Atticoantrotomía endoscópica endaural (mastoidectomía retrógrada) utilizando una técnica de perforación ósea por succión constante

NOTA: Este estudio fue aprobado y realizado de acuerdo con las directrices del comité ético de la Universidad de Fudan. 1. Anestesia y preparación del campo quirúrgico Inducir anestesia intravenosa y realizar intubación orotraqueal o usar una máscara laríngea. Coloque al paciente en posición supina con la cabeza girada hacia el lado contralateral. Esterilizar la aurícula y el canal auditivo externo (EAC) con una solución de povidona yodada; cubra el campo quirúrgico con una manta que salve el EAC. Compruebe la claridad óptica del endoscopio y ajuste su balance de blancos. Introduzca el endoscopio de 0°, 3 mm de diámetro y 15 cm de longitud en el EAC. Retire el cerumen del EAC con fórceps microscópicos y esterilice el EAC con la solución de povidona yodada nuevamente. 2. Establecimiento de un abordaje endaural mínimamente invasivo Administre anestesia local a la CAO inyectando lidocaína al 1% con adrenalina (1:100.000) en las posiciones de las 7 y 11 en punto. Debajo del endoscopio, haga una incisión circunferencial con un cuchillo redondo de 2 a 6 en punto, en sentido contrario a las agujas del reloj (oreja derecha), aproximadamente a 8 mm de la membrana timpánica.NOTA: Use povidona yodada para limpiar el cristalino del endoscopio. Levante el colgajo timpanometal con un tubo de succión de 1 mm de diámetro y un pequeño trozo de gasa empapado de adrenalina (1:1.000). Bajo visión directa, realizar una incisión intercartilaginosa con bisturí en la posición de las 12 en punto, desde la incisión circunferencial previamente realizada hacia el meato y a través de la incisura intercartilaginosa estirada. Haga otra incisión radial con el bisturí en la posición de las 6 en punto, desde la incisión circunferencial previamente hecha hacia el meato. Levante el colgajo encerrado por la incisión circunferencial medial y las dos incisiones radiales hacia afuera con una cureta. Compruebe la exposición de la pared lateral del ático y la pared posterior del EAC.NOTA: El borde de la incisión puede ser sometido a coagulación bipolar para que se encoja, proporcionando una mejor exposición. Coloque un retractor autocontenido para ensanchar el meato del EAC y mantenga el colgajo de piel a base lateral en su lugar. 3. Perforación ósea y extirpación de lesiones Adapte el tubo de una aguja de infusión venosa desechable para hacer un tubo de succión suave, que se utilizará en la etapa de perforación ósea. Haga varios agujeros laterales en su extremo distal con tijeras (Figura 1). Corte una pequeña sección del tubo de un juego de infusión desechable para hacer una funda de eje de electrodrill que protegerá la lente del endoscopio durante la perforación ósea. Fije el manguito al mango del taladro con una pegatina transparente estéril (Figura 1). Coloque el extremo distal del tubo de succión suave (con los orificios laterales) en la cavidad timpánica y conecte el otro extremo del tubo a un aspirador de vacío. Ejecute la perforación ósea en una dirección de adentro hacia afuera a partir de la parte posterior del escudo.NOTA: Aquí, se utiliza una rebaba de diamante de 1,8 mm al principio para evitar rasgar el colgajo timpanometal. Después de extirpar la parte posterior del escudo, las lesiones alrededor de la articulación incudostapedial pueden quedar completamente expuestas. La perforación de la pared posterior del ático lateral se puede ampliar si la lesión no se puede extirpar por completo. Indique al asistente que riegue el meato de la CAO con solución salina continuamente.NOTA: Si es necesario, la limpieza adicional de lodo óseo también se puede hacer de forma intermitente con el tubo de succión quirúrgico. Retire la parte anterior de la pared lateral del ático mediante perforación ósea si la lesión se extiende hacia arriba.NOTA: La cabeza del malleus se puede quitar para facilitar la eliminación de la lesión. Realice una aticoantrotomía prolongada si la lesión se extiende más hacia el antro.NOTA: Todo el ático y el antro se pueden abrir para facilitar la eliminación de la lesión. A veces, el enfoque directo se puede aplicar al retrotímpano para extirpar la lesión con una perforación ósea mínima5. En tal enfoque, el cirujano se para frente al oído afectado y utiliza un endoscopio de 45 °. La mesa de operaciones debe inclinarse ~ 30 ° hacia el cirujano para facilitar la introducción del endoscopio y los instrumentos. Después de la extirpación de la lesión, se puede observar empañamiento de la lente en algunos pacientes cuando se detiene la succión constante. Este fenómeno desaparecerá si el orificio timpánico de la trompa de Eustaquio es bloqueado por un pequeño trozo de gasa. Cabe destacar que tal fenómeno podría usarse para evaluar la función de la trompa de Eustaquio (el empañamiento es un signo de buena función). Para observar este fenómeno, el balón no debe estar demasiado apretado cuando se establece la intubación endotraqueal. 4. Reconstrucción y cierre Comprobar la integridad y movilidad de la cadena osicular después de la extirpación de la lesión. Corregir anomalías osiculares con diversas técnicas quirúrgicas maduras6. Cosecha un gran trozo de cartílago de trago con pericondrio en ambos lados. Por un lado, separe el pericondrio del cartílago con un cuchillo redondo, dejando el pericondrio en el otro lado para formar un injerto de cartílago-pericondrio. Adapte el injerto de cartílago-pericondrio para la reconstrucción. Utilice el injerto de cartílago-pericondrio y el pericondrio para reconstruir la pared lateral del ático y la membrana timpánica.NOTA: Si se realiza una aticoantroptomía extendida, parte del injerto de cartílago-pericondrio también se puede utilizar para reconstruir la pared posterior de la EAC. Sastrería y reposicione el colgajo timpanomeatal y el colgajo cutáneo de base lateral; empaque el EAC con una esponja de gelatina. Sutura la incisión intercartilaginosa y empaca con una gasa. 5. Manejo postoperatorio Administrar antibióticos intravenosos durante 2 días postoperatorios durante la hospitalización. Retire el apósito 2 días después de la cirugía, justo antes del alta. Aplique antibióticos orales y gotas de ciprofloxacina durante 2 semanas después del alta. Retire los puntos y la esponja de gelatina restante en la primera visita, generalmente de 7 a 10 días después del alta. Organizar futuros seguimientos según la patología y el tipo de cirugía.