllo RF, e non sono regolabili dall'utente. Seguendo il piano di trattamento mappata, il catetere viene distribuito dalla distale fino alla fine prossimale delle vie aeree da trattare. Il catetere viene riposizionata 5 millimetri prossimale dopo ogni attivazione e le attivazioni successive sono eseguite in modo contiguo evitando sovrapposizioni. Questa tecnica è utilizzata in tutte le vie aeree distali accessibile ai bronchi mainstem e ≥ 3 mm di diametro. Un approccio sistematico da distale a prossimale, lavorando metodicamente dalle vie aeree per via aerea in tutta la regione del polmone in trattamento si consiglia di assicurare che tutte le vie aeree accessibili sono accuratamente identificate e trattate una sola volta. A seconda delle dimensioni e anatomia, una gamma di circa 40-80 cicli energetici di consegna vengono eseguite. BT è somministrato in 3 sessioni di trattamento con una regione diversadel polmone da trattare durante ogni sessione (un lobo inferiore nella sessione 1, secondo il lobo inferiore in sessione 2 e entrambi i lobi superiori in sessione 3). Ogni trattamento è previsto di circa 3 settimane di distanza. Per le regioni del lobo superiore (tipicamente trattate insieme in una sola sessione di trattamento), la procedura è identica alla precedente, ma richiede più tempo, in quanto comporta navigare l'anatomia tortuoso delle vie aeree superiori e copre un'area di più di quanto sia lobo inferiore. A seconda delle dimensioni e l'anatomia del paziente, una serie di cicli energetici di circa 60-100 consegna vengono eseguite. Il paziente è seguito in sala rianimazione fino a quando la funzionalità polmonare ritorna a livelli accettabili. Questo richiede spesso fino a 4 ore per ogni sessione di trattamento. Vedi post-procedura di follow-up per ulteriori dettagli. 5. Procedura messaggio Follow Up: Fino a circa 4 ore di osservazione e recupero / monitoraggio periodo successivo alla procedura. Spirometria, rumori respiratori e segni vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, frequenza respiratoria, pulsossimetria) prima dello scarico. Scarico se FEV1 post-broncodilatatore è ≥ 80% del pre-procedura di valore e il paziente si sente bene. Verificare l'uso profilattico di prednisone o equivalente il giorno successivo alla broncoscopia. Paziente contatto via telefono chiamate 1 giorno, 2 giorni e 7 giorni di tempo per valutare lo stato post-procedura. Ufficio visita a 2 o 3 settimane per valutare la funzionalità polmonare e programmare successive procedure termoplastica bronchiale a seconda dei casi. Le visite di controllo per monitoraggio a lungo termine del miglioramento dello stato di asma, se necessario. 6. Risultato: L'intervento Asthma Research 2 (AIR2) Trial ha valutato la sicurezza e l'efficacia del sistema termoplastica bronchiale Alair. I dati di questo studio è stato presentato alla FDA ed è stata la base per l'approvazione dell'agenzia di un nuovo dispositivo per il trattamento dell'asma. Il AIR2 dati sono stati anche pubblicati sul numero 2010 15 gennaio del giornale americano di Medicina respiratoria e critica (AJRCCM). Lo studio ha dimostrato che il trattamento con il sistema Alair portato ad una migliore qualità della vita di asma, ma anche i seguenti benefici clinicamente significativi rispetto farsa durante il lungo periodo di follow-up: 32% riduzione di attacchi di asma Riduzione del 84% delle visite al pronto soccorso per sintomi respiratori Riduzione del 73% nei ricoveri per sintomi respiratori 66% riduzione di giorni di assenza dal lavoro / scuola o altre attività quotidiane a causa di asma 7. Conclusione: Termoplastica bronchiale forniti dal Sistema Alair fornisce un romanzo, basate su procedure di trattamento per l'asma grave, che è refrattaria alla terapia convenzionale. Pneumologi, allergologi, esperti di asma, e terapisti respiratori dovrebbero prendere confidenza con l'uso di termoplastica bronchiale e di adeguata selezione e la gestione dei pazienti per questa procedura. Randomizzati, studi clinici controllati fino ad oggi con la termoplastica bronchiale hanno dimostrato un miglioramento significativo nei risultati che sono importanti per i nostri pazienti: qualità della vita, i sintomi dell'asma, esacerbazioni gravi, che richiedono corticosteroidi, giorni di assenza dal lavoro / scuola / altre attività quotidiane a causa di asma, e sanitario utilizzo. A differenza delle terapie farmacologiche in uso, che richiedono l'uso quotidiano per curare i sintomi, termoplastica bronchiale fornisce benefici e miglioramenti nel controllo complessivo dell'asma che sono di lunga durata.