Procedimiento de diagnóstico intervencionista: una guía práctica para la evaluación de la función vascular coronaria

El siguiente protocolo se adhiere a las directrices del comité de ética en investigación humana de nuestra institución. Los métodos de este protocolo han sido incluidos en estudios de investigación aprobados por el comité de ética en nuestra institución17,18. 1. Angiografía coronaria Antes de comenzar, haga que el equipo del laboratorio de catéteres realice un “grupo” para revisar el caso clínico y planificar el procedimiento. Esto incluye la preparación para la medicación y / o el equipo en caso de que ocurran eventos adversos (por ejemplo, la necesidad de estimulación). Considere adoptar la siguiente lista de verificación: consentimiento informado por escrito, incluido el uso no indicado de la etiqueta de acetilcolina, indicación y riesgos potenciales del procedimiento, antecedentes de alergia y plan para la tromboprofilaxis del procedimiento, sedación y / o control del dolor. Obtener acceso arterial mediante la técnica estándar de Seldinger. Se recomienda el acceso a la arteria radial según las pautas contemporáneas. Administrar nitrato intraarterial para reducir la propensión al espasmo de la arteria radial. Se recomiendan dosis moderadas de nitrato de acción corta (p. ej., 200 μg de NTG). Evite los antagonistas de los canales de calcio. Administre heparina no fraccionada 5000 UI y administre activamente el tiempo de coagulación activado (ACT) a ~ 250 segundos. Realizar angiografía coronaria estándar para obtener vistas ortogonales de todas las ramas principales de las arterias coronarias. Registrar la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP), si es posible, para proporcionar información sobre posibles explicaciones alternativas para los síntomas (p. ej., insuficiencia cardíaca). Dimensione la selección del catéter guía de acuerdo con la estatura del paciente, por ejemplo, tamaño 6 Fr y 3.5 para el paciente estándar, o tamaño 5Fr y 3.0 para aquellos de menor estatura.NOTA: La atención cuidadosa a la forma de onda de la presión aórtica informará al operador sobre la “amortiguación de presión” y el riesgo de disección coronaria. Un catéter de “respaldo adicional” puede asegurar una posición más estable en la arteria coronaria principal izquierda, pero se necesita cuidado durante la manipulación para evitar lesiones en los vasos. 2. Prueba de alambre guía de diagnóstico (FFR, CFR, IMR, RRR) Acople la arteria coronaria con un catéter guía de su elección. Con el catéter guía acoplado y coaxial, administrar 200 μg de GTN para atenuar cualquier espasmo coronario epicárdico. Asegúrese de que el ACT sea ~ 250 segundos antes de la instrumentación de la arteria coronaria. Mientras evita manipular el sensor de alambre guía de diagnóstico, avance el sensor hasta la punta del catéter guía. Enjuague el catéter guía para evitar la amortiguación de la presión de contraste. Espere 30 segundos para que las condiciones de reposo regresen antes de “igualar” la presión con la presión invasiva de la raíz aórtica. Asegúrese de que el sistema de catéter esté completamente cerrado (por ejemplo, que la aguja introductora se haya retirado por completo) y que no haya “amortiguación de presión”. La configuración meticulosa reduce el riesgo de errores posteriores de “desviación de la señal”. Avance el cable guía de diagnóstico hasta el 1/3 distal de la arteria coronaria. En ausencia de una indicación clínica para seleccionar una arteria coronaria específica, seleccione la arteria descendente anterior izquierda (LAD) como la predeterminada debido al volumen de miocardio subtendido. Si encuentra dificultades para avanzar en el alambre guía de diagnóstico, considere el uso de un alambre guía coronario de caballo de batalla estándar como un “cable de compañero”. Alternativamente, se puede seleccionar una arteria coronaria diferente si la lesión vascular sigue siendo una preocupación. Con el alambre guía de diagnóstico en la posición adecuada dentro del vaso, enjuague el catéter guía con solución salina normal a temperatura ambiente y espere 30 segundos para que regrese la fisiología en reposo. Almacene una imagen de fluoroscopia del alambre guía de diagnóstico para documentar la posición dentro de la arteria coronaria. Registrar índices de presión en reposo, incluyendo Pd/Pa y RFR en reposo. Antes de registrar los tiempos de tránsito de termodilución en reposo, enjuague el catéter guía con solución salina a temperatura ambiente para desplazar la solución salina dentro del catéter que ha sido calentada por la temperatura corporal del paciente. Con una jeringa específica de 3 ml (o una jeringa de 5 ml en arterias coronarias grandes dominantes izquierdas), administre bolos enérgicos de 3 ml de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía.PRECAUCIÓN: Se debe tener cuidado para evitar la inyección de aire en la arteria coronaria. Asegúrese de que el catéter guía esté intubado coaxialmente durante las inyecciones para evitar traumatismos hidrológicos. Repita los bolos de 3 ml de solución salina normal a temperatura ambiente según sea necesario. Inspeccione los tiempos de tránsito registrados y reemplace cualquier lectura artefactual y / o atípica. Configure el software de diagnóstico vinculado para prepararse para las mediciones hiperémicas.NOTA: Para que la relación presión coronaria/flujo se vuelva lineal, la resistencia debe minimizarse y estabilizarse. Esto se puede lograr con adenosina IV (140-210 μg / kg / min). El FFR de contraste (umbral isquémico 0,83) es una alternativa al FFR con adenosina IV, pero no proporciona las condiciones hiperémicas estables necesarias para la medición de la termodilución. Informe al paciente de los posibles efectos secundarios de adenosina (disnea transitoria, enrojecimiento y molestias en el pecho). Iniciar la infusión IV de adenosina (140 μg/kg/min) a través de una cánula venosa periférica grande. Mantenga la manipulación del colector al mínimo para evitar artefactos de trazas de presión inducidos por el movimiento. Monitorizar los signos de hiperemia: ‘ventriculización’ y desaparición de la muesca dicrótica en la forma de onda de presión distal, separación de las formas de onda de presión aórtica y distal, y síntomas (malestar torácico, disnea). Los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores menos confiables de hiperemia. Si la infusión inicial de adenosina no logra la hiperemia en estado estacionario, considere aumentar la velocidad a 210 μg/kg/min. Documentar FFR en hiperemia estable. Una lectura de FFR de ≤0.80 se toma como significativa para la enfermedad epicárdica limitante del flujo. Con la infusión de adenosina aún en funcionamiento, cambie el software de diagnóstico vinculado para completar las mediciones de termodilución hiperémica. Repita bolos rápidos de 3 ml de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía para registrar los tiempos de tránsito de termodilución hiperémica. Realice las mismas comprobaciones de garantía de calidad de datos que para las lecturas en reposo. Reemplace cualquier dato artefactual o atípico. Detenga la infusión intravenosa de adenosina. La duración total de la infusión de adenosina será de aproximadamente 2-3 minutos. Revise las grabaciones de datos para asegurarse de que las lecturas seleccionadas por el software estén libres de artefactos. Es posible que se requiera un ajuste manual fino. CFR <2.0 ('zona gris' 2.0-2.5), IMR ≥25 y RRR <2.0 son indicativos de disfunción microvascular coronaria. 3. Prueba de reactividad farmacológica Mantener la acetilcolina preparada previamente de la farmacia a 4 °C en el laboratorio de cateterismo hasta su uso. La vida útil del producto es de 30 horas desde la fabricación. La fecha/hora de caducidad debe detallarse en la etiqueta. La acetilcolina se preparará en tres dosis:Solución 1 Cloruro de acetilcolina 0.182 μg/mL (10-6M)Solución 2 Cloruro de acetilcolina 1.82 μg /mL (10-5M)Solución 3 Cloruro de acetilcolina 18.2 μg /mL (10-4M) Elija una proyección angiográfica que permita la visualización de la arteria coronaria con un mínimo de escorzo y superposición. Hágase una angiografía en reposo. Compruebe que el catéter guía todavía está intubado coaxialmente para la infusión de acetilcolina.NOTA: Si elige infundir usando un microcatéter intracoronario dedicado, colóquelo en esta etapa con la ayuda de un alambre guía coronario. Abogamos por la infusión directa a través del catéter guía para minimizar la instrumentación coronaria y el costo del procedimiento. Conecte una línea IV larga y estéril a un grifo de 3 vías y enjuague el sistema con solución salina normal. Conecte la vía IV estéril a la jeringa de acetilcolina que se administrará utilizando una bomba de infusión automatizada.PRECAUCIÓN: La acetilcolina puede interrumpir temporalmente la conducción cardíaca. Mantenga atropina 1 mg y medios alternativos de estimulación disponibles. Esto es más relevante para las arterias coronarias dominantes. La tos es eficaz para la recuperación de la frecuencia cardíaca. Informe al paciente que esto puede ser necesario. Conecte la solución 1 (jeringa de 60 ml; 10-6m).Purgue la vía IV y el catéter guía con 4 ml de solución de acetilcolina para minimizar cualquier efecto de “espacio muerto” cuando se inicie la infusión. Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a 2 ml/min durante 2 minutos. Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso. Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente. Después de completar la infusión de 2 minutos, adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas. Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos. Conecte la solución 2 (jeringa de 60 ml; 10-5 m).Purgue la vía IV y el catéter guía con 4 ml de solución de acetilcolina para minimizar cualquier efecto de “espacio muerto” cuando se inicie la infusión. Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a 2 ml/min durante 2 minutos. Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso. Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente. Después de completar la infusión de 2 minutos, adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas. Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos. Conecte la solución 3 (jeringa de 60 ml; 10-4m).Purgue la vía IV y el catéter guía con 4 ml de solución de acetilcolina para minimizar cualquier efecto de “espacio muerto” cuando se inicie la infusión. Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a 2 ml/min durante 2 minutos. Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso. Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente. Después de completar la infusión de 2 minutos, adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas. Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos. Administración manual (bolo) de acetilcolina. La dosis suele ser de 100 μg (5,5 ml de solución 3) en una arteria coronaria izquierda. Esto debe reducirse a la mitad si se infunde en una arteria coronaria dominante.Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión manual de la dosis deseada durante 20 segundos. Haga que el fisiólogo del laboratorio de cateterismo cardíaco inicie el cronómetro digital en el monitor para garantizar un cronometraje preciso. Monitoree al paciente, signos vitales y ECG para efectos de acetilcolina. Si encuentra algún problema de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente. Después de completar la infusión, adquiera un ECG y evalúe los síntomas del paciente. Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste para evitar un bolo repentino de acetilcolina con la próxima inyección de contraste. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos. Administrar 300 mcg de GTN intracoronaria y dejar que 30 segundos hagan efecto.Adquiera un ECG y evalúe al paciente para detectar síntomas. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo. Esto debe ser lo suficientemente largo como para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de marcos TIMI, es decir, >3 latidos cardíacos. Finalmente, realice un “retroceso” del cable guía de diagnóstico y asegúrese de que la “desviación de la señal” sea ≤0.03. Considere una angiografía final para excluir la lesión del alambre guía distal. 4. Evaluación multibuque La función coronaria puede variar entre los diferentes territorios coronarios. La variación refleja diferencias en la masa del músculo cardíaco subtendida por arterias coronarias individuales, así como enfermedad (por ejemplo, fibrosis). Por lo tanto, aunque la IDP generalmente se realiza en una sola arteria coronaria, se pueden realizar pruebas repetidas o investigaciones de arterias coronarias adicionales según se considere clínicamente apropiado. Un escenario típico sería cuando los resultados iniciales de la prueba son normales a pesar de una historia clínica sólida; Por lo tanto, la evaluación de una segunda arteria tendría la intención de evitar un resultado falso negativo. Del mismo modo, el vasoespasmo puede variar entre las arterias coronarias, por lo que se pueden considerar pruebas farmacológicas multivaso si persiste un alto índice de sospecha a pesar de una respuesta negativa inicial.