Endoscopische Endonasal Trans-sfenoïdale aanpak: Minimaal invasieve chirurgie voor hypofyse Adenomas

De invoering van Endoscopische technieken in de schedel basis operatie is aanzienlijk verbeterd de uitkomsten van de schedel basis operatie wanneer gebruikt op zichzelf of als een aanvulling op de standaard microchirurgische benaderingen. De aanpak van de Endoscopische endonasal werd aanvankelijk ingevoerd voor de behandeling van sellar laesies¹, maar tijdens de laatste twee decennia de toepassingen van deze techniek hebben uitgebreid dankzij aanzienlijke technologische verbeteringen en chirurgische ervaring verhoogd . De Endoscopische benadering wordt nu ook gebruikt voor laesies van de anterieure en antero-laterale schedel basis door middel van uitgebreide middellijn en paramedian benaderingen. Benaderingen van de voorste schedel basis tot de odontoid zijn nu veilig uitgevoerd in vele gespecialiseerde centra met voldoen aan resultaten^2,,^3,,^4,5.

In feite, kan de endoscoop een directe visualisatie van de laesie door middel van natuurlijke toegang zonder overschrijding van belangrijke neuro-vasculaire structuren. Meerdere beoordelingen hebben opgelopen van de veiligheid en de relatieve voordelen van Endoscopische procedures ten opzichte van traditionele Microscoop gebaseerde benaderingen en bevestigd dat de belangrijke resultaten, zoals de mate van resectie van de tumor en de veranderingen in de hormonale niveaus, niet waren verschillend tussen de twee benaderingen. Echter neurologische complicaties, operatieve tijd en hospitalisatie lengte, evenals patiënten postoperatieve ongemak, waren aanzienlijk lager met de Endoscopische benadering⁶. Volgens een provocerende publicatie, kan zelfs een minder ervaren chirurg een vergelijkbare uitslag met een volledig endoscopische techniek te bereiken als een zeer ervaren chirurg met behulp van een microscopische techniek in een cohort van het niet-functionerende hypofyse adenomas⁷.

De Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale aanpak is eigenlijk sterk aanbevolen voor sellar laesies, zelfs in het geval van holle sinus invasie of suprasellar-extensie. Als de suprasellar-extensie erg belangrijk is, kan een volledig-Endoscopische twee-geënsceneerde procedure worden uitgevoerd, tijdens het wachten voor de natuurlijke afdaling van de residuen-⁸. Als het middenrif zeer krap is (“taille teken”), een transcraniale aanpak kan worden uitgevoerd om aan te pakken van de suprasellar component⁹. Met betrekking tot de invasie van de cavernous sinus, de endoscopische techniek lijkt te zijn superieur aan microscopische technieken voor Knosp leerjaar 2 en 3 niet-functionerende hypofyse adenomas¹⁰, en de inspectie van de Endoscopische endonasal kan helpen bij de opsporing van de invasie van de cavernous sinus¹¹.

Factoren die zouden kunnen een Endoscopische radicale besnijdenis belemmeren zijn: tumoren uitbreiding van hierboven en aan de supraclinoid interne slagader of de aanwezigheid van “kissing carotids”, een asymmetrische subfrontal uitbreiding van tumoren bereiken het foramen van Monro laterale of vezelig tumoren invasie van de omringende cerebrale parenchym⁹. In deze gecompliceerde gevallen kan een gecombineerde transcraniale benadering worden voorgesteld aan de patiënt. Ook is de pneumatization van de sphenoid sinus een belangrijke factor bij het bepalen van de haalbaarheid van de operatie omdat conchal type sinussen maken de Endoscopische benadering meer uitdagende¹².

Via hun persoonlijke ervaring van ongeveer 500 Endoscopische endonasal benaderingen voor hypofyse adenomas beschrijven de auteurs hier de verschillende stadia van de aanpak van hypofyse tumoren. De operatie kan worden onderverdeeld in drie hoofdstappen: de neus, de sfenoïdale en de sellar fase. Ze worden uitgevoerd door middel van een volledig Endoscopische procedure. De hier beschreven cohort opgenomen patiënten met micro- of macro-adenomas met een variabele verlenging tot de cavernous sinus, aan de sphenoid sinus of de spatie van de suprasellar. Zowel werkende als niet-werkende adenomas werden opgenomen.

Een volledig Endoscopische procedure kan ook worden uitgevoerd voor een verscheidenheid van andere letsels zoals craniopharyngiomas, hypofyse metastasen, clival chordoom of petro-clival meningiomas. Echter deze pathologieën vereist vaak bredere aanpak en de beschrijving van deze varianten gaat verder dan het doel van dit document.

Indicatie

De hier beschreven procedure is voor hypofyse adenomas (werking of niet-functionerende). Extensie van de suprasellar was niet een contra-indicatie voor de procedure, noch waren de uitbreiding of de invasie van de cavernous sinus. De pneumatization van de sfenoïdale van de sinus en de oriëntatie van de septa van de sinus sfenoïdale werden geanalyseerd tijdens de preoperatieve CT-scan. De richting van de oogzenuw en de interne halsslagader waren ook belangrijke factoren voor het plannen van de chirurgische strategie.

Deze operatietechniek ook nuttig kan zijn voor anderen tumoren gelegen sellar regio zoals craniopharyngiomas¹³, symptomatische Rathke van gespleten cysten, hypofyse metastasen¹⁴of lymfomen¹⁵. Ook andere laesies kunnen worden benaderd via de Endoscopische benadering, zoals meningiomas van het sellar middenrif of de sfenoïdale planum, meningiomas van de petro-clival regio en clival chordoom^5,16, en epidermoïde of dermoid cysten van de prepontine stortbak. In deze gevallen is echter een bredere aanpak nodig.