JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
Materials
References
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
의학

Ücretsiz Doku Transferi Modeli: Sıçan Epigastrik Serbest Flep

Published: January 15, 2017
doi:
10.3791/55281
, , , , , , , , , , , , ,
1Anatomy Department, NOVA Medical School,Universidade NOVA de Lisboa, 2Plastic and Reconstructive Surgery Department and Burn Unit,Centro Hospitalar de Lisboa Central – Hospital de São José, 3UCIBIO, Life Sciences Department, Faculty of Sciences and Technology,Universidade NOVA de Lisboa, 4CEDOC, NOVA Medical School,Universidade NOVA de Lisboa, 5Physics Department, Faculty of Sciences and Technology,LIBPhys, 6Pathology Department,Centro Hospitalar de Lisboa Central – Hospital de São José

Summary

This paper describes the steps required to raise a fasciocutaneous epigastric free flap and transfer it to the neck in the rat.

Abstract

Free tissue transfer has been increasingly used in clinical practice since the 1970s, allowing reconstruction of complex and otherwise untreatable defects resulting from tumor extirpation, trauma, infections, malformations or burns. Free flaps are particularly useful for reconstructing highly complex anatomical regions, like those of the head and neck, the hand, the foot and the perineum. Moreover, basic and translational research in the area of free tissue transfer is of great clinical potential. Notwithstanding, surgical trainees and researchers are frequently deterred from using microsurgical models of tissue transfer, due to lack of information regarding the technical aspects involved in the operative procedures. The aim of this paper is to present the steps required to transfer a fasciocutaneous epigastric free flap to the neck in the rat.

This flap is based on the superficial epigastric artery and vein, which originates from and drain into the femoral artery and vein, respectively. On average the caliber of the superficial epigastric vein is 0.6 to 0.8 mm, contrasting with the 0.3 to 0.5 mm of the superficial epigastric artery. Histologically, the flap is a composite block of tissues, containing skin (epidermis and dermis), a layer of fat tissue (panniculus adiposus), a layer of striated muscle (panniculus carnosus), and a layer of loose areolar tissue.

Succinctly, the epigastric flap is raised on its pedicle vessels that are then anastomosed to the external jugular vein and to the carotid artery on the ventral surface of the rat’s neck. According to our experience, this model guarantees the complete survival of approximately 70 to 80% of epigastric flaps transferred to the neck region. The flap can be evaluated whenever needed by visual inspection. Hence, the authors believe this is a good experimental model for microsurgical research and training.

Introduction

Serbest doku aktarımı giderek 1970'lerden 1-5 beri kayıp dokuları yeniden için klinik pratikte kullanılmaktadır. Bu tümör imhası, travma, enfeksiyonlar, malformasyonlar veya yanık 1-7 kaynaklanan karmaşık ve aksi takdirde tedavi edilemeyen defektlerinin rekonstrüksiyonu izin verdi. Bu tür serbest kanatçıklar, baş ve boyun, el, ayak kişilerce ve perine 1,4 gibi son derece karmaşık bir anatomik bölge yeniden için özellikle yararlıdır.

Ancak, bugün bile cerrahi kursiyerlere sık sık yükselterek, aktarma ve mikrocerrahi teknikler ve cihazlar 8,9 kullanımı ile serbest flep insetting yer alan birkaç adım karmaşıklığı yılgın edilir. Buna ek olarak, yaygın olarak bir uzman microsurgeon olmak için kabul edilir, bir hayvan modelinde kapsamlı deneysel uygulama 4,8-13 zorunludur.

Ayrıca, temel ve translasyonel araştırmaserbest doku transferi alanında büyük klinik potansiyel 8,14-16 taşımaktadır. Rağmen, araştırmacılar sıklıkla nedeniyle ameliyat prosedürleri 4,8-14 katılan teknik yönleriyle ilgili bilgi eksikliği doku transferi mikrocerrahi modelleri kullanarak engelledi edilmiştir. O sık sık manipülasyon 8,11,13,14,17,18 tutmak kolay ve mükellef, nispeten ucuz olarak sıçan, mikrocerrahi araştırma ve eğitim için iyi bir hayvan modelidir.

Birkaç ücretsiz kemik, kas ve deri flep sıçan 18-24 tarif edilmiş olmasına rağmen, ücretsiz epigastrik fasyokütan flep en yaygın öğretim amaçları 9,12,13,18,25 için kullanılır. Bu serbest flep WH ilk Strauch ve Murray tarafından 1967 yılında tanımlanmış ve bağlı çeşitli faktörlere donör bölgesinde yani sabit vasküler anatomi, diseksiyon göreli kolaylığı, büyükçe besin damarları ve cilt fazlalığı, için, o zamandan beri popülaritesi artan kazanmıştırich Kapağın yüksekliği 4,9-11,13,17,18,25-28 kaynaklanan kusurun primer kapama sağlar.

Flap Anatomi ve Histoloji
Epigastrik flep yüzeyel epigastrik arter ve ven (Şekil 1) tarafından sağlanır. Bu gemiler kaynaklanan ve sırasıyla femoral arter ve ven içine boşaltın. Ortalama olarak yüzeyel epigastrik ven kalibreli (Şekil 2) 17,18 yüzeyel epigastrik arterin 0,3 ile 0,5 mm ile çelişen, 0,6 ile 0,8 mm'dir. lateral ve sırayla epigastrik bölgede kabuklarıyla en tedarik kılcal ağlar menşeli, birden çok kez bölmek medial dal: Yüzeyel epigastrik arter iki ana dal verir. Bu kılcal damarların (Şekil 2) 13,17,18 arter ağacına paralel bir seyir var yüzeyel epigastrik venlerin kolları içine boşaltın. Şekil 3 re diyagramıepigastrik flep mobilize edilebilir yüzeyel epigastrik damarların tarafından sağlanan ventrolateral karın duvarının bölgesini göstermektedir. Bu flep uzunluğu en fazla 5 cm ve genişliği 13,17,18 3 cm olabilir.

Histolojik flep ventrolateral karın duvarı kasları (Şekil 4) 13,17,18 kapsayan kabuklarıyla oluşmaktadır. Bu dermis ve epidermis tarafından oluşturulan cilt yüzeysel katman içerir. Deri altında adiposus panniculus adlandırılan yağ dokusu tabakası vardır. Bu tabakanın altında panniculus carnosus 18,28,29 şekilde bilinmektedir çizgili kas bir tabakası vardır. Panniculus carnosus Aşağıda büyük karın kasları kapsayan derin fasyanın yüzeyel olan gevşek areolar doku vardır. Bu nedenle, kanat, derin kas yüzeyine hariç tüm bu katmanları içeren dokuların bileşik blok (Şekil 5) 13,17,18,27-31.

Protocol

hayvan denekleri tüm işlemler Kurumsal Hayvan Bakım ve Kullanım Kurulu ve Etik Komitesi Nova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Lizbon, Portekiz (08/2012 / CEFCM) tarafından onaylanmıştır. 1. Cerrahi Prosedür Set-up Notlar 250 gr 350 ağırlığındaki yetişkin Wistar sıçan kullanın. Ameliyat 7 gün önce, 12 saat ışık-karanlık döngüsü ile yiyecek ve su ad libitum fareleri tutun. anestezik miktarını belirlemek amacıyla sıçan tartılır. Ameliyattan önce tüm cerrahi aletler otoklav. Düzen tüm cerrahi malzemeleri ve aletleri prosedürün (Malzeme Tabloya bakınız) için gerekli. Geleneksel ve mikrocerrahi aletleri kullanarak bir işletim mikroskop altında ameliyat. Sıcakkanlı battaniye, rektal prob ve ısı lambası yerleştirin. Bir su banyosu ısıtılmış% 0.9 tuzlu su ihtiva eden bir 20 mL steril şişe yerleştirin37 ºC. alkol çözeltisi ile çalışma ayarı tüm yüzeylerini dezenfekte sterilize eldiven giyin. eldiven çıkarın. Bir ovma kapağı ve maske yerleştirin. su ve sabun ile ellerinizi dezenfekte ve sterilize eldiven başka bir çift giymek. Steril cerrahi önlük giyin. 2. Anestezi ve Cilt Hazırlığı NOT: Steril bir elbise olarak, aşağıdaki dört adımda asistan yardım var ve eldiven giyilir. periton boşluğu içine verilen Ketamin ve Diazepam karışımı ile sıçan anestezisi. doz 5 mg / kg ketamin ve 0.25 mg / kg diazepam olup. Ayak tutam tarafından ve bütün prosedür 8,14,15,32 boyunca solunum hızı gözetilmesi ile anestezi derinliği hakim. kornea aşınmaya karşı gözlerin ön yüzey üzerinde bir göz jeli uygulayın. Bir tüy dökücü krem ​​ile karın ventral yüzeyi üzerinde saç çıkarın. saç remov sonraarkadaşları, sıcak tuzlu su ile tüy dökücü krem ​​çıkarın. Ameliyat alanı üzerine alkolik solüsyon bir miktar püskürtün. Ameliyat sitede ürün bırakın ve silip yok. En az 15 saniye bekleyin. Uygulamayı 3 kez tekrarlayın. Cerrahi işleme başlamadan önce en az 2 dakikalık temas süresi bırakın. Diğer araştırma birimleri cerrahi alan enfeksiyonu önlemek için diğer protokolleri kullanmak. Sterilize eldivenleri giyerek, sıçanın her iki tarafta 2 cerrahi örtüler yerleştirin. 3. Donör Sitesi Cerrahi Prosedür Uzunluğu yaklaşık 5 cm ve 3 cm genişliğinde değişen bir epigastrik flep sınırlarını ayarlayın. cerrahi cilt kalem kullanarak, sıçan karın ventral yüzeyi üzerinde orta hat işaretlemek için, pubis eklemi için sternum kılıç şeklinde bir süreç bir çizgi çizin. cerrahi cilt kalem kullanarak sıçan sol tarafında, üzerinde ilk satırda iki dik çizgiler çizmek on:e göğüs kafesinin hemen kaudal kapısı ve ikinci ve kasık kat sadece kafa paralel bir tane, (Şekil 3 ve 6). orta hatta ve dışında ondan 3 cm civarında bir çizgi paralel bir cerrahi cilt işaretleyici ile yanal kesi işaretleyin. flap hasat Panniculus carnosus katmanı ulaşana kadar bir sayı 15 neşter bıçağı ile cilt İnsizyon. Panniculus carnosus düzlemine derin kas dokularını ulaşana kadar bir elektrik koter ile kesi yapmak. Kapağın pedikül açığa lateral medial kapağı kaldırın ve kafatası gelen kaudal için. Dikkatle bağlanır ve perfore olan damarlar derin kas tabakasından geliyor ve kapağın derin yüzeyi girecek bölün. flep kaudal bir retraktörü yerleştirin ve yavaşça alay tarafından dikkatli Kapağın pedikül teşrihuzakta gevşek çevre dokular (Şekil 7). Bağlanır ve lateral femoral sirkumfleks arter bölmek ve bitişik harfler için 9/0 Naylon kullanarak damar. femoral arter ve ven izole edin. Mevcut olduğunda, (9/0 Naylon kullanarak) bağlanır ve komşu kaslara bu damarların dalları bölün. Birincisi, femoral ven proksimal yönünü kelepçe bir çift vasküler kelepçe kullanın. Daha sonra distal yönü kelepçe. Ardından, femoral arter distal yönünü ve nihayet proksimal yönü kelepçe. femoral arter distal yönünü ve nihayet proksimal yönü kelepçe. yüzeyel epigastrik ven tek bir damar kelepçe ve yüzeyel epigastrik arter başka bir yerleştirin. sırasıyla, onların kökeni ve bitiminde yüzeyel epigastrik arter ve ven kesmek için düz mikrocerrahi bir makas kullanın. Copiously heparinize normal tuz 10 IU / ml ile bu gemilerin lümen sulamak, Kan ya da moloz Gemilerin lümenine 33 içinde görülür kadar. Çekin ve damar bölüm siteleri yakın adventisyasında bir manşet kırpın. Addison forseps (Şekil 8) kullanarak boyun epigastrik flep aktarın. subkütiküler donör sitesini kapatın 5/0 emilebilir dikiş kesildi. kesintiye 5/0 Naylon dikiş ile cilt kapatın. 4. Alıcı Sitesi Cerrahi Prosedür Alıcı Sitesi Gemilerinin Pozlama cerrahi cilt kalem kullanarak, sol sternokleidomastoid (SCM) kasının medial sınırı üzerinden bir çizgi çizin. cerrahi cilt kalem kullanarak, hemen kranial başka çizgi çizmek ve sol klavikula paralel. Bu iki satır sol sternoklaviküler eklemde yakınsama gerekir. Bir sayı 15 neşter bıçak kullanarak cilt İnsizyon. subcutaneou kesmek için bir elektrik koter kullanıns doku. SCM kas lateral dış juguler ven iskeletini için makas diseksiyon bir çift kullanın. Yalıtmak ve bu (Şekil 9) dış juguler kolları olan Arter. Sadece 9/0 naylon dikiş ile mandibulanın altında dış juguler ven Arter. İkinci ligasyon altında tek bir venöz kelepçe yerleştirin ve düz mikrocerrahi bir makas kullanarak damar harici şahdamarını kesti. 10 IU / ml'lik bir konsantrasyonda heparinize serum fizyolojik ile damar lümenini yıkayın. SCM kasının medial marjı izole etmek ve böylece karotid arter ve vagus siniri (Şekil 10) açığa yanal bu kas geri çekin. elektrikli koter kullanılarak SCM kasının orta üçte bir enine bir kesi yapmak. SCM kasının derin yüzeyi ve kayış kasları arasındaki retractor yerleştirin. Karotis gelen vagus siniri uzak kızdırmakarter, dikkat çekici bu yapıları zarar vermemeye. vasküler anastomoz karotis arter çift arter kelepçe yerleştirin. karotis arter lateral bir 9/0 Naylon dikiş yerleştirin ve damar duvarının bu bölümü çekmek için bu dikiş kullanın. damar duvarının bu bölgede bir açıklık oluşturmak için düz bir mikrocerrahi bir makas kullanın. 10/0 Naylon dikişler kapağın yüzeysel epigastrik arter ve son oluşturulan karotis açılış seviyesinde karotis arter arasında bir termino-yanal anastomoz gerçekleştirmek kesilen kullanma. Eksternal juguler ven proksimal güdük ve yüzeysel epigastrik ven yaklaşım ve bu iki venlerin kalibre kontrol edin. boyutunda farklılık orta hafif ise, dilatasyon forseps kullanılarak yüzeysel epigastrik venin kesik ucunun lümeni dilate. kalibre farkı çok zam iseounced forseps genleşme ek olarak, 30 ila 45 ° açı ile yüzeysel epigastrik ven uç konik. kullanarak, venöz anastomoz gerçekleştirmek 11/0 Naylon sütür kesildi. Kapağın gemilerin üzerine yerleştirilir tek kelepçeleri çıkartın. femoral ven konumlandırılmış çift kelepçeyi çıkarın. femoral artere yerleştirilen çift kelepçeyi çıkarın. Anastomoz açıklığını ve yetkinliği değerlendirmek Kapağın arter ve ven tam açık ve anlamlı kanama damar kelepçeleri (Şekil 11) kaldırılması 3 dakika sonra gözlenen olduğundan emin olun. Bu dönemde Kanama varsa anastomoz üzerine nemli bir tuzlu gazlı bez koyun ve hafif bir basınç uygulayın. anastomozlar kanama 3 dakika sonra bitmiyor gerektiği gibi Naylon, damar kelepçe yerleştirildikten sonra, dikişler kesintiye 11/0 ek ekleyin. Sıcak tuzlu su içinde nemlendirilmiş bir gazlı bez ile boyun damarlarına bağlı ve sarılı kapaklı 10 dakika bekleyin. Kapağın perfüzyon ve boyun yara hemostaz değerlendirin. kanama, tromboz veya aşırı çekiş belirtileri anastomoz kontrol edin. 5/0 subkütiküler sütürler ile başlayan alıcı sitesinde flep sabitleyin. Naylon dikişler kesintiye 5/0 ile cilt (Şekil 12) kapatın. 5. Post-operatif Bakım sağ lateral dekübit pozisyonunda bireysel kafes içinde kurtarmak için sıçan bırakın. altındaki düşük ayarlanmış bir elektrikli ısıtma yastığı koyarak kafes sıcak tutun. kafes ve hipertermi önlemek için elektrikli ısıtma yastığı arasında hafif bir bez koyun. Izlemek sternal yatma sürdürür kadar hayvan sürekli zıt yanal yatar her 5 dk çevirerek ve ambulate yapabiliyor. Ev bireysel sıçanlar kaldırma t kadarO iki hafta cerrahi işlem sonrası cerrahi dikiş. postoperatif analjezi için bir anti-inflamatuar ilaç 1 mg / ameliyatı takiben 3 gün süreyle kg deri altından günde bir kez, ver. 6. Flap Değerlendirmesi sıçan başının üzerinde bir gıda tedavi sunmak ve görsel muayene ile Kapağın canlılığını değerlendirmek. pozlama önceki adımı kullanarak yetersiz ise, kapağı incelerken bir asistan, sıçan interskapular bölgesi üzerinde yumuşak bir dokunuş uygulamak zorunda. Trujillo ve arkadaşları tarafından detaylı olarak açıklandığı üzere kantitatif, yaranın açılması, flep epidermolizin, hiperemi, tıkanıklık ve / veya nekroz alanları değerlendirmek için dijital fotoğrafçılık ve ImageJ yazılımı kullanın. 15.

Representative Results

mikrocerrahi kursları kapsamında ve araştırma amaçlı hem de serbest doku transferi bir model olarak, epigastrik serbest flep ile on yıldan fazla yazarların deneyimine göre, flep hayatta kalma oranı cerrahın el becerisi ve deneyimine biraz bağlıdır . Yukarıda açıklanan teknik yönleri dikkate alındığı takdirde Genel olarak konuşursak, bir neredeyse tam sağkalım oranı (<flep nekrozu% 10) kanatların yaklaşık% 70 beklenebilir. kapakların 10'u kısmi nekroz (10 ila 50%) sunuyoruz. 20 tam muzdarip. bir% 80 hemen sağkalım oranı birinci yazar (dc) (Şekil 13) ile gerçekleştirilen son prosedürlerinde elde edildi. postoperatif ilk iki gün boyunca, ücretsiz epigastrik flep genellikle ödemli ve venöz tıkanıklık dereceye sunar. bunlar both göçmesi ameliyat sonrası yavaş 3 5 gün. tipik olarak, haftasında, sıçan, hafif yara açılma dağınık alanlarda 14) sonuçlanan çoğu harici dikiş subkütiküler dikişlerin kısmını kaldırır. günün 10 sonra saçları kapağın yüzeyinde büyümeye başlar. ayın sonunda, kanat bitişik cilt biraz daha kısa saç kaplıdır. ameliyattan ay sonra, varlığı şişlik tarafından müjdeledi kenarlardan nispeten göze çarpmayan skar kullanılarak verilir. otomatik yamyamlık yazarların deneyim, toplam nekrozu vakalarında neredeyse sadece oluşur nadir bir bulgudur. Şekil 1: serbest fla vasküler anatomisis. bu fotoğraf önce arter sisteminde kırmızı lateks çözeltisi sistemde mavi enjekte edilen sıçan sol bölgesini göstermektedir. bölge yüzeysel ven eksenel kan akımını aldığı gözlemlemek mümkündür. gemiler kaynaklanan sırasıyla femoral içine boşaltın. rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. 2: mikroskopik damar gösteren yüzeyel damarların korozyon döküm taramalı elektron mikroskobu görüntüsü. superfi dökme görüntüsüsıçan sal damarlar o kalibreli sahip olduğunu ortalama 0.3 0.5 mm karşılaştırıldığında 0.6 0.8 mm'dir. lateral sırayla bölgenin en tedarik kılcal ağlar menşeli, birden çok kez bölmek medial dal: görüntü aynı zamanda ana dal çıktığını ağacına paralel seyir var venin kolları 3: potansiyel alan. diyagram repreyüzeyel sağlanan karın duvarının bölgeyi yaratabilecek mobilize edilebilir. uzunluğunda cm genişliğinde kadar olabilir. 4: hematoksilin-eozin lekeli bölümün fotoğraf. bölgede bölüm duvarı kasları kapsayan kabuklarıyla oluştuğunu <p class ="jove_content" fo:keep-together.within-page ="1"> Şekil 5: epigastrik flep histolojik kompozisyonu. Sağ taraftaki fotoğraf bu kapağın bir Masson trikrom bölümünden elde edildi ise sol tarafında fotoğraf, bir epigastrik flep bir hematoksilin-eozin ile boyanan bölümünde temsil eder. Bu iki resim sıçan epigastrik flep dokuların kompozit blok olduğunu göstermektedir. Bu dermis ve epidermis tarafından oluşturulan cilt yüzeysel katman içerir. Deri altında adiposus panniculus adlandırılan yağ dokusu tabakası vardır. Bu tabakanın altında panniculus carnosus şekilde bilinmektedir çizgili kas tabakası bulunmaktadır. Panniculus carnosus Aşağıda büyük ve derin karın kasları kapsayan derin fasya vardır. Bu rakamın büyük halini görmek için buraya tıklayınız. Şekil cerrahi öncesi sıçan ventral yüzeyinde 6. Ameliyat öncesi cilt işaretler. Bu fotoğraf, sol epigastrik flep yükseltmek ve daha sonra sol servikal bölgede ventral bu flep takmanız kullanılan kesiler cilt işaretlerini göstermektedir. Şekil 7. ameliyat mikroskobu (10X büyütme) altında epigastrik Kapağın besin gemilerin cerrahi anatomisi. Bu fotoğraf yüzeysel epigastrik arter ve ven kaynaklanan ve sırasıyla femoral arter drene ve damar gösterir. lateral femoral sirkumfleks arter genellikle yüzeysel epi kaudal kaynaklanmaktadırMide arter. lateral femoral sirkumfleks ven benzer bir yol vardır ve genellikle yüzeysel epigastrik ven içine sona erer. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. Şekil 8. onun besin gemilerinde pediküllü epigastrik flep ex vivo (yüzeyel epigastrik arter ve ven – A, V, sırasıyla). Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. Şekil 9. Çalışma görünümüBoyun (6x büyütme) sol tarafında alıcı ven, yani dış juguler ven, diseksiyonu. Sternoklaydomastoid kası dış juguler ven yanal subkütan seyrini gözlemlemek mümkündür. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. Boyun (10x büyütme) sol tarafındaki Şekil 10. donör arter, yani ortak karotis diseksiyonu Çalışma görünümü. gösterildiği gibi arter ve beraberindeki vagus siniri, sternokleidomastoid ve infrahyoid kasları geri çekilmeden sonra maruz kalmaktadır. T büyük halini görmek için buraya tıklayınızOnun rakam. Şekil ameliyat mikroskobu (10x büyütme) altında görüldüğü gibi Kapağın gemi ve boyun alıcı gemiler arasında vasküler anastomoz 11. Fotoğraf. Bu fotoğraf ortak karotis ve yüzeyel epigastrik arterler arasındaki termino-yanal anastomoz gösterir. Yüzeysel epigastrik ve eksternal juguler venler arasında termino-terminal anastomoz gözlemlemek mümkündür. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. Sıçan acilen bu ventral Şekil 12. Fotoğraf ulaştırılması ameliyat sonrası. Donör bölgesi kolayca öncelikle kapalı olduğuna dikkat edin. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. 20 ardışık sıçanlarda Şekil 13. Epigastrik serbest flep sağkalım ilk yazar (DC) tarafından işletilmektedir. Beş sıçan (% 20) tam flep nekrozu (kırmızı nokta ile temsil edilen vakalar 1, 4, 8, 13 ve 15) sundu. Trujillo ve arkadaşları tarafından detaylı olarak açıklandığı üzere flep nekroz alanları, özgür yazılım ImageJ kullanılarak belirlenmiştir. 15. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız. 14 "src =" / files / ftp_upload / 55281 / 55281fig14.jpg "/> 4, 14 ve 60 gün postoperatif boyun ventral yerleştirilen epigastrik flep 14. Fotoğraf Şekil. sıçan dikiş kaldırır dört gün ameliyattan sonra, tipik olarak bazı yara açılması var. Ancak, flep genellikle yerinde kalır. Basit görsel muayene ile günlük kapağı incelemek mümkündür. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Discussion

The most important aspect to obtain consistent flap survival is paying attention to detail in various steps of the microsurgical technique. For example, to obtain good visualization of the vessels, of the surgical instruments and of the fine suture lines, it is very helpful to place underneath the vessels, a sterilized colored plastic background. As many researchers, we prefer to use sterilized fragments of yellow or green balloons (Figures 7 and 11). This background provides the additional advantage of minimizing adherence of suture lines to the adjacent structures, which sometimes leads to the need of pulling the suture line with too much tension, which may in turn lead to vascular tearing. Finally, the use of a background has the additional advantage of decreasing the probability of inadvertently dragging potential thrombogenic tissue debris to the anastomosis site.

Considering that the flap’s vessels are very fine and fragile, it is important not to pinch the entire width of the vessels, in order to avoid intimal lesion that, in turn, will lead to intravascular thrombosis and flap failure. To prevent inadvertent injury to both the flap’s vessels and to the recipient site’s vessels, it is safer to liberally ligate and divide neighboring tributaries, which will allow an easier manipulation of these vessels.

Before starting the anastomoses, it is vital to place the vessels in their definitive position, striving to prevent vascular kinking or torsion of the flap’s pedicle. Given the small caliber and delicate consistency of the vessels, these are often difficult to exclude unequivocally. One helpful trick is to secure the flap in its final position with 3 stitches placed away from the site of the anastomoses. Next, if in doubt, temporarily open the vascular clamps placed at the flap’s pedicle, and fill the vessels’ lumen with heparinized normal saline in a concentration of 10 IU/mL until they become engorged. This leads vessels to assume the configuration they will present after being perfused by blood, as when the clamps are removed after anastomoses completion.

Moreover, it is of paramount importance to detect any air bubbles, even if small, inside the vessels during the entire procedure and particularly before tying the final stitches. If these bubbles are distant from the vascular section, the vessels can be milked gently with microsurgical forceps. If they are located close to the anastomotic sites, simple irrigation leads the less dense bubbles to be easily expelled from the vascular lumen. Failure to acknowledge the presence of air bubbles can cause irreversible flap ischemia and necrosis, no doubt due to the fine caliber of the flap vessels.

Additionally, it cannot be overemphasized the need for meticulous care while passing and tying the stitches, in order to: include the three layers of the vessels (intima, media and adventitia); obtain good vessel eversion to ensure adequate intimal contact, which is vital to anastomosis sealing and endothelial regrowth; avoid loose vascular contact, which will result in anastomotic incompetence, i.e., bleeding; and avoid grabbing too much vascular tissue, which will lead to anastomosis stenosis and proclivity to thrombosis, which in turn will result in venous congestion or poor flap perfusion, if the vein or artery are involved, respectively.

Finally, it is essential to ensure perfect hemostasis, during the entire procedure, especially when raising the flap in its deep surface. Otherwise hematoma formation and rat death are likely to ensue.

Modifications and troubleshooting of the technique

The authors observed that making a transverse incision in the middle portion of the SCM using an electric cautery, not only allows a better exposure of the carotid artery, but also minimizes the risk of undue tension over the future arterial anastomosis.

Another important technical tip is to start the anastomosis from the vessels’ back wall, in order to minimize the risk of unwillingly catching this wall when placing the stitches in the more easily exposed front wall. If the back wall is sutured to the anterior aspect of the anastomosis, lack of vascular patency will almost invariably result either immediately due to mechanical reasons or after only a few hours as a result of thrombosis8.

If the anastomoses of the epigastric vessels of the rat are considered too technically challenging due to the small caliber of these vessels, the femoral vessels can be ligated distal to the origin of the epigastric vessels and used as the vascular pedicle of the epigastric flap. In this way, larger vessels will be used (the femoral artery has a caliber of 1.0 to 1.2 mm; and the femoral vein has a caliber of 1.2 to 1.5 mm). Moreover, by dissecting and ligating the other tributaries of the femoral vessels, a vascular pedicle length of over 2 cm can be obtained, which will facilitate flap insetting18,34,35.

Reproducibility

Our experience of more than ten years of using this flap for teaching and research purposes strongly suggests that the rat epigastric flap is a reproducible model of free tissue transfer11,13,17,18,26. It can be easily incorporated in microsurgical courses, as it is a good teaching and training model for microsurgery trainees11,13,17,18,26. In our experience, although technically challenging in the beginning for the novice in microsurgery, after some training, the free epigastric flap can be successfully transferred to the neck of the rat with minimal to no subsequent necrosis in 70 to 80% of cases. These results concur with those generally reported in the literature13,18,36.

Significance with respect to existing methods

Numerous free flaps have been described in the rat10,16,18,37-39. The most commonly used for teaching and research purposes have been the transverse rectus abdominis myocutaneous flap, the latissimus dorsi and serratus anterior muscle flaps, the hind limb replantation model, and the epigastric (groin) flap18,35. These flaps have been favored, due to their consistent anatomy and sizeable vascular pedicle. The epigastric flap is arguably the one associated with lesser donor site morbidity, as it dissected above the muscle fascia18. Moreover, the epigastric flap, described in 1967, was the first flap to be described in rats34,35. This occurred only 4 years after the first description of an experimental flap in an animal by Goldwyn. Interestingly, this flap was a groin flap in the dog34.

Limitations of the technique

The two main limitations of this model are the need for microsurgical skills in order to carry out the surgery, and the presence of significant necrosis in 20 to 25% of cases, according to different authors13,18,36. Another potential limitation of the model herein presented is the auto cannibalism of the flap. However, as the authors above, this is an infrequent finding that almost only occurs in cases of total flap necrosis.

Future applications of the technique

The rat epigastric free flap can be used in experimental studies of tissue perfusion, tissue repair and surgical wound infection40,41. Its nutrient vessels are particularly suitable for intravascular injection of solutions containing substances of interest, namely drugs, viral vectors or liposomes, that will mostly produce a local or regional effect30,31. In addition, beneath the flap, pathogens, foreign bodies, radioactive seeds or chemicals can also be placed, mimicking several disease processes and potential treatments30,31.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

yazarlar (Diogo Casal) bir Fundação Calouste Gulbenkian, Fundaçao Champalimaud, Ministerio da Saúde e Fundaçao para a Ciencia e Tecnologia, Portekiz sponsorluğunda Gelişmiş Tıp Eğitimi için Programı'ndan hibe aldı.

Yazarlar filme ve video düzenleme Sayın Alberto Severino teknik yardım teşekkür etmek istiyorum. Yazarlar ayrıca bu yazıda sunulan hayvan örneklerinin hazırlanmasında katkılarından dolayı Sayın Octávio Chaveiro, Bay Marco Costa ve Sn Carlos Lopes müteşekkiriz.

Son olarak, yazarlar, hayvan alımı ve bakımı ile ilgili tüm lojistik açıdan ona yardım için Sayın Gracinda Menezes teşekkür etmek istiyorum.

Materials

Skin Skribe Surgical Skin Marker Moore Medical 31456 https://www.mooremedical.com/index.cfm?/Skin-Skribe-Surgical-Skin-Marker/
&PG=CTL&CS=
HOM&FN=ProductDetail&
PID=1740&spx=1
Micro retractor Fine Science Tools RS-6540 http://www.finescience.de
Graeffe forceps 0.8 mm tips curved Fine Science Tools 11052-10 http://www.finescience.de
Acland clamps Fine Science Tools 00398 V http://www.merciansurgical.com/aclandclamps.pdf
Clamp applicator Fine Science Tools CAF-4 http://www.merciansurgical.com/acland-clamps.pdf
High-Temperature Cautery Fine Science Tools AA03 http://www.boviemedical.com/products_aaroncauteries_high.asp
Micro-vessel dilators 11 cm 0.3 mm tips 00124 Fine Science Tools D-5a.2 http://www.merciansurgical.com
Micro Jewellers Forceps 11cm angulated 00109 Fine Science Tools JFA-5b http://www.merciansurgical.com
Micro Jewellers Forceps 11 cm straight 00108 Fine Science Tools JF-5 http://www.merciansurgical.com
Acland Single Clamps B-1V (Pair) Fine Science Tools 396  http://www.merciansurgical.com
Micro Scissors Round Handles 15 cm Straight Fine Science Tools 67  http://www.merciansurgical.com
Iris Scissors 11.5 cm Curves EASY-CUT Fine Science Tools EA7613-11  http://www.merciansurgical.com
Mayo Scissors 14 cm Straight Chamfered Blades EASY-CUT Fine Science Tools EA7652-14  http://www.merciansurgical.com
Derf Needle Holders 12 cm TC Fine Science Tools 703DE12  http://www.merciansurgical.com
Monosyn 5-0 B.Braun 15423BR http://www.mcfarlanemedical.com.au/
15423BR/
SUTURE-MONOSYN-5_or_0-16MM-70CM-(C0023423)-BOX_or_36/pd.php
Ethilon 5-0 Ethicon W1618 http://www.farlamedical.co.uk/category_Ethilon-Suture-1917/Ethilon-Sutures/
Dafilon 10-0 B.Braun G1118099 http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/products.html?prid=PRID00000816
Veet Sensitive Skin Hair Removal Cream Aloe Vera and Vitamin E 100 ml Veet http://www.veet.co.uk/products/creams/creams/veet-hair-removal-cream-sensitive-skin/
Instrapac – Adson Toothed Forceps (Extra Fine) Fine Science Tools 7973 http://www.millermedicalsupplies.com
Castroviejo needle holders Fine Science Tools 12565-14 http://s-and-t.ne
Straight mosquito forcep Fine Science Tools 91308-12 http://www.finescience.de
Cutasept F skin disinfectant Bode Chemie http://www.productcatalogue.bode-chemie.com/products/skin/cutasept_f.php
Lacri-lube Eye Ointment 5g Express Chemist LAC101F http://www.expresschemist.co.uk/lacri-lube-eye-ointment-5g.html
Normal saline for irrigation Hospira, Inc. 0409-6138-22 http://www.hospira.com/en/search?q=sodium+chloride+irrigation%2C+usp&fq=contentType%3AProducts
Heparin Sodium Solution (5000IU/ml) B.Braun http://www.bbraunusa.com/products.html?prid=PRID00006982
Meloxicam Metacam Boehringer Ingelheim http://www.bi-vetmedica.com/species/pet/products.html
Heat Lamp HL-1 Harvard Apparatus 727562 https://www.harvardapparatus.com/webapp/wcs/stores/servlet/
haisku3_10001_11051_39108_-1_
HAI_ProductDetail_N_
37610_37611_37613
Homeothermic Blanket System with Flexible Probe Harvard Apparatus 507220F https://www.harvardapparatus.com/webapp/wcs/stores/servlet/
haisku3_10001_11051_39108_-1_
HAI_ProductDetail_N_
37610_37611_37613
Dry heat sterilizer Quirumed 2432 http://www.quirumed.com/pt/material-de-esterilizac-o/esterilizadores
Surgical drapes Barrier 800430 http://www.molnlycke.com/surgical-drapes/
Biogel Surgical Gloves Medex Supply 30465 https://www.medexsupply.com
Operating microscope Leica Surgical Microsystems 10445319 http://www.leica-microsystems.com/products/surgical-microscopes/
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Morain, W. D., Mathes, S. J. . Plastic Surgery. 1, 27-34 (2006).
  2. Christoforou, D., Alaia, M., Craig-Scott, S. Microsurgical management of acute traumatic injuries of the hand and fingers. Bull Hosp Jt Dis. 71 (1), 6-16 (2013).
  3. Santoni-Rugiu, P., Sykes, P. J., Santoni-Rugiu, P., Sykes, P. J. . A History of Plastic Surgery. , 79-119 (2007).
  4. Tamai, S., Tamai, S., Usui, M., Yoshizu, T. . Experimental and Clinical Reconstructive Microsurgery. , 3-24 (2003).
  5. Bettencourt-Pires, M. A., et al. Anatomy and grafts – From Ancient Myths, to Modern Reality. Arch Anat. 2 (1), 88-107 (2014).
  6. Casal, D., Gomez, M. M., Antunes, P., Candeias, H., Almeida, M. A. Defying standard criteria for digital replantation: A case series. Int J Surg Case Rep. 4 (7), 597-602 (2013).
  7. Gomez, M. M., Casal, D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap. J Foot Ankle Surg. 51 (2), 215-217 (2012).
  8. Plenter, R. J., Grazia, T. J. Murine heterotopic heart transplant technique. J Vis Exp. (89), (2014).
  9. Pichierri, A., et al. How to set up a microsurgical laboratory on small animal models: organization, techniques, and impact on residency training. Neurosurg Rev. 32 (1), 101-110 (2009).
  10. Klein, I., Steger, U., Timmermann, W., Thiede, A., Gassel, H. J. Microsurgical training course for clinicians and scientists at a German University hospital: a 10-year experience. Microsurgery. 23 (5), 461-465 (2003).
  11. Fukui, A., Tamai, S., Usui, M., Yoshizu, T. . Experimental and Clinical Reconstructive Microsurgery. , 35-43 (2004).
  12. Ad-El, D. D., Harper, A., Hoffman, L. A. Digital replantation teaching model in rats. Microsurgery. 20 (1), 42-44 (2000).
  13. Ruby, L. K., Greene, M., Risitano, G., Torrejon, R., Belsky, M. R. Experience with epigastric free flap transfer in the rat: technique and results. Microsurgery. 5 (2), 102-104 (1984).
  14. Edmunds, M. C., Wigmore, S., Kluth, D. In situ transverse rectus abdominis myocutaneous flap: a rat model of myocutaneous ischemia reperfusion injury. J Vis Exp. (76), (2013).
  15. Trujillo, A. N., Kesl, S. L., Sherwood, J., Wu, M., Gould, L. J. Demonstration of the rat ischemic skin wound model. J Vis Exp. (98), (2015).
  16. Siemionow, M. Z., Siemionow, M. Z. . Plastic and Reconstructive Surgery: Experimental models and research designs. , 3-67 (2015).
  17. Petry, J. J., Wortham, K. A. The anatomy of the epigastric flap in the experimental rat. Plast Reconstr Surg. 74 (3), 410-413 (1984).
  18. Hirase, Y., Tamai, S., Usui, M., Yoshizu, T. . Experimental and Clinical Reconstructive Microsurgery. 6, 111-114 (2004).
  19. Zhang, F., et al. Microvascular transfer of the rectus abdominis muscle and myocutaneous flap in rats. Microsurgery. 14 (6), 420-423 (1993).
  20. Tonken, H. P., et al. Microvascular transplant of the gastrocnemius muscle in rats. Microsurgery. 14 (2), 120-124 (1993).
  21. Miyamoto, S., et al. Free pectoral skin flap in the rat based on the long thoracic vessels: a new flap model for experimental study and microsurgical training. Ann Plast Surg. 61 (2), 209-214 (2008).
  22. Nasir, S., Aydin, A., Kayikcioglu, A., Sokmensuer, C., Cobaner, A. New experimental composite flap model in rats: gluteus maximus-tensor fascia lata osteomuscle flap. Microsurgery. 23 (6), 582-588 (2003).
  23. Coskunfirat, O. K., Islamoglu, K., Ozgentas, H. E. Posterior thigh perforator-based flap: a new experimental model in rats. Ann Plast Surg. 48 (3), 286-291 (2002).
  24. Ozkan, O., et al. A new flap model in rats: iliac osteomusculocutaneous flap. Ann Plast Surg. 47 (2), 161-167 (2001).
  25. Padubidri, A. N., Browne, E. Modification in flap design of the epigastric artery flap in rats–a new experimental flap model. Ann Plast Surg. 39 (5), 500-504 (1997).
  26. Strauch, B., Murray, D. E. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis of its vascular pedicle measuring less than 1 mm. in external diameter using microsurgical techniques. Plast Reconstr Surg. 40 (4), 325-329 (1967).
  27. Green, C. E. . Anatomy of the Rat. First edn. , 124-153 (1968).
  28. Greene, E. C. . Anatomy of the rat. , (1959).
  29. Langworthy, O. R. A morphological study of the panniculus carnosus and its genetical relationship to the pectoral musculature in rodents. Am J Anat. 35 (2), 283-302 (1925).
  30. Popesko, P., Ratjová, V., Horák, J. . A Colour Atlas of the Anatomy of Small Laboratory Animals. 2, 13-104 (1992).
  31. Brown, S. H., Banuelos, K., Ward, S. R., Lieber, R. L. Architectural and morphological assessment of rat abdominal wall muscles: comparison for use as a human model. J Anat. 217 (3), 196-202 (2010).
  32. Harder, Y., et al. Ischemic tissue injury in the dorsal skinfold chamber of the mouse: a skin flap model to investigate acute persistent ischemia. J Vis Exp. (93), e51900 (2014).
  33. Cox, G. W., Runnels, S., Hsu, H. S., Das, S. K. A comparison of heparinised saline irrigation solutions in a model of microvascular thrombosis. Br J Plast Surg. 45 (5), 345-348 (1992).
  34. Gurunluoglu, R., Siemionow, M. Z., Siemionow, M. Z. . Plastic and Reconstructive Surgery: Experimental models and research designs. , 53-62 (2015).
  35. Nasir, S. . Plast Reconstr Surg. , 227-236 (2015).
  36. Parsa, F. D., Spira, M. Evaluation of anastomotic techniques in the experimental transfer of free skin flaps. Plast Reconstr Surg. 63 (5), 696-699 (1979).
  37. Dunn, R. M., Huff, W., Mancoll, J. The Rat Rectus Abdominis Myocutaneous Flap: A True Myocutaneous Flap Model. Ann Plast Surg. 31 (4), 352-357 (1993).
  38. Özkan, &. #. 2. 1. 4. ;., et al. A new flap model in rats: iliac osteomusculocutaneous flap. Ann Plast Surg. 47 (2), 161-167 (2001).
  39. Ozkan, O., Koshima, I., Gonda, K. A supermicrosurgical flap model in the rat: a free true abdominal perforator flap with a short pedicle. Plast Reconstr Surg. 117 (2), 479-485 (2006).
  40. Dorsett-Martin, W. A. Rat models of skin wound healing: a review. Wound Repair Regen. 12 (6), 591-599 (2004).
  41. Ghali, S., et al. Treating chronic wound infections with genetically modified free flaps. Plast Reconstr Surg. 123 (4), 1157-1168 (2009).

Tags

Rat Epigastric Free FlapMicrosurgical Research And TrainingAxial Blood SupplySuperficial Epigastric Artery And VeinIntegument Of Abdominal WallPanniculus AdiposusPanniculus CarnosusDeep FasciaAnesthesiaDepilatory CreamSurgical Skin MarkerFlap ElevationElectric CauteryFemoral Artery And Vein

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Cite This Article
Casal, D., Pais, D., Iria, I., Mota-Silva, E., Almeida, M., Alves, S., Pen, C., Farinho, A., Mascarenhas-Lemos, L., Ferreira-Silva, J., Ferraz-Oliveira, M., Vassilenko, V., Videira, P. A., Gory O’Neill, J. A Model of Free Tissue Transfer: The Rat Epigastric Free Flap. J. Vis. Exp. (119), e55281, doi:10.3791/55281 (2017).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image