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신경과학

Optimierte Verwaltung der endovaskulären Behandlung von akuten ischämischen Schlaganfall

Published: January 18, 2018
doi:
10.3791/56397
, , , , , , , , , , ,
1Institute of Neuroradiology,University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology,Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology,University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology,Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics,Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology,University Medical Center Goettingen

Summary

Schnelle Wiederherstellung der zerebralen Durchblutung hängt die Entscheidung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall. Dieses Protokoll zielt auf das Management solcher Patienten durch Minimierung von Peri prozedurale Timings und Renderzeit von Aufnahme in ein Krankenhaus zur Reperfusion so kurz wie möglich zu optimieren.

Abstract

Dieses Manuskript beschreibt eine optimierte Protokoll für das Management von Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall, die auf die Minimierung der Zeit von Spitaleintritt bis Reperfusion abzielt. Rasche Wiederherstellung des zerebralen Blutflusses ist essentiell für die Ergebnisse von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall. Endovaskuläre Behandlung (EVT) ist die Standardtherapie bei Patienten mit akutem Schlaganfall durch grosses Gefäss Okklusion (LVO) dazu geworden. Um Reperfusion des ischämische Gehirnregionen so schnell wie möglich zu erreichen, müssen alle im Krankenhaus Zeitverzögerungen sorgfältig vermieden werden. Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall wurde daher mit einer interdisziplinären Standardarbeitsanweisung (SOP) optimiert. Schlaganfall-Neurologen, Diagnose sowie interventionelle Neuroradiologen und Anästhesisten optimiert alle notwendigen Prozesse von der Patientenaufnahme und Diagnose, der in Frage kommenden Patienten EVT. Sollzeiten für jeden Schritt entstanden. Tatsächlich erzielte Zeiten wurden prospektiv zusammen mit Daten aus klinischen und bildgebenden Ergebnisse für alle Endovascularly behandelt-Schlaganfall-Patienten erfasst. Diese Daten wurden regelmäßig analysiert und diskutiert im interdisziplinären Team-Meetings. Mögliche Probleme wurden ausgewertet und alle beteiligten Mitarbeiter zur Einhaltung der SOP ausgebildet wurde. Dies optimiert Patientenmanagement Ansatz und verstärkte interdisziplinärer Zusammenarbeit Zeit von Patientenaufnahme auf Reperfusion deutlich reduziert und eine positive Wirkung auf die klinischen Ergebnisse einher ging.

Introduction

EVT ist die Standardtherapie zur Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall durch LVO1,2,3,4,5. Gute Sicherheiten Status und eine frühe Wiederherstellung des Blutflusses in der betroffenen Hirnregion bestimmen klinische Ergebnisse bei solchen Patienten6,7. Daher ist es wichtig, jede Verzögerung der Behandlung zu vermeiden. Die Zeit zwischen Symptombeginn und Einweisung ins Krankenhaus hängt von den persönlichen Verhältnissen des einzelnen Patienten und kann kaum durch die behandelnden Ärzte Schlaganfall beeinflusst werden. Daher sollten alle Krankenhaus-inhärenten potenziell Behandlung verzögert Faktoren sorgfältig vermieden werden. Hierzu wurde eine interdisziplinäre SOP in unserer Klinik im Februar 2014 entwickelt, die den Prozess von der Patientenaufnahme bis EVT8gestrafft. Schlaganfall-Neurologen, Diagnose sowie interventionelle Neuroradiologen und Anästhesisten einen detaillierte Workflow und definiert Sollzeiten für jeden Schritt. Tatsächlich erzielte Zeiten wurden prospektiv zusammen mit Daten aus klinischen und bildgebenden Ergebnisse für alle Endovascularly behandelt-Schlaganfall-Patienten in einer umfassenden Datenbank von der lokalen Ethikkommission genehmigt. Diese Daten wurden regelmäßig analysiert und diskutiert im interdisziplinären Team-Meetings. Mögliche Probleme wurden ausgewertet und alle beteiligten Mitarbeiter zur Einhaltung der SOP ausgebildet wurde.

Die Analyse der aufgezeichneten Daten ergab eine signifikante Reduktion der Zeit von der Patientenaufnahme bis Reperfusion. Darüber hinaus wurde eine positive Wirkung auf die klinischen Ergebnisse8beobachtet. Basierend auf diesen Erkenntnissen, und auf die Tatsache, dass wir nicht weiter Zeit Reduzierungen erreichen konnten, nachdem volle Nutzung des Potentials von Maßnahmen wie z. B. Dringlichkeit und Teamarbeit erhöhte, wurde die SOP verfeinert, um weiter im Krankenhaus verkürzen durch die Kombination von Bildgebung und Behandlung in der Angiographie Suite9.

Diese raffinierte SOP ist im Jahr 2016 in Kraft getreten. Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall, eine Symptom Dauer von weniger als 6 h und wesentliche Funktionsbeeinträchtigung waren entschlossen, 7 oder mehr Punkte auf den nationalen Instituten der Gesundheit Schlaganfall Skala (NIHSS) haben und mit dieser one-Stop-Management-Ansatz behandelt wurden. Dieser Cut-off-Wert von 7 Punkten wurde gewählt, weil eine kürzlich erschienenen Publikation einem NIHSS-Score von 7 als der beste Prädiktor für LVO10identifiziert. Patienten Anspruch entsprechend den oben genannten Kriterien werden direkt auf die Angiographie-Suite übertragen wo dient ein Flachdetektor CT (FDCT), akuten ischämische Zeichen darzustellen und intrakraniellen Blutungen auszuschließen. Eine biphasische FDCT Angiographie (FDCTA) wird durchgeführt, um LVO zu identifizieren. Dann recombinant Tissue Plasminogen Activator (RTBPA) in Frage kommenden Patienten intravenös verabreicht wird und EVT erfolgt unmittelbar nach Auswertung der Bilder im selben Raum.

Vorläufige Daten zeigen eine weitere signifikante Reduktion der Zeit zwischen Eintritt und Reperfusion im Vergleich zu anderen Studien schlägt eine optimierte Patientenmanagement11. Patienten, die nicht die Kriterien für die one-Stop-Management-Ansatz, d. h. weniger schwere Symptome (NIHSS unter 7) und/oder mehr als 6 h benötigt seit Symptombeginn, verstrichen werden verwaltet, nach der anfänglichen Routine einschließlich der bildgebenden Diagnostik mit herkömmlichen Multi-Detektor-CT, CT-Angiographie (CTA) und CT Perfusion (CTP).

Hier ist die optimierte interdisziplinäre Workflow für eine rasche Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall ausführlich beschrieben. Das Protokoll ist zu einem umfassenden Schlaganfall-Center ausgestattet mit der neuesten Generation-Angiographie-System zugeschnitten.

Protocol

Prozedurale Timings, interventionelle Funktionen und klinischen Daten, die in diesem Protokoll beschriebenen stammen aus einer umfassenden Beobachtungen Datenbank der lokalen Ethikkommission (Genehmigung Nr. 11.04.08 und 15.07.13) gebilligt hat. Patienten war für die Behandlung nach gemeinsamen klinischen Leitlinien Einwilligung; die Notwendigkeit für eine separate Einwilligung über die Aufnahme in die Datenbank wurde von der Ethikkommission verzichtet. 1. Patienten-Management in die Notaufnahme (ER) – Zielzeit: 10 min Hinweis: Die folgenden Schritte müssen durch den Schlaganfall Neurologen durchgeführt werden. Informieren Sie die endovaskulär, dass ein Patient mit Zeichen des akuten Schlaganfalls suggestiv vor der Ankunft der Patient erwartet wird. Staatliche Alter und Symptom auftreten, wenn bekannt. Darüber hinaus informieren den Anästhesisten über mögliche bevorstehende EVT (zuerst nennen). Haben Sie die endovaskulär interventionelle endovaskulär über einen Verdacht auf bevorstehende akute Schlaganfall-Patienten zu informieren. Führen Sie eine schnelle klinische Beurteilung des Patienten bei der Ankunft, einschließlich die Quantifizierung der Funktionsbeeinträchtigung nach der NIHSS. So testen Sie die Ebene des Bewusstseins, Vision, motorischen und sensorischen Funktion, Sprache und Rede, als auch vom Aussterben bedroht und Unaufmerksamkeit. Unterdessen haben Sie die ER Krankenschwester legen Sie zwei große periphere venöse Katheter und nehme eine Blutprobe für sofortige Laboranalyse. Haben Sie die ER Krankenschwester, EKG, Blutdruck und Blut Sauerstoff Sättigung mobile monitoring-Systeme für den Patienten zu befestigen. Bei auf Schlaganfall Verdacht begleiten die Patienten auf die Angiographie-Suite (Szenario A) oder zu den CT imaging Website neben der Angiographie-Suite (Szenario B), je nach NIHSS Punkten und Zeit von Symptombeginn Eintritt. Nehmen Sie einen Rucksack mit Notfallausrüstung und ein komplettes Set für intravenösen Thrombolyse. Enthalten Sie 90 mg RTBPA, Spritzen, i.v.-Linien und eine Spritzenpumpe in diesem Set. Wenn der klinische Zustand des Patienten mit Schlaganfall nicht übereinstimmt, behandeln Sie den Patienten nach entsprechenden neurologischen Leitlinien. 2. diagnostische Bildgebung in Szenario A = NIHSS 7 oder oben weniger als 6 Stunden, seit Symptombeginn vergangen – Ziel und Zeit zur Bildgebung: 15 min Hinweis: Die folgenden Schritte müssen von der endovaskulär durchgeführt werden. Haben Sie der Neurologe den Patienten direkt in die Angiographie-Suite zu eskortieren. Positionieren Sie den Patienten auf die angiographischen Tisch zusammen mit dem Neurologen und der neuroradiologischen Techniker. Positionieren Sie den Kopf des Patienten innerhalb der Headholder, so dass die Orbitomeatal Linie parallel zum Bereich “Drehung” ist. Decken Sie die Augen und fixieren Sie den Kopf mit zwei Riemen, Bewegung zu verhindern. Führen Sie ein standard 20 s Rotations FDCT nicht verbessert und ein standard biphasischen FDCTA. FDCT für die Angiographie-System mit den folgenden Parametern ausführen: 20 s-Drehung; 200° Winkel mit ~ 500 Projektionen; 109 kV; 1.8 µGy/Frame; effektive Dosis ~2.5 mSv. Durchführen Sie für die FDCTA auf die Angiographie-System, intravenösen Injektion von 60 mL Kontrastmittel mit einer Injektionsrate von 5 mL/s, gefolgt von 60 mL Kochsalzlösung Chaser mit der gleichen Injektionsrate von 5 mL/s. Verwenden Sie die Antecubital Vene des rechten Arms um die Bolus-Konzentration zu optimieren. Verwenden Sie einen Power-Injektor Injektionslösung. Verwenden Sie die folgenden Spezifikationen der FDCTA: 2 x 10 s Rotation; 200° Winkel (0,8 ° pro Frame); 70 kV; 1.2 µGy/Frame; effektive Dosis ~2.5 mSv.Hinweis: Die erste Drehung ist zeitlich nach einem Bolus gerade digitale Subtraktionsangiographie, die Gipfel arteriellen Phase zu erfassen, während die zweite Phase automatisch nach 5 s korrelieren mit der venösen Phase erworben wird. RAW-Daten werden automatisch übertragen und automatisch auf einer handelsüblichen Workstation rekonstruiert. Überprüfen Sie die erworbenen Bilder zusammen mit der interventionellen endovaskulär eine intrakranielle Blutung mit der FDCT auszuschließen und LVO mit der frühen Phase der FDCTA zu erkennen. Verwendung der venösen Spätphase der FDCTA zu den Sicherheiten Status zu bewerten. Nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutungen und Bestätigung der Eignung des Patienten, haben die Neurologen die intravenöse Gabe von RTBPA starten (Dosis: 0,9 mg/kg über 60 min mit 10 % der Gesamtdosis als eine anfängliche Bolus infundiert).Hinweis: Insgesamt Zielzeit von der Zulassung zu Behandlungsbeginn RTBPA: 20 min. Rufen Sie den Anästhesisten (zweiter Anruf) und bestätigen Sie eine bevorstehende EVT. Haben mobile Überwachungsgeräte von stationären Geräten vorhanden in der Angiographie ersetzt Suite und Start Vorbereitungen für EVT sofort, wie unter Schritt 3 dieses Protokoll (siehe Schritt 3. “Vorbereitung der EVT”). Wenn FDCT und FDCTA stehen nicht im Einklang mit akuten ischämischen Schlaganfall Symptome aufrecht erhalten und der Patient Anspruch auf eine MRT-Untersuchung hat, haben Sie der Neurologe den Patienten auf die MRT-Suite zu eskortieren. Führen Sie ein MRI um den neurologischen Zustand des Patienten weiter zu untersuchen. 3. diagnostische Bildgebung in Szenario B = NIHSS unter 7 und/oder mehr als 6 Stunden, seit Symptombeginn vergangen – Ziel Zeit: 25 min. Hinweis: Die folgenden Schritte müssen von der endovaskulär durchgeführt werden. Haben Sie der Neurologe den Patienten auf die CT-Suite zu eskortieren. Haben des neuroradiologischen Technikers-enhanced CT-Scan sofort nach Ankunft des Patienten in der imaging Website durchführen.Hinweis: Man kann beschließen, ein MRI statt CT durchführen, wenn CT nicht möglich ist oder wenn andere Faktoren eine MRT-Untersuchung begünstigen. Lesen Sie die CT-Bilder schnell um eine intrakranielle Blutung und eine große abgegrenzte Infarkt auszuschließen. Bestätigen Sie nach Ausschluss beide den Patienten Förderfähigkeit. Wenn weniger als 4,5 h seit Symptombeginn vergangen sind, haben Sie der Neurologe die intravenöse Gabe von RTBPA starten (Dosis: 0,9 mg/kg über 60 min mit 10 % der Gesamtdosis als eine anfängliche Bolus infundiert). Geben Sie die ersten Bolus vor Ort, während der Patient auf dem CT-Tisch liegt.Hinweis: Insgesamt Zielzeit von der Zulassung zu Behandlungsbeginn RTBPA: 20 min. Haben des neuroradiologischen Technikers CT-Angiographie (CTA) durchführen und Perfusion (CTP) scannt. Bewerten Sie nach Abschluss der CTA und CTP, ob der Patient Anspruch auf EVT.Hinweis: Förderkriterien sind: Anwesenheit von LVO am CTA erkannt durch die fehlende eintrübt und Fehlen von einer großen abgegrenzten Infarkt anhand Alberta Schlaganfall Programm frühen CT-enhanced CT ASPECTS Werte von 4 und darunter (Aspekte)12 Punkte zeigen Sie großen Infarkt Abgrenzung. Verwenden Sie CTP auf die Höhe des noch retten Gewebes bestimmen. Beurteilen Sie für diese Bestimmung Aspekte auf Karten des zerebralen Blutvolumens (CBV); Patienten haben Anspruch auf EVT mit einer CBV-Aspekte von über 4. Wenn der Patient für EVT berechtigt ist, rufen Sie den Anästhesisten und bestätigen Sie bevorstehende EVT. Haben Sie der Neurologe, der Patient sofort auf die angrenzenden Angiographie-Suite übertragen, wo der Patient ist auf dem angiographischen Tisch positioniert und mobile Überwachungsgeräte werden durch stationäre Geräte vorhanden in der Angiographie-Suite ersetzt. 4. Vorbereitung der EVT – Ziel Zeit: 10 min Hinweis: Die folgenden Schritte müssen von der endovaskulär durchgeführt werden. Vorbereitung des Patienten für die EVT zusammen mit der neuroradiologischen Techniker. Haben des neuroradiologischen Technikers richten Sie den Materialbedarf für EVT, z.B. Katheter, Spülung, Infusionen, Spritzen usw. Rasieren Sie und desinfizieren Sie der Patient Leiste mit Haut antiseptisch (z.B. Kodan Tinktur Forte) und sterile Tüchern dafür aseptische Bedingungen für EVT. Der Anästhesist Analgosedierung begonnen haben: induzieren mit Ketamin (1 mg/kg) in Kombination mit Propofol (1 mg/kg) intravenös und pflegen eine kontinuierliche Infusion von Propofol (1-2 mg/kg/h) Sicherstellung ausreichender Spontanatmung und Patienten Zusammenarbeit.Hinweis: Analgosedierung ist die bevorzugte Methode bei EVT. Wenn Analgosedierung durch anhaltende Unruhe oder Bewegung des Patienten ungeeignet scheint, verfügen Sie der Anästhesist den Patienten Intubation, sodass EVT unter Vollnarkose durchgeführt wird. Mit einem Sufentanil Bolus induzieren (0,2 – 0,4 µg/kg) und einen Bolus Propofol (1,5-2 mg/kg) intravenös. Verbesserung der Bedingungen der Intubation mit Muskelentspannung mit Rocuronium Boli (0,6 mg/kg). Vollnarkose mit Sevofluran pflegen (0,5-1,5 MAC) und zusätzliche repetitive Boli von Sufentanil (0,2-0,5 µg/kg), falls erforderlich. Zur Erleichterung der Intubation Wiegen der angiographischen Tabelle zur Belüftung Maschine. 5. Durchführung der EVT Hinweis: Die folgenden Schritte müssen von der interventionellen endovaskulär durchgeführt werden. Punktion der rechten Femoral Arterie in der Leiste mit einer Punktionsnadel 18 G und eine periphere 8F guiding Scheide einführen. Starten Sie dann EVT; insgesamt Zielzeit von Patientenaufnahme, Punktion Leistengegend ist 30 min in Szenario A und 45 min in Szenario B. Führen Sie EVT. Wählen Sie den Stent-Retriever unterstützt Vakuum verschlossen Extraktion (SAVE)13 Technik als der primäre Behandlungsansatz. Bei Bedarf passen Sie das Verfahren zur individuellen Anforderungen der Situation an. Verwenden Sie in Fällen von Tandem Gefäßverschlüsse die ReWiSed CARe-Technik für gleichzeitige Thrombektomie der intrakraniellen Läsion und Behandlung von zervikaler Stenose14. Müssen Sie der Anästhesist die Vitalfunktionen des Patienten während des gesamten Verfahrens verfolgen. Insbesondere haben Sie die Anästhesisten nehmen Sofortmaßnahmen zur Hypotonie zu vermeiden. Nach einer Kontrolle Angiogramm bestätigt erfolgreiche Reperfusion, definiert als eine modifizierte Thrombolyse in Hirninfarkt (mTICI) Score von 2 b-3, durchführen einer angiographischen CT lesen die Bilder zum Regel-Out Flachdetektor Komplikationen der Behandlung, z.B. intrakranielle Blutung. Alle Materialien zu entfernen und die Wunde in der Leistengegend zu kleiden. Verwenden Sie eine vaskuläre Verschlusseinrichtung zum schließen und versiegeln die Punktion in die Femoral Arterie. 6. post EVT Verfahren und Follow-up Hinweis: Die folgenden Schritte müssen von der endovaskulär durchgeführt werden. Entfernen Sie alle Vorhänge, positionieren Sie den Patienten in einem Bett und machen Sie der Patient auf der Intensivstation (ICU) oder Stroke Unit transportfähig zu, zusammen mit der neuroradiologischen Techniker. Haben Sie den Anästhesisten begleiten die Patienten auf der Intensivstation oder Stroke Unit, wo der Patient nach neurologischen Leitlinien behandelt wird. Durchführen Sie eine Follow-up-enhanced CT nach 24 h oder nach klinischer Verschlechterung des Patienten. Alle klinischen Daten, imaging Partituren und Zeiten sind prospektiv in einer umfassenden Datenbank von der lokalen Ethikkommission genehmigt aufgezeichnet.

Representative Results

Optimierte Management von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall wie oben beschrieben und in Abbildung 1 gezeigt wurde durch eine Verbesserung der Peri-prozedurale Zeiten in unserer Klinik begleitet. Die mediane Zeit von Aufnahme in ein Krankenhaus zur Punktion Leistengegend verringerte sich um rund eine halbe Stunde beim Vergleich des Jahres vor dem Jahr nach der Umsetzung der ersten Version der SOP (94 min. in 2013 und 65 min im Jahr 2014). Die Revision der SOP einschließlich der one-Stop-Management-Ansatzes umgesetzt in 2016 führte zu einer weiteren Verringerung der mediane Zeit vom Eintritt in die Leistengegend Punktion (65 Min. in 2014 und 45 min im Jahr 2016; ( Abbildung 2). Der Vergleich von jenen Patienten, die unterzog sich EVT gelang es mit dem one-Stop-Ansatz (Szenario A) für diejenigen, die behandelten Endovascularly nach dem ersten Ansatz wurden, einschließlich der konventionellen CT imaging (ähnlich wie bei Szenario B), zeigt, dass die mediane Zeit aus Zulassung zur Punktion Leistengegend wurde um etwas mehr als die Hälfte reduziert, wenn Patienten auf die Angiographie-Suite direkt (20,5 min in Szenario A und 54,5 min. in Szenario B, Tabelle 1) übertragen wurden. Auch war die Gesamtzeit ab Aufnahme in ein Krankenhaus zur Reperfusion deutlich kürzer als die one-Stop-Management-Ansatz (65 Min. in Szenario A und 106 Min. in Szenario B, Tabelle 1) übernommen wurde. Wie erwartet, hatte SOP keinen Einfluss auf die Zeit zwischen Symptombeginn und Einweisung ins Krankenhaus (77 min. vor und 80 min. nach der Implementierung der SOP), wie die Behandlung von Schlaganfall-Team dieser Zeit keinen Einfluss nehmen kann. Die erzielten Zeiten für einzelne Schritte zwischen Einweisung ins Krankenhaus und Reperfusion, vor und nach die SOP gewesen Inkrafttreten analysiert und verglichen (Abbildung 2). Die schnellere Lieferung von imaging (mittlere Zeit zwischen Eintritt und imaging 31 min. vor 19 min nach der ersten und 9,5 min. nach der überarbeiteten SOP) und insbesondere die schnelle Übertragung von Patienten für EVT berechtigt die Angiographie-Suite trugen am stärksten zu den Zeit-zu-Behandlung Reduktion beobachtet nach Umsetzung der ursprünglichen als auch die überarbeitete Version der SOP (Abbildung 2). Die Dauer der EVT selbst war auch nach Einführung der ersten SOP in 2014 (Median 58 min vor und 42 min nach der Umsetzung der ersten SOP) kürzer. Dies war unabhängig von den Geräten während EVT8verwendet. Die Zeit zwischen Leistengegend Punktion und Reperfusion änderte sich nicht nach die überarbeiteten SOP (Abbildung 2) Inkrafttreten. Das funktionelle Ergebnis der Patienten wurde nach Einführung der ersten Version der SOP in 2014 deutlich besser (Daten wurden an anderer Stelle ausführlich veröffentlicht)8. Sowohl ein Anstieg von Patienten mit keine verbleibende Funktionsbeeinträchtigung durch mit einem Wert von 0 auf der modifizierten Ranking-Skala (mRS) (1,5 % vor und nach der SOP 9,1 %) und eine allgemeine Verschiebung hin zu niedrigeren Grad der verbleibenden Behinderung bestimmt wurde nach beobachtet. Workflow-Optimierung (logistische Regressionsanalyse bestellt: oder 0,56; 95 % CI 0,32-0,98; p = 0,038)8. Obwohl eine NIHSS Punktzahl von 7 Punkte oder über eine grobe Schätzung der Anwesenheit von LVO10bietet, können die Symptome des Patienten deutlich von anderen Pathologien stammen. Eine Beobachtungsstudie Analyse der ersten 30 Patienten mit der beschriebenen one-Stop-Ansatz verwaltet gibt einen Hinweis auf die Häufigkeit der Ergebnisse als ischämischen Schlaganfall durch LVO auf FDCT und FDCTA. Eine intrakranielle Blutung festgestellt bei 13 % (4/30) des Patienten und ein Verschluss eines peripheren Schiffes in 7 % (2/30) des Patienten. Weitere 13 % (4/30) der Patienten zeigte, Blutung, Schiff Okklusion weder andere Pathologien und Todds Parese15diagnostiziert wurden. Abbildung 1: Timeline für Szenario A und für Szenario B. Diese Fristen geben einen Überblick über die Schritte, die ausgeführt werden, wenn ein Patient mit Verdacht auf akute Schlaganfall ins Krankenhaus eingeliefert wird. Die Standorte sind gekennzeichnet durch größere Boxen und die Person mit Hauptverantwortung für jeden Schritt wird unten angezeigt. Die kleineren eingefügten Felder Liste Aktionen wichtig in jedem Schritt. Details finden im Protokoll. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur. Abbildung 2: Vertreter Peri prozedurale Zeiten mit Prozessoptimierung erreicht. Mediane Zeiten (in Minuten) für einzelne Schritte zwischen Symptombeginn und Reperfusion vor und nach Einführung der ersten sowie der überarbeiteten SOP werden angezeigt. Die Fehlerbalken darzustellen interquartile reicht. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur. Tür in Leistengegend (min) Tür zur Reperfusion (min) One-Stop-Ansatz (Szenario A) konventionellen Ansatz (ähnlich wie Szenario B) One-Stop-Ansatz (Szenario A) konventionellen Ansatz (ähnlich wie Szenario B) n 30 44 30 44 Median 20.5 54,5 65 106 IQR 17 – 27 44 – 66 53 – 96,5 88,5-121.5 p-Wert < 0,001 < 0,001 Tabelle 1: Median Zeit vom Spitaleintritt bis Leiste Punktion und Reperfusion in 2016. Szenario A besteht aus einer one-Stop-Management-Ansatz wo geeignete Patienten (schwere Symptome als entschlossen mit einem NIHSS Punktestand von 7 und oben und zugelassen zum Krankenhaus innerhalb 6 h nach Symptombeginn) direkt auf die Angiographie-Suite übertragen werden. Bildgebung und EVT erfolgt an der gleichen Stelle. Diese Patienten wurden im Vergleich zu sonst abgestimmt (in Bezug auf NIHSS, Symptom-zu-Tür-Zeit, Verfügbarkeit der Angiographie Suite) Patienten, die nach den Workflow implementiert mit der ersten Version der SOP verwaltet wurden. Das Management war ähnlich wie bei Szenario B und bildgebende Diagnostik mit CT-enhanced, CTA und CTP enthalten. IQR, Interquartilbereich. Statistischer Signifikanz wurde getestet mit einem Mann-Whitney-U-Test und Signifikanzniveau wurde eingerichtet, um α = 0,05.

Discussion

Dieses Protokoll optimiert das Management von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall wirksam, was führt zu einer deutlichen Verringerung der Prozesszeiten. Interdisziplinäre Teamarbeit und Kommunikation sind entscheidend für den Erfolg dieses Verfahrens. Regelmäßige Teamsitzungen, einschließlich einer Überprüfung der erreichten Prozesszeiten und die Diskussion von Problemen und möglichen Lösungen sind wichtig. Alle Neuroradiologen, Techniker, Neurologen, Anästhesisten und Krankenschwestern beteiligt müssen regelmäßig trainiert werden, um gute Leistung zu erhalten. Regelmäßige Besprechungen und Schulungen sollte auch auf ein stärkeres Bewusstsein für die Bedeutung der rasche Reperfusion Erhaltung konzentrieren. Es ist denkbar, dass ein erhöhtes Gefühl der Dringlichkeit auch EVT selbst beeinflusst haben könnte, da EVT Dauer kürzer war, nach Durchführung der ersten Version der SOP, unabhängig von den Geräten8verwendet. Potenziell, dem erhöhten Bewusstsein, wie wichtig eine rasche Reperfusion für klinische Ergebnisse motiviert ist das gesamte Personal beteiligt EVT schneller die notwendigen Schritte durchführen. Die Auswirkungen der zunehmenden Sensibilisierung sind jedoch schwer zu messen.

Primäre bildgebende Modalitäten eingesetzt zum Nachweis von ischämischen Veränderungen frühzeitig und der Ausschluss von intrakraniellen Blutungen in das vorgeschlagene Protokoll sind jeweils FDCT und konventionellen CT FDCTA und CTA, bzw. dienen LVO zu identifizieren und zu bewerten Collateral-Status. Das Protokoll kann jedoch geändert werden, so dass Patienten, die keinen Anspruch auf die one-Stop-Management-Ansatz haben eine zerebrale MRT-Untersuchung zur Diagnose erhalten. Darüber hinaus konnte der 6 h-Grenzwert für die one-Stop-Management-Ansatz in der Zukunft erweitert werden. Vorläufige Ergebnisse aus dem “Diffusion gewichtet Imaging (DWI) oder eine Computertomographie Perfusion (CTP) Bewertung mit klinischen Mismatch in the Triage von Wake Up und spät präsentiert Striche unterziehen Neurointervention” (DAWN) Testversion19 vorschlagen die ausgewählten Malstrich, EVT Patienten profitieren konnten, obwohl sie mehr als 6 Stunden nach Symptom Beginn20ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Ergibt sich aus der derzeit laufenden “endovaskuläre Therapie nach Bildgebung Bewertung für einen ischämischen Schlaganfall 3” (ENTSCHÄRFEN 3)-Studie, die untersucht EVT durchgeführt bei Patienten 6 – 16 h nach Schlaganfall auftreten, könnten weitere Einblick zu diesem Thema.

Die SOP richtet sich an ein umfassendes Schlaganfall Center mit neuesten Generation Angiographie-System ermöglicht qualitativ hochwertige FDCT Bildgebung und EVT. Primäre Schlaganfall-Zentren ohne die Fähigkeit, EVT folgen kann, das Protokoll nach Szenario B. Wenn intrakraniellen Blutungen mit herkömmlichen nicht-enhanced CT ausgeschlossen wurde, sollte die Verwaltung der RTBPA in der Mitte des primären Schlaganfall begonnen werden. Dann sollte der Patient zu einer umfassenden Schlaganfall-Zentrum für EVT sofort unter laufender RTBPA-Therapie (“Tropf-und-Schiff”) übertragen werden.

Das vorgeschlagene Protokoll hat einige Einschränkungen. Erstens ist der zuverlässige Ausschluss von hämorrhagischer Schlaganfall mit FDCT benötigt für die Umsetzung eines one-Stop-Management-Ansatzes. Fehlerhafte Erkennung von intrakraniellen Blutungen war in der Vergangenheit die größte Hürde bei der Verwendung von FDCT für Schlaganfall-Diagnose-21,–22. Diese Situation scheint verbessert werden, wenn mit der neuesten Generation der Angiographie Systeme23FDCT durchgeführt wird. Leyhe Et Al. berichtet nicht nur hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von intrakraniellen Blutungen, aber auch gezeigt, die Machbarkeit der grau-weißen Differenzierung in der Supratentorial Region mit der neuesten Generation der FDCT24 . Jedoch besteht nach wie vor begrenzt durch Strahl Verhärtung Artefakte und die niedrigen Weichgewebe Auflösung der FDCT25infratentoriell Blutungen oder Perimesencephalic-Subarachnoidal-Blutung mit FDCT zu erkennen. Daher sollte ein endovaskulär mit Erfahrung in der FDCT Bilder bewerten überprüfen Sie sorgfältig die Bilder für das Fehlen von intrakraniellen Blutungen und letztlich der Patient für die Behandlung der RTBPA klar. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte ist die vorgeschlagene one-Stop-Management beschränkt sich auf Krankenhäuser, ausgestattet mit der neuesten Generation-Angiographie-System und mit Erfahrung in der Auslegung der FDCT und FDCTA immer zur Verfügung. Andernfalls die alleinige Verwendung FDCT und FDCTA zuverlässig Ausschluss Blutung und große Arterie Okklusion Bestimmung birgt die Gefahr von Fehldiagnosen. Eine weitere Einschränkung der FDCTA im Vergleich zu einem herkömmlichen CTA ist, dass es die extrakraniellen Gefäße in geringerem Maße abdeckt. Während der extrakraniellen Arteria carotis und der a. carotis Bifurkation fallen und ausgewertet werden können, der Aortenbogen ist im Moment nicht im Preis inbegriffen, aber in der Zukunft werden. Die verminderte Tür zur Reperfusion-Zeiten, die wir beobachteten zeigen, dass dieses potenzielle Problem während des Eingriffs nicht zu großen Verzögerungen führt. Schließlich, das Protokoll ist zugeschnitten auf die Bedingungen in unserem Krankenhaus und funktioniert möglicherweise nicht ebenso gut in verschiedenen Einstellungen. Wir meinen jedoch, dass ein ähnlicher Ansatz des one-Stop in anderen Krankenhäusern, trotz der strukturellen Unterschiede umgesetzt werden kann.

Schnelle Reperfusion ist entscheidend für den Ausgang des Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall. Alle 30 min Verzögerung rechtzeitig zur Reperfusion verringert die Wahrscheinlichkeit von einer unabhängigen funktionieren von 10 %26zu erreichen. Eine aktuelle Meta-Analyse von fünf randomisierten Studien, die die Vorteile der EVT nachgewiesen hat gezeigt, dass frühere Behandlung mit EVT plus ärztliche Behandlung mit einem besseren Ergebnis im Vergleich zur medizinischen Behandlung allein6verbunden war. Daher enthalten Schlaganfall Behandlung akademischen Industry Roundtable die Optimierung der Patienten-Management um vom Aufnahme in ein Krankenhaus zur Reperfusion als Priorität für die künftige Forschung in EVT27verkürzen. Darüber hinaus schlug der Society of neurointerventionelle Surgery Idealzeit Metriken für Schlaganfall28verarbeitet. Die mediane Zeit von Aufnahme in ein Krankenhaus zur Punktion erreicht mit der überarbeiteten SOP oben beschriebenen Leistengegend wurde innerhalb der vorgeschlagenen Ideal der < 60 min. ist darüber hinaus die mediane Zeit von der Aufnahme bis zum Reperfusion für Patienten mit dem one-Stop-Ansatz größtenteils in das Ideal der < 90 min. Jedoch wurde diese ideale Prozesszeit nicht erfüllt, bei Patienten, die mit dem ursprünglichen Ansatz, einschließlich der konventionellen CT, CTA und CTP-Version verwaltet, wie die mediane Zeit von der Aufnahme bis zur Reperfusion 106 min in dieser Untergruppe war.

Als die ersten Beobachtungen eine erhebliche Reduzierung der Zeit Krankenhaus von der Zulassung zur Reperfusion mit dem optimierten Protokoll oben vielversprechend sind, ist eine größere prospektive Studie, diesen Ansatz weiter zu bewerten derzeit in Planung.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Die Autoren haben keine Bestätigungen.

Materials

Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
Imeron 400 (contrast agent) Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany n/a generic products from other companies can be used
Siemens ArtisQ angiography system Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ 
Siemens syngo X worklplace Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a a workstation from another manufacturer can be used
ketamine (e.g. Ketanest) Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sufentanil (e.g. Sufenta) Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
rocuroniumbromid B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sevoflurane (e.g. Sevofluran) Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
peripheral 8F guiding sheath  Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany n/a generic products from other companies can be used
18 G intradyn puncture needle B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other companies can be used
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References

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Schregel, K., Behme, D., Tsogkas, I., Knauth, M., Maier, I., Karch, A., Mikolajczyk, R., Bähr, M., Schäper, J., Hinz, J., Liman, J., Psychogios, M. Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. J. Vis. Exp. (131), e56397, doi:10.3791/56397 (2018).
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