האפשרות להתקרב לבסיס הגולגולת באזורים האמצעיים והפרמדיים דרך מסלול אחורי, לאמץ את פוסה האף כחללים טבעיים, יש^{היסטוריה}ארוכה, שראשיתה יותר ממאה ואחת . עם זאת, ב -20 השנים האחרונות, ההדמיה והטכנולוגיות האופרטיביות השתפרו מספיק כדי להרחיב את האפשרות שלהם לכלול את הטיפול בגידולים המורכבים ביותר כגון מנינגיומות, אקורדומות, כונדרוסארקומות וקרניופרינגיומות¹ בשל (1) הקדמה של האנדוסקופ, המעניק מבט פנורמי ומפורט 2D / 3D של אזורים אלה למנתח, (2) פיתוח מערכות נוירונים תוך ניתוחיות, ו-(3) יישום מכשירים כירורגיים ייעודיים. כפי שהוכח בקפדנות על ידי קסאם ואח ‘ ואושר על ידי ביקורות מרובות ומטא-ניתוחים, היתרונות של גישה כירורגית זו מיוצגים בעיקר על ידי סיכוייה לכרות גידולים מאתגרים בבסיס הגולגולת, הימנעות מכל נסיגה מוחית ישירה או מניפולציה עצבית, ובכך להפחית את הסיכון לסיבוכים כירורגיים והמשך נוירולוגי וחזותי לטווח ארוך^{2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12}.

עבור מספר גידולים בגולגולת וגידולים יותרת המוח-דיאנספליים, המטרה הכירורגית האידיאלית השתנתה בשנים האחרונות מהסרת הגידול הנרחבת ביותר האפשרית להסרה הבטוחה ביותר עם שימור התפקודים הנוירולוגיים כדי לשמור על איכות החיים של המטופל³. מגבלה זו יכולה להיות מפוצה על ידי טיפולים אדג’ובנטיים חדשניים ויעילים, כגון הקרנות (אימוץ חלקיקים מסיביים כגון פרוטון או יונים פחמן בעת הצורך) ועל ניאופלסמות נבחרות, על ידי כימותרפיה כמעכבים של מסלול BRAF / MEK עבור craniopharyngiomas^13,14,15.

עם זאת, כדי לרדוף אחר מטרות אלה, הערכה טרום ניתוחית זהירה היא קריטית, כדי להתאים את האסטרטגיה הכירורגית לתכונה הספציפית של כל מקרה². ברוב המרכזים, פרוטוקול טרום הניתוח MRI מבוצע בדרך כלל רק עם רצפים מבניים סטנדרטיים, המספקים את האפיון המורפולוגי של הנגע. עם זאת, עם טכניקות אלה לא תמיד ניתן להעריך את היחסים האנטומיים של הגידול עם מבנים סמוכים^{אמין 3}. יתר על כן, כל מטופל עשוי להציג פרופילי ארגון מחדש פונקציונליים שונים הנגרמים על ידי פתולוגיה הניתנים לזיהוי רק עם משטח MRI דיפוזיה ו- MRI תפקודי (fMRI), אשר ניתן להשתמש בהם כדי לספק הדרכה הן בתכנון הניתוח והן בשלבים תוך ניתוחיים^16,17.

נכון לעכשיו, fMRI הוא המודאליות הדמיה המוחית הנפוצה ביותר למיפוי פעילות תפקודית המוח וקישוריות, כהנחיה לתכנון כירורגי^18,19 ולשפר את התוצאה של^{החולים 20}. fMRI מבוסס משימה הוא המודאליות של בחירה לזהות אזורי מוח “רהוטים” המעורבים מבחינה תפקודית בביצועי משימה ספציפיים (למשל, הקשה על האצבעות, שטף פונטי), אך אינו ישים לחקר גידולים בבסיס הגולגולת.

דיפוזיה MRI המתירה שחזור ויוו ולא פולשני של קשרים במוח החומר הלבן, כמו גם עצבים גולגולתיים, לחקור את המבנה hodological המוח²¹. אלגוריתמים שונים של המתיחה פותחו כדי לשחזר מסלולים אקסונליים על ידי קישור פרופילי דיפוזיה של מולקולות מים, המוערכים בתוך כל ווקסל במוח. המתיחה הדטרמיניסטית עוקבת אחר כיוון הדיפוזיה הדומיננטי, ואילו המתיחה הפרוצדורלית מעריכה את התפלגות הקישוריות של מסלולים אפשריים. בנוסף, ניתן ליישם מודלים שונים כדי להעריך דיפוזיה בתוך כל voxel, וניתן להגדיר שתי קטגוריות עיקריות: מודלים סיבים יחידים, כגון מודל טנסור דיפוזיה, שבו מוערך כיוון סיב יחיד, ומודלים מרובי סיבים, כגון דה-קונבולציה כדורית, שבהם משוחזרים מספר כיוונים של סיבים חוצים^22,23. למרות הוויכוח המתודולוגי על מדרכיית MRI דיפוזיה, התועלת שלה בזרימת העבודה הנוירוכירורגית מבוססת כיום. ניתן להעריך את פריקת דרכי החומר הלבן ואת המרחק לגידול, תוך שמירה על קשרים ספציפיים של חומר לבן. יתר על כן, ניתן ליישם מפות הדמיית טנזור דיפוזיה (DTI), במיוחד אניזוטרופיה חלקית (FA) ודיפוזיה ממוצעת (MD), כדי להעריך שינויים בחומר הלבן מיקרו-מבני הקשורים לחדירה אפשרית לגידול ולניטור דרכי האורך. כל התכונות הללו הופכות את ה- MRI של דיפוזיה לכלי רב עוצמה הן לתכנון טרום ניתוחי והן לקבלת החלטות תוך-ניתוחיות באמצעות מערכות נוירונוביגציה²⁴.

עם זאת, היישום של טכניקות המתיחה לניתוח בסיס הגולגולת הוגבל על ידי הצורך בידע טכני מיוחד ואת העבודה גוזלת זמן כדי לייעל רכישת רצף MRI דיפוזיה, פרוטוקול ניתוח, ושילוב תוצאות המתיחה במערכות neuronavigation²⁵. לבסוף, מגבלות נוספות נובעות מהקשיים הטכניים המרחיבים ניתוחים אלה ממבני חומר לבן תוך-פרנשיליים עד לא-פרו-פריצ’ימליים, כעצבי גולגולת. ואכן, רק מחקרים אחרונים הציגו תוצאות ראשוניות המנסות לשלב ניתוח MRI ובסיס גולגולת מתקדם^26,27,28.

המאמר הנוכחי מציג פרוטוקול לניהול רב תחומי של גידולים בבלוטת יותרת המוח ובסיס הגולגולת באמצעות מדרכי MRI דיפוזיה. יישום פרוטוקול זה במוסד נבע משיתוף הפעולה בין נוירוכירורגים, נוירו-אנדוקרינולוגים וצוות הדמיית המוח (כולל מומחיות קלינית וביואינפורמטיקה) כדי להציע גישה רב-צירית משולבת יעילה לחולים אלה.

במרכז שילבנו פרוטוקולים רב תחומיים לניהול מטופלים עם גידולים בבסיס הגולגולת, כדי לספק את התיאור האינפורמטיבי ביותר האפשרי, להתאים ולהתאים אישית את התוכנית הכירורגית. אנו מראים כי פרוטוקול זה יכול להיות מאומץ הן קליני ואת הגדרת המחקר עבור כל חולה עם גידול בסיס הגולגולת כדי להנחות את אסטרטגיית הטיפול ולשפר את הידע על השינויים במוח המושרה על ידי נגעים אלה.