概要

腹腔鏡下左外側切片切除術:肝靭帯と臍裂静脈による指導

Published: September 27, 2024
doi:

概要

腹腔鏡下左側方切片切除術は、肝靭帯と臍裂静脈によって誘導され、低中心静脈圧を制御しなくても術中出血を効果的に制御し、実質解離中の方向筋の喪失を防ぎます。

Abstract

腹腔鏡下左側面切片切除術 (LLLS) は、肝臓手術の主流の手順であり、多くの場合、制御された低中心静脈圧 (CLCVP) を利用して肝静脈系の出血を減らします。ただし、麻酔科医は、重要な臓器灌流の維持を優先するために、心血管疾患と脳血管疾患を併発する患者でのCLCVPの使用を避ける場合があります。本報告では、肝臓の外側のセグメント2/3のグリッソニアン椎弓根の解剖のための靭帯テレス肝炎(LTH)の誘導によるLLLSを提示し、続いて鎌状靭帯と臍割れ静脈(UFV)に沿って左肝静脈根に近づきながら肝実質解剖を行う。LTHとUFVに導かれたこのLLLS手術は、CLCVPがない場合でも術中出血を効果的に制御しました。さらに、肝外および肝内の解剖学的ランドマークによって導かれる肝切除術は、肝臓解剖中の方向筋の喪失を防ぎ、正確な肝切除を保証します。これらの属性は、潜在的な利益が心血管疾患または脳血管疾患の患者を超えて広がることを示唆しており、幅広いLLLS症例に適用可能になります。

Introduction

腹腔鏡技術は肝臓手術で広く使用されており、安全で効果的であると考えられています。開腹手術と比較して、腹腔鏡下左側面切開切除術(LLLS)には、全体的な合併症率の低下、術後入院の短縮、失血の減少など、いくつかの利点があります1。従来のLLLS手順では、実質は、上肝表面から始まり、前から後ろに進み、腹側と背側の深さ2〜3 mmの層をLHVのレベルまで取り、続いてステープル2で左外側葉肝丘を直接解剖します。この方法は、肝実質と静脈の損傷につながる可能性があり、それによって出血のリスクが増加します。制御された低中心静脈圧 (CLCVP) 技術は、術中出血を軽減するために従来の LLLS 手順でよく採用されます3.ただし、心血管疾患と脳血管疾患を併発している患者では、麻酔科医はCLCVP技術の使用を避けて、重要な臓器の灌流を優先することを選択する場合があります4。ここでは、CLCVP 技術に依存しないが、術中出血を効果的に管理する LLLS の標準化された手順を紹介します。手順の主なコンポーネントは次のとおりです: (1) ligamentum teres hepatis (LTH) アプローチを利用して、セグメント 2/3 のグリッソニアン椎弓根を制御します。(2)鎌状靭帯、臍帯裂静脈(UFV)、およびアランティウスの運河などの解剖学的ランドマークに基づいて肝臓の切断面を決定する。(3)左肝静脈の根元へのアクセス性を強化するための肝実質離断のガイドとしてUFVを使用する。グリッソニアン椎弓根や肝内静脈(UFVなど)などの解剖学的ランドマークによって導かれるこの技術の理論的根拠は、出血のリスクを減らしながら、より正確な小葉および分節切除を可能にします5。この手順は簡単で、普及して学ぶのが簡単です。Xie et al.6 と Prof. Sugioka et al.7 は、肝切除術における LTH アプローチの安全性、有効性、単純性、および解剖学的正確性を強調しています。LTHとUFVが指導するLLLSの手技を導入し、手術手技のさらなる向上を図りました。

この研究では、関連する手続き手順を解明するための代表的なケースを提示します。74歳の男性患者は、3か月間持続した慢性的な上腹部の痛みを呈しました。術前の磁気共鳴画像法(MRI)により、左肝内胆管結石と胆管の限局性嚢胞性拡張が明らかになりました(図1A、B)。さらに、患者は2つの脳梗塞の病歴を持っていました。頭部MRIでは、両側脳室周囲領域、大脳基底核、コロナ橈骨、脳幹、前頭葉など、さまざまな脳領域に複数の虚血性および梗塞性病変が示されました。特に、左大脳基底核と右側脳室の隣接部分の病変は神経膠症で軟化しました。患者のChild-Pughスコアは5(グレードA)で、15分でのインドシアニングリーン(ICG)の保持は6.5%でした。放射線学的特徴に基づいて、患者は左肝内胆管結石と診断されました。その後、患者はLLLSを受けました。

Protocol

このプロトコルは、南昌中央病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。 1. 術前精密検査 MRIスキャンを実施して診断を確認し、病変、胆管、および血管の解剖学的構造の範囲を評価します。T2 weighted image thick-single-shot fast spin echo/turbo spin echo and fast acquisition relaxation enhancement sequences (Table of Materials) …

Representative Results

代表的な症例では、手術時間は120分で、推定失血量は50mLで、術後合併症はありませんでした。術後の入院期間は7日間でした。 表 1 は、術中および術後のデータをまとめたものです。術後5日目に実施されたコンピューター断層撮影(CT)では、肝臓部分に血液や体液が蓄積している証拠は見られませんでした(図3)。手術後、無事に退?…

Discussion

術中出血の管理は、腹腔鏡下肝切除術において依然として重要な課題です。この問題に対処するために、プリングル法とCLCVP法は、肝臓の血流を制御するために一般的に採用されています10。ただし、すべての患者、特に心血管疾患と脳血管疾患を併発している患者がCLCVPの適切な候補であるわけではありません。

この研究では?…

開示

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

この研究は、南重市科学技術局[22JCYJPT0007]によって資金提供されました。

Materials

30° high-definition laparoscopic device KARL STORZ,Germany 26606BCA/ACA New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation KANGJI, China KJ-XRH05Q Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China (China) Drug Administration Code (DAC)H20033369 usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT) Siemens, Germany SOMATOM Force Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler Ethicon EC60A Manual stapler that compresses
tissue while it simultaneously lays
down a staple line and transects the
tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears Ethicon HARH36 Curved tip, energy sealing and
dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC 544240 Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML Weck Surgical Instruments, Teleflex
Medical, Durham, NC
544230 Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)  Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd. H20055881 25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd DDG3300K A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI) GE company,American Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.

参考文献

  1. Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
  2. Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
  3. Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
  4. Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234 (2015).
  5. Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
  6. Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
  7. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  8. Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
  9. Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
  10. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467 (2021).
  11. van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
  12. Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
  13. Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
  14. Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
  15. Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
  16. Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
  17. Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
  18. Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson’s pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
  19. Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).

タグ

Play Video

記事を引用
Cai, Y., Feng, Y., Zhou, H., Tao, Y., Peng, Y., Tian, Y. Laparoscopic Left Lateral Sectionectomy: Guided by the Ligamentum Teres Hepatis and the Umbilical Fissure Vein. J. Vis. Exp. (211), e66907, doi:10.3791/66907 (2024).

View Video