تبريد أو تسخين المريء للحد من إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني الأيسر في علاج الرجفان الأذيني
Summary
الهدف من هذا البروتوكول هو وصف استخدام تعديل درجة حرارة المريء لمواجهة الإصابة الحرارية المريء من الاستئصال الأذيني الأيسر لعلاج الرجفان الأذيني.
Abstract
استئصال الأذين الأيسر باستخدام إما الترددات الراديوية (RF) أو الطاقة الحرارية الباردة هو علاج فعال للرجفان الأذيني (AF) وهو النوع الأكثر شيوعًا لإجراء الاستئصال القلبي الذي يتم إجراؤه. على الرغم من أن آمنة عموما, إصابة جانبية للهياكل المحيطة بها, ولا سيما المريء, لا يزال مصدر قلق. تبريد أو تسخين المريء لمواجهة الحرارة من اجتثاث الترددات اللاسلكية، أو البرد من الاستئصال بالتبريد، هو الأسلوب الذي يستخدم للحد من إصابة المريء الحرارية، وهناك بيانات متزايدة لدعم هذا النهج. يصف هذا البروتوكول استخدام جهاز إدارة درجة حرارة المريء المتاح تجاريًا لتبريد المريء أو تسخينه لتقليل إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني الأيسر. يتم تشغيل جهاز إدارة درجة الحرارة بواسطة المبادلات الحرارية القياسية التي تغطي المياه ، وتتشكل مثل أنبوب orogastric القياسية وضعت لشفط المعدة وإزالة الضغط. يدور الماء عبر الجهاز في دائرة مغلقة، مما ينقل الحرارة عبر جدران السيليكون للجهاز، من خلال جدار المريء. الموضع من الجهاز هو مماثل لوضع أنبوب orogastric نموذجي، ويتم ضبط درجة الحرارة عن طريق وحدة التحكم الحرارية الخارجية.
Introduction
يتم استخدام الاستئصال الأذيني الأيسر لأداء عزل الأوردة الرئوية (PVI) بشكل متزايد لعلاج الرجفان الأذيني1. ويمكن تحقيق الـ PVI باستخدام طاقة الترددات الراديوية (RF) لحرق الأنسجة الأذينية أو مع التطبيق المباشر للطاقة الحرارية الباردة؛ ومع ذلك ، لا تزال الأضرار الجانبية للهياكل المحيطة بها خطرًا مع أي من الأسلوبين ، حيث تكون إصابة المريء واحدة من أخطر2و3و4. الإصابة الأكثر تطرفا المريء، الناسور المريئي (AEF)، لا يزال تحديا لمنع وتشخيص، ويحمل معدل وفيات عالية جدا5،,6.
وقد استخدم عدد من التقنيات للحد من خطر AEF، بما في ذلك الحد من الطاقة المطبقة على المناطق المعرضة للخطر، ورصد درجة حرارة المريء المضيئة (LET)، وانحراف المريء أثناء الاستئصال، والتبريد أو الاحترار المريء7. مواجهة مباشرة للطاقة الحرارية التي يتم تسليمها إلى المريء، في المقام الأول عن طريق التبريد ضد التدفئة الترددات اللاسلكية، وقد استخدمت في مجموعة متنوعة من الأشكال88،9،,10،11،,12،,13،,14،,15،,16., ومن مزايا التبريد أثناء استئصال الترددات الراديوية أو الاحترار أثناء الاستئصال بالتبريد اتباع نهج وقائي إزاء الإصابة، على النقيض من رصد درجة الحرارة، الذي ينطوي على نهج تفاعلي (وقف الاستئصال عندما ترتفع درجة الحرارة). النهج رد الفعل، على الرغم من استخدامها في كثير من الأحيان، قد تكون ذات فعالية محدودة17، مع استعراض أجري مؤخرا مشيرا إلى أن المسابير استشعار منفصلة المتاحة حاليا، سواء كانت مفردة أو متعددة، لا يبدو أن تقلل بشكل كبير من معدلات الإصابة7. التبريد أو الاحترار يتجنب أيضا الحاجة إلى وقفات الإجرائية والتلاعب الجهاز المطلوبة مع تقنيات انحراف المريء، والتي تم الإبلاغ عن أنها تسبب صدمة المريء وتنطوي على صعوبات في استخدام18،19. وجد تحليل تلوي حديث لتبريد المريء لغرض حماية المريء أثناء استئصال الترددات اللاسلكية انخفاضًا بنسبة 61٪ في تكوين الآفات عالية الجودة في ما مجموعه 494 مريضًا20. وجدت تجربة حديثة معشاة ذات شواهد انخفاضًا كبيرًا إحصائيًا بنسبة 83٪ في الآفات التي تم تحديدها بالمنظار عند استخدام جهاز تبريد مخصص مقارنة بمراقبة LET القياسية21.
الهدف من هذا البروتوكول هو إظهار استخدام تبريد المريء أو الاحترار أثناء الترددات الراديوية الأذينية اليسرى أو الاستئصال بالتبريد باستخدام جهاز إدارة درجة حرارة المريء(الشكل 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
قد يكون تعديل إجراء التنسيب ضروريًا عن طريق تجعيد أنبوب تدفق المياه ، مما يزيد من صلابة جهاز التبادل الحراري أثناء التنسيب. يمكن أن يتم تحديد أنبوب التوصيل الذي يتم تدفق المياه عن طريق تجعيد أي أنبوب وفحص لمعرفة أي أسباب الجهاز إلى تصلب، والذي يسبب الجهاز إلى تليين. سوف تجعيد أنبوب مقبل انخفاض تدفق المياه وتليين الجهاز، وتجعيد منفذ زيادة الضغط الخلفي المياه وتصلب عليه.
القيود المفروضة على هذه الطريقة لتعديل درجة حرارة المريء لمواجهة الإصابة الحرارية من الاجتثاث الأذيني الأيسر تشمل الحد المتأصل لنقل الحرارة من أي تكنولوجيا. على الرغم من أنه يمكن تحقيق تعديل درجة حرارة الجسم كله مع تبادل الحرارة المريء، لا تزال هناك إمكانية للتغلب على هذه القدرة على نقل الحرارة إذا تم استخدام طاقة كافية في الاجتثاث. وعلى هذا النحو، لا يوصى بالتغييرات من بارامترات الاستئصال القياسية، وينبغي الحفاظ على تقنية الاستئصال المعتادة. بشكل عام ، يتم استخدام الجهاز في المرضى الذين يتم تنبيهم داخليا . ومع ذلك ، فإن عددا من المواقع الاستفادة من هذا البروتوكول في المرضى تحت التسيد واعية دون صعوبة22. وأخيرا، لا يزال هناك قدر من عدم اليقين فيما يتعلق بالعوامل اللازمة لتكوين الناسور، وقد ينطوي الأمر على جوانب تتجاوز تبادل الطاقة.
وقد استخدم استخدام تعديل درجة حرارة المريء مباشرة لمنع إصابة المريء أثناء الاستئصال الأذيني في أشكال مختلفة على مدى السنوات القليلة الماضية. وكان الاستخدام الأكثر شيوعا في التبريد أثناء الاجتثاث الترددات اللاسلكية، وذلك باستخدام إما أجهزة البالون أو غرس مباشر من السائل البارد8،,9،,10،11،,,12،,13،,14،,15. وقد ركز الاستخدام الأكثر حداثة على الاحترار لمواجهة الإصابة الحرارية الباردة أثناء الاستئصال بالتبريد23،24،25،26. استخدام جهاز مخصص لنقل الحرارة المريء مثل ما هو موضح في هذا البروتوكول يوفر ميزة استهداف درجات حرارة محددة في المريء مع تجنب المخاطر الكبيرة وعبء العمل اللوجستي للغرس المباشر للسائل المجاني في الجهاز الهضمي.
وتشمل التطبيقات المستقبلية لهذه الطريقة الرافعة المالية للآثار المعروفة بروتيان لتعديل درجة حرارة المريض، ولا سيما تخفيض درجة الحرارة27،28. ونظرا للآثار الوقائية وصفها جيدا من انخفاض حرارة الجسم على الخلايا العصبية المصابة, تطبيق إضافي قد تنطوي على الحد من الخلل المعرفي بعد العملية الجراحية29,,30,31,32. البيانات الحديثة في أدب الحروق التي تستعرض 2495 مريضًا تسلط الضوء على أهمية تبريد الإصابة الحرارية في الحد من عمق الحرق ، والتطعيم ، ومتطلبات المنطوق ، مشيرة إلى أن الآليات تنطوي على أكثر من مجرد تبديد الحرارة ، ولكن أيضًا تغيير السلوك الخلوي من خلال تقليل إطلاق اللاكتات والهيستامين ، وتثبيت مستويات الثروانبوكسان والبروستاغلاندين ، وتثبيط نشاط كاليكرين33. إذا كانت آليات عمل مماثلة تشارك في المريء، قد يكون من المتوقع فوائد إضافية للهياكل المحيطة بها. تشير النتائج الأولية والبيانات القصصية إلى أن الآثار المضادة للالتهابات للتبريد قد تقلل من حجم احتشاء بعد مجموعات فرعية معينة من إصابة عضلة القلب ، والفشل الكلوي بعد الزرع ، وحدوث التهاب التامور بعد الجراحة ، ومعدل التهاب المعدة بعد الإجراء34،35،36،37.
وتشمل الخطوات الحاسمة ضمان (أ) الموضع السليم لجهاز نقل الحرارة (ب) نقطة تحديد درجة حرارة المياه المناسبة، و (ج) دوران المياه المستمر من خلال جهاز نقل الحرارة. يتم تأكيد الموضع السليم للجهاز بسهولة مع التنظير الفلوري ، مع إيلاء اهتمام خاص لمنطقة شرسوفي بالقرب من حيث من المتوقع أن ينتهي طرف جهاز التبادل الحراري. يتم ضبط درجة حرارة الماء بسهولة على وحدة التحكم في المبادل الحراري ، مع الأخذ في الاعتبار أنه قد تكون هناك حاجة إلى ما يصل إلى 7-10 دقيقة للمياه المتداولة لتحقيق درجة حرارة نقطة الضبط من درجة حرارة البداية. دوران المياه المستمر ضروري للجهاز لنقل الحرارة بشكل صحيح. ويمكن تأكيد دوران المياه عن طريق تصور عجلة مجداف تدفق المياه الغزل الحالية على بعض نماذج مبادل حراري. على نماذج مبادل حراري التي تفتقر إلى عجلة مجداف تدفق المياه، وسوف يؤدي إنذار عندما يتم عرقلة تدفق. سبب محتمل لعرقلة تدفق المياه هو وضع غير لائق من جهاز التبادل الحراري (إذا وضعت عميقة جدا، مما تسبب في الانحناء / kinking من أنبوب في المعدة البعيدة، أو في حالات نادرة، إذا سمح للفائف والانحناء في البلعوم أو المريء القريب أثناء التنسيب). استكشاف الأخطاء وإصلاحها في هذه الحالة ينطوي على تصور بسيط تحت التنظير الفلوري لتحديد مستوى الموضع وضبطه حسب الحاجة.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
اي
Materials
| Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
| Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
| EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
| EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
| Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
| Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
| Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |
References
- Calkins, H., et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Europace. 20 (1), 157-208 (2018).
- Han, H. C., et al. Atrioesophageal Fistula: Clinical Presentation, Procedural Characteristics, Diagnostic Investigations, and Treatment Outcomes. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), (2017).
- Kapur, S., Barbhaiya, C., Deneke, T., Michaud, G. F. Esophageal Injury and Atrioesophageal Fistula Caused by Ablation for Atrial Fibrillation. Circulation. 136 (13), 1247-1255 (2017).
- Khakpour, H., et al. Atrioesophageal Fistula After Atrial Fibrillation Ablation: A single center series. Journal of Atrial Fibrillation. 10 (3), 1654 (2017).
- Zakaria, A., Hipp, K., Battista, N., Tommolino, E., Machado, C. Fatal esophageal-pericardial fistula as a complication of radiofrequency catheter ablation. SAGE Open Medical Case Reports. 7, (2019).
- Khan, M. Y., Siddiqui, W. J., Iyer, P. S., Dirweesh, A., Karabulut, N. Left Atrial to Esophageal Fistula: A Case Report and Literature Review. American Journal of Case Reports. 17, 814-818 (2016).
- Kadado, A. J., Akar, J. G., Hummel, J. P. Luminal esophageal temperature monitoring to reduce esophageal thermal injury during catheter ablation for atrial fibrillation: A review. Trends in Cardiovascular Medicine. 29 (5), 264-271 (2019).
- Berjano, E. J., Hornero, F. A cooled intraesophageal balloon to prevent thermal injury during endocardial surgical radiofrequency ablation of the left atrium: a finite element study. Physics in Medicine and Biology. 50 (20), 269-279 (2005).
- Lequerica, J. L., Berjano, E. J., Herrero, M., Hornero, F. Reliability assessment of a cooled intraesophageal balloon to prevent thermal injury during RF cardiac ablation: an agar phantom study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 19 (11), 1188-1193 (2008).
- Lequerica, J. L., Berjano, E. J., Herrero, M., Melecio, L., Hornero, F. A cooled water-irrigated intraesophageal balloon to prevent thermal injury during cardiac ablation: experimental study based on an agar phantom. Physics in Medicine and Biology. 53 (4), 25-34 (2008).
- Arruda, M. S., Armaganijan, L., Di Biase, L., Rashidi, R., Natale, A. Feasibility and safety of using an esophageal protective system to eliminate esophageal thermal injury: implications on atrial-esophageal fistula following AF ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 20 (11), 1272-1278 (2009).
- Tsuchiya, T., Ashikaga, K., Nakagawa, S., Hayashida, K., Kugimiya, H. Atrial fibrillation ablation with esophageal cooling with a cooled water-irrigated intraesophageal balloon: a pilot study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 18 (2), 145-150 (2007).
- Scanavacca, M. I., et al. . European Society of Cardiology Congress 2007. , 1-5 (2007).
- Kuwahara, T., et al. Oesophageal cooling with ice water does not reduce the incidence of oesophageal lesions complicating catheter ablation of atrial fibrillation: randomized controlled study. Europace. 16 (6), 834-839 (2014).
- Sohara, H., Satake, S., Takeda, H., Yamaguchi, Y., Nagasu, N. Prevalence of esophageal ulceration after atrial fibrillation ablation with the hot balloon ablation catheter: what is the value of esophageal cooling. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 25 (7), 686-692 (2014).
- John, J., et al. The effect of esophageal cooling on esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2019).
- Muller, P., et al. Higher incidence of esophageal lesions after ablation of atrial fibrillation related to the use of esophageal temperature probes. Heart Rhythm. 12 (7), 1464-1469 (2015).
- Palaniswamy, C., et al. The Extent of Mechanical Esophageal Deviation to Avoid Esophageal Heating During Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology. 3 (10), 1146-1154 (2017).
- Koruth, J. S., et al. Mechanical esophageal displacement during catheter ablation for atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 23 (2), 147-154 (2012).
- Leung, L. W., et al. Esophageal cooling for protection during left atrial ablation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2019).
- Gallagher, M., et al. IMPACT: Improving Oesophageal Protection During Catheter Ablation For AF- A Double Blind Randomised Controlled Trial. European Journal of Arrhythmia & Electrophysiology. 5, (2019).
- Feher, M., Anneken, L., Gruber, M., Achenbach, S., Arnold, M. Esophageal cooling for prevention of thermal lesions during left atrial ablation procedures: a first in man case series. European Hearth Rhythm Association Congress. , (2019).
- Mercado-Montoya, M., MacGregor, J., Kulstad, E. Esophageal warming with an esophageal heat transfer device to limit temperature decrease during left atrial cryoablation. 12th Annual International Symposium on Catheter Ablation Techniques. , (2018).
- Mercado-Montoya, M., Kulstad, E. Esophageal warming to prevent excessive temperature decreases during cryoablation – Abstracts. 24th International Atrial Fibrillation Symposium Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 30 (9), 1734-1761 (2019).
- De Potter, T., Boersma, L., Babkin, A., Mazor, M., Cox, J. Novel Linear Cryoablation Catheter to Treat Atrial Fibrillation. Heart Rhythym Society – Scientific Sessions. , (2018).
- Boersma, L., Cox, J., Babkin, A., Mazor, M., De Potter, T. Treatment of Typical Atrial Flutter with a Novel Cryolinear Ablation Catheter First Experience. Heart Rhythm Society – Scientific Sessions. , (2018).
- Yenari, M. A., Han, H. S. Neuroprotective mechanisms of hypothermia in brain ischaemia. Nature Reviews Neuroscience. 13 (4), 267-278 (2012).
- Polderman, K. H. Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia. Critical Care Medicine. 37, (2009).
- Silveira, R. C., Procianoy, R. S. Hypothermia therapy for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Jornal de Pediatria. , (2015).
- Shankaran, S., et al. Effect of depth and duration of cooling on deaths in the NICU among neonates with hypoxic ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association. 312 (24), 2629-2639 (2014).
- Kotekar, N., Shenkar, A., Nagaraj, R. Postoperative cognitive dysfunction – current preventive strategies. Clinical Interventions in Aging. 13, 2267-2273 (2018).
- Medi, C., et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. Journal of the American College of Cardiology. 62 (6), 531-539 (2013).
- Griffin, B. R., Frear, C. C., Babl, F., Oakley, E., Kimble, R. M. Cool Running Water First Aid Decreases Skin Grafting Requirements in Pediatric Burns: A Cohort Study of Two Thousand Four Hundred Ninety-five Children. Annals of Emergency Medicine. , (2019).
- Niemann, C. U., et al. Therapeutic Hypothermia in Deceased Organ Donors and Kidney-Graft Function. New England Journal of Medicine. 373 (5), 405-414 (2015).
- Erlinge, D., et al. Therapeutic hypothermia for the treatment of acute myocardial infarction-combined analysis of the RAPID MI-ICE and the CHILL-MI trials. Therapeutic Hypothermia and Temperature Management. 5 (2), 77-84 (2015).
- Matsui, T., Yoshida, Y., Yanagihara, M., Suenaga, H. Hypothermia at 35 degrees C Reduces the Time-Dependent Microglial Production of Pro-inflammatory and Anti-inflammatory Factors that Mediate Neuronal Cell Death. Neurocritical Care. , (2013).
- Horiguchi, A., et al. Abstract 11134: Esophagus Temperature Monitoring Predicts Gastric Hypoperistalsis After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Circulation. 140, A11134 (2019).
