الإدارة الأمثل لعلاج اللمفاوية الحادة والسكتات الدماغية
Summary
نتائج المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة يعتمد على سرعة استعادة تدفق الدم الدماغي. ويهدف هذا البروتوكول في تحسين إدارة هؤلاء المرضى بالتقليل من توقيت الإجرائية المحيطة والتقديم في الوقت المناسب من القبول في المستشفى لضخه قصيرة قدر الإمكان.
Abstract
ويصف هذه المخطوطة على بروتوكول مبسط للإدارة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة، التي تهدف إلى التقليل إلى أدنى حد الوقت من دخول المستشفى لضخه. ومن الضروري الاستعادة السريعة لتدفق الدم الدماغي النتائج للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة. العلاج اللمفاوية (EVT) أصبحت معيار العناية لتحقيق ذلك في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة بسبب انسداد سفينة كبيرة (لفو). تحقيق ضخه مناطق الدماغ الدماغية في أسرع وقت ممكن، أن جميع التأخيرات الزمنية في المستشفى يمكن تجنبها بعناية. ولذلك، كان الأمثل الإدارة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة مع متعدد التخصصات إجراءات التشغيل القياسية (SOP). الأعصاب الدماغية والتشخيص وكذلك التداخلية نيوروراديولوجيستس والتخدير تبسيط جميع العمليات اللازمة من قبول المريض والتشخيص إلى EVT للمرضى المستحقين. وقد أنشئت مرات المستهدفة لكل خطوة. حققت فعلا مرات سجلت مستقبلا جنبا إلى جنب مع البيانات السريرية وعشرات التصوير لجميع مرضى السكتة الدماغية اندوفاسكولارلي معاملة. تحليل هذه البيانات بانتظام ونوقشت في اجتماعات فريق متعدد التخصصات. تم تقييم المشكلات المحتملة وقد تم تدريب جميع الموظفين المعنيين على التمسك سوب. وهذا تبسيط نهج إدارة المريض وتعزيز التعاون متعدد التخصصات تخفيض الوقت من قبول المريض إلى ضخه إلى حد كبير وكان مصحوبا بتأثير مفيد على النتائج السريرية.
Introduction
EVT هو معيار الرعاية علاج المرضى المصابين بالسكتة الدماغية الحادة بسبب لفو1،2،3،،من45. جيدة حالة التبعية واستعادة مبكرة لتدفق الدم في المنطقة المتضررة من الدماغ تحديد النتائج السريرية في مثل هذه،من6المرضى7. ومن ثم فمن الأهمية بمكان لتجنب أي تأخير في العلاج. الوقت من ظهور الأعراض للقبول في المستشفى يعتمد على الظروف الفردية لكل مريض ولا يكاد يمكن أن يتأثر الأطباء علاج السكتة الدماغية. ولذلك، ينبغي تجنب جميع العوامل الملازمة للمستشفى يحتمل أن تأخير العلاج بعناية. لهذا، وضعت سوب التخصصات في المستشفى في شباط/فبراير عام 2014، وتبسيط العملية من قبول المريض إلى EVT8. السكتة الدماغية الأعصاب، نيوروراديولوجيستس التشخيص، فضلا عن التدخلية، والتخدير إنشاء سير عمل مفصلة وتحديد أوقات المستهدفة لكل خطوة. حققت فعلا مرات وسجلت مستقبلا جنبا إلى جنب مع البيانات السريرية وعشرات التصوير لجميع مرضى السكتة الدماغية اندوفاسكولارلي معاملة في قاعدة بيانات شاملة بموافقة لجنة الأخلاقيات المحلية. تحليل هذه البيانات بانتظام ونوقشت في اجتماعات فريق متعدد التخصصات. تم تقييم المشكلات المحتملة وقد تم تدريب جميع الموظفين المعنيين على التمسك سوب.
وكشف تحليل البيانات المسجلة تخفيضاً كبيرا من الوقت من قبول المريض لضخه. وبالإضافة إلى ذلك، لوحظ تأثير مفيد على النتائج السريرية8. وبناء على هذه النتائج، وعلى حقيقة أن نحن يمكن أن عدم تحقيق مزيد من التخفيضات في الوقت بعد الاستغلال الكامل لإمكانات اتخاذ تدابير مثل زيادة الشعور بالإلحاح، والعمل الجماعي، كان SOP المكرر لزيادة خفض أوقات في المستشفيات عن طريق الجمع بين التصوير والعلاج في جناح الأوعية9.
هذا سوب المكرر حيز التنفيذ في عام 2016. المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية المشتبه فيهم، مدة عرض أقل من ح 6، وإعاقة وظيفية هامة مصممون على لها نقاط 7 أو أكثر على الوطنية معاهد للصحة السكتة الدماغية مقياس (نيس) وتعامل مع هذا النهج في إدارة محطة واحدة. تم اختيار هذه القيمة وقف إنتاج المواد الانشطارية من 7 نقاط لمنشور صدر مؤخرا اعتبرت مؤشرا أفضل لفو10نقاط نيس من 7. يتم نقل المرضى مؤهلين وفقا للمعايير المذكورة أعلاه مباشرة إلى جناح الأوعية، حيث يتم استخدام جهاز الكشف عن لوحة مسطحة CT (فدكت) التي تصف علامات الدماغية الحادة واستبعاد القحف. يتم إجراء تصوير الأوعية فدكت ثنائية الطور (فدكتا) لتحديد لفو. ثم المؤتلف منشط البلاسمينوجين الأنسجة (رتبا) تدار عن طريق الوريد في المرضى المؤهلون وينفذ EVT فورا بعد تقييم للصور في نفس الغرفة.
وتظهر البيانات الأولية انخفاضا كبيرا مزيدا من الوقت من القبول لضخه بالمقارنة مع غيرها من الدراسات التي تقترح تبسيط إدارة مريض11. المرضى الذين لا تفي بالمعايير المطلوبة لنهج إدارة محطة واحدة، أي أقل أعراض حادة (نيس أدناه 7) و/أو أكثر من 6 ح انقضت منذ ظهور الأعراض، تدار عقب الروتينية الأولية بما في ذلك التصوير التشخيصي مع التقليدية المتعددة للكشف عن الأشعة المقطعية، الأشعة المقطعية الأوعية (CTA)، وجهاز الأشعة المقطعية (CTP).
هنا، هو وصف سير العمل المتعدد التخصصات الأمثل لمعالجة سريعة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة بالتفصيل. البروتوكول مصممة إلى مركز شامل السكتة دماغية مجهزة بنظام تصوير الأوعية جيل آخر.
Protocol
Representative Results
Discussion
هذا البروتوكول يبسط إدارة المرضى المصابين بالسكتة الدماغية الحادة فعالية، الأمر الذي يؤدي إلى انخفاض كبير في أوقات العملية. العمل الجماعي المتعدد التخصصات والاتصالات ذات أهمية حاسمة لنجاح هذا الإجراء. اجتماعات فريق العادية بما في ذلك إجراء استعراض لعملية تحقق مرات ومناقشة المشاكل والحلول المحتملة هامة. جميع نيوروراديولوجيستس وفنيين وأطباء الأعصاب، والتخدير والممرضات المشاركة قد يكون تدريبهم بانتظام للحفاظ على الأداء الجيد. عقد اجتماعات منتظمة والتدريب ينبغي أن تركز أيضا على الحفاظ على زيادة وعي بأهمية ضخه سريعة. أنها تصور أن أيضا قد أثرت زيادة شعور بالإلحاح EVT نفسها، كما كانت أقصر مدة EVT بعد تنفيذ النسخة الأولى من سوب، بصورة مستقلة عن الأجهزة التي تستخدم8. يحتمل أن تكون، زيادة الوعي بمدى أهمية ضخه سريعاً للنتائج السريرية ذات دوافع جميع الموظفين تشارك في EVT تنفيذ الخطوات اللازمة في أسرع. ومع ذلك، يصعب قياس آثار زيادة الوعي.
الابتدائية التصوير الطرائق المستخدمة للكشف عن التغيرات الدماغية المبكرة وهي استبعاد القحف في البروتوكول المقترح، على التوالي، فدكت والتقليدية فدكتا قيراط وكبار المستشارين التقنيين، على التوالي، وتستخدم لتحديد لفو وتقييم حالة التبعية. ومع ذلك، يمكن تعديل البروتوكول حيث أن يتلقى المرضى الذين ليسوا مؤهلين لنهج إدارة محطة واحدة دماغي التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تمديد قيمة إنتاج ح 6 لنهج إدارة محطة واحدة في المستقبل. تشير النتائج الأولية للمحاكمة “نشر مرجح التصوير (دوي) أو التصوير المقطعي المحوسب نضح (CTP) التقييم مع السريرية عدم تطابق في الفرز من تنبيه حتى وأواخر عرض السكتات الدماغية تمر نيوروينتيرفينشن” (الفجر)19 أن تحديد الحد المرضى يمكن أن تستفيد من EVT على الرغم من أنهم نقلوا إلى المستشفى أكثر من 6 ساعات بعد ظهور أعراض20. ينتج من الجارية حاليا “العلاج اللمفاوية عقب التقييم تصوير للسكتة الدماغية 3” المحاكمة (نزع فتيل 3)، الذي يحقق EVT يؤديها في المرضى ح 6 – 16 بعد ظهور السكتة الدماغية، يمكن تقديم المزيد من البصيرة في هذه المسألة.
تم تصميم SOP لمركز السكتة دماغية شاملة مجهزة بنظام تصوير الأوعية جيل آخر السماح بتصوير فدكت عالية الجودة و EVT. مراكز السكتة الدماغية الأولية دون القدرة على أداء EVT يمكنك اتباع البروتوكول وفقا “السيناريو باء” إذا تم استبعاد القحف مع CT محسنة غير التقليدية، ينبغي أن تبدأ إدارة رتبا في مركز السكتة الدماغية الأولية. ثم، المريض ينبغي أن تنقل إلى مركز شامل السكتة دماغية ل EVT فورا تحت العلاج رتبا الجارية (“بالتنقيط-والسفينه”).
البروتوكول المقترح على بعض القيود. أولاً، استبعاد موثوقة من السكتة الدماغية النزفية مع فدكت المطلوبة لتنفيذ نهج إدارة محطة واحدة. وفي الماضي، كان الكشف غير دقيقة من القحف أكبر عقبة في استخدام فدكت للسكتة الدماغية التشخيص21،22. ويبدو هذا الوضع سيتحسن عندما يتم تنفيذ فدكت مع أحدث جيل من نظم الأوعية23. لي وآخرون ذكرت ليس فقط من حساسية عالية وخصوصية للكشف عن القحف، ولكن أيضا أثبتت جدوى التمييز بين الرمادي والأبيض في منطقة سوبراتينتوريال مع أحدث جيل من فدكت24 . إمكانية الكشف عن نزيف سوباراتشنويدال نزيف أو بيريميسينسيفاليك إينفراتينتوريال مع فدكت غير ما زال محدودا بسبب شعاع تصلب التحف وحل الأنسجة اللينة منخفضة فدكت25. ومن ثم، ينبغي أن تستعرض بدقة الصور لعدم وجود القحف نيوروراديولوجيست ذوي الخبرة في تقييم الصور فدكت وواضحة في نهاية المطاف المريض للعلاج رتبا. النظر في هذه الجوانب، وإدارة محطة واحدة المقترحة محدودة إلى مستشفيات مجهزة بنظام تصوير الأوعية جيل الأخير ومع الموظفين ذوي الخبرة في تفسير فدكت وفدكتا متوفرة دوماً. خلاف ذلك، الاستخدام الوحيد فدكت وفدكتا موثوق بها باستثناء نزف وتحديد انسداد الشريان الكبير ينطوي على خطر لخطأ في التشخيص. قيد آخر من فدكتا بالمقارنة مع كبار المستشارين التقنيين تقليدية أنه يغطي الأوعية خارج القحف بدرجة أقل. بينما الشريان السباتي خارج القحف والتشعب السباتي مغطاة، ويمكن تقييمها، القوس الاورطي غير مدرج في هذه اللحظة، ولكن سيكون في المستقبل. باب أوقات ضخه لاحظنا انخفاض تبين أن هذه المشكلة المحتملة لا يؤدي إلى أي تأخيرات كبيرة خلال التدخل. أخيرا، البروتوكول مصمم خصيصا للظروف في المستشفى وقد لا تعمل على قدم المساواة أيضا في سياقات مختلفة. ومع ذلك، نعتقد أنه يمكن تنفيذ نهج واحد وقف مماثل في المستشفيات الأخرى، وعلى الرغم من الاختلافات الهيكلية.
ضخه بسرعة أمرا حاسما لنتائج المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة. كل تأخير 30 دقيقة في الوقت المناسب لضخه يقلل من احتمال تحقيق مستوى مستقل لأداء بنسبة 10%26. تحليل تلوي الأخيرة من التجارب المعشاه ذات الشواهد الخمسة التي أظهرت فوائد EVT أظهرت أن العلاج المبكر مع EVT بالإضافة إلى العلاج الطبي ترافق مع نتائج أفضل مقارنة بالعلاج الطبي وحدة6. ومن ثم شملت “علاج السكتة الدماغية المائدة المستديرة الصناعة الأكاديمية” الأمثل لإدارة المريض بغية خفض الوقت من دخول المستشفى لضخه كإحدى الأولويات للبحوث في المستقبل في EVT27. وعلاوة على ذلك، اقترح المجتمع لجراحة نيوروينتيرفينشونال مقاييس الوقت المثالي للسكتة الدماغية العمليات28. كان متوسط الوقت من دخول المستشفى الفخذ ثقب تحقيقه مع المنقح SOP الوارد وصفها أعلاه داخل المثالي المقترح من < 60 دقيقة بالإضافة إلى ذلك، متوسط الوقت من القبول لضخه للمرضى المدارة باستخدام نهج واحد وقف إلى حد كبير داخل المثالي < 90 دقيقة. ومع ذلك، لم يتحقق هذا الوقت عملية مثالية في المرضى المدارة مع النهج الأولية بما في ذلك الأشعة المقطعية التقليدية، وكبار المستشارين التقنيين والأداء النظري المركب، كما كان متوسط الوقت من القبول لضخه 106 دقيقة في هذه المجموعة الفرعية.
كما الملاحظات الأولية لتخفيض كبير في المستشفى وقت من القبول لضخه مع تبسيط البروتوكول أعلاه واعدة، محاكمة المحتملين أكبر مواصلة تقييم هذا النهج يجري التخطيط حاليا.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
المؤلفين قد لا شكر وتقدير.
Materials
| Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
| Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
| ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| 18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
References
- Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
- Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
- Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
- Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
- Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
- Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
- Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
- Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients – A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
- Psychogios, M. -. N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?. J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
- Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
- Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -. N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
- Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), (2017).
- Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
- Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, i62-i65 (2013).
- Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
- Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
- Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
- Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
- Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
- Frölich, A. M., Buhk, J. -. H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
- Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use?. Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), 9-16 (2017).
- Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
- Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
- McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).
