概要

アカラシアの外科的管理の進歩のためのロボットHeller筋切開術

Published: February 16, 2024
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概要

このプロトコルは、アカラシアの治療のためのヘラー筋切開術へのロボット的アプローチを示しています。

Abstract

アカラシアは食道運動障害です。これは、下部食道括約筋(LES)の神経の破壊が原因で発生し、LESが弛緩しなくなります。患者は通常、嚥下障害、胸痛、逆流を訴えます。彼らはしばしば、食物のボーラスを胃に推進するために固形物を摂取した液体を飲むと報告しています。アカラシアの診断は、通常、食道造影と運動性研究(食道内圧測定)で確認されます。食道造影は、古典的には、遠位食道に先細りの鳥のくちばしの兆候を示しています。アカラシアの治療には、外科的選択肢と非外科的選択肢の両方があります。外科的治療は、再発率の低下、高い臨床成功率、および症状緩和の持続性と関連しています。現在の外科技術のゴールドスタンダードは、筋切開術、または遠位食道の筋線維の分割です。外科的筋切開術は、腹腔鏡下またはロボット技術を介して達成できます。経口内視鏡的筋切開術は、新しい代替介入です。筋切開術後の胃食道逆流の理論上のリスクのため、逆流防止手順が行われることがあります。アカラシアの治療のためのロボットヘラー筋切開術へのアプローチを検討しました。

Introduction

アカラシアは食道運動障害です。アカラシアの最も一般的な原因は特発性であり、下部食道括約筋 (LES) の筋腸神経の破壊による食道の円形および縦方向の筋層の障害を特徴としています1。これにより、LESがリラックスできなくなります。アカラシアは、食道扁平上皮がんのリスク増加とも関連しています。アカラシアを診断するためのゴールドスタンダードは、マノメトリー2,3です。ただし、内視鏡検査は、胃食道接合部(GEJ)の悪性腫瘍やその他の狭窄など、狭窄の他の原因を除外するために実施する必要があります。

アカラシアの治療は、外科的選択肢と非外科的選択肢に分けられます。非外科的治療には、カルシウムチャネル遮断薬や硝酸塩などの薬物の使用、拡張やボツリヌス毒素注射などの内視鏡治療が含まれます。非外科的治療は再発率が高い4,5。外科的治療、特に腹腔鏡下またはロボット筋切開術は、もともとヘラー筋切開術と呼ばれていましたが、逆流防止処置の有無にかかわらず行うことができます。外科的治療は、LES6の周りの食道の患部の筋肉を解剖することにより、最良の長期治療を提供し、アカラシアの症状を緩和します。

ヘラー筋切開術後に噴門形成術を行うという決定は、依然として議論の余地があります。理論的には、Dor や Toupet などの逆流防止手順は、筋切開後の胃食道逆流症 (GERD) のリスクを軽減します。経口内視鏡的筋切開術 (POEM) は、アカラシアの治療におけるオプションとして開発されました。近位粘膜下トンネルを通じて、罹患した食道の筋肉層は、LESおよび噴門7のレベルまで遠位に分割されます。ヘラー筋切開術は、ロボットによるアプローチで行います。このロボットプラットフォームは、腹腔鏡アプローチ8と比較して、遠位食道および裂孔の解剖学的構造の高解像度視覚化、可動域の進歩、合併症率の低下を提供します。ロボットアプローチのすべての利点にもかかわらず、アカラシアの外科的治療の方法とアプローチは、最終的には外科医にあり、利用可能なリソース、快適さのレベル、および利用可能な技術の経験に依存します。このプロトコルの目標は、新しい前腸外科医や研修医を訓練するためのガイドと貴重なリソースとして機能し、手術のステップを明確で理解しやすいものにすることです。

Protocol

このプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。書面によるインフォームド コンセントは、プロトコルについてレビューされた患者の症例から得られました。選択基準 -臨床症状、圧力測定基準、およびX線写真研究に基づいてアカラシアと診断されたすべての年齢の患者。除外基準 – 胃食道悪性腫瘍によるアカラシア症状。 1. 術前?…

Representative Results

当院の学術三次医療センターでは、ヘラー筋切開術の術中および術後の合併症は非常にまれです。2020年から2023年8月にかけて、ロボットアプローチを利用したヘラー筋切開術後の穿孔率は0%でした。この期間中、105台のロボットHeller筋切開術を行いました。失血は一般的に20mL未満であり、どの患者にも輸血は行わなかった。入院期間が術後1日目を超えることはめったになく、患者は手術後す…

Discussion

腹腔鏡下およびロボットによるヘラー筋切開術は、現在、噴門形成術の有無にかかわらず選択される手順です6.主な論争の的となっている問題は、ヘラー筋切開術後の噴門形成術の必要性と、GERDを最小限に抑えるための噴門形成術の種類(Toupet、Dor、Nissen)を中心に展開しています。経口内視鏡的筋切開術(POEM)は、アカラシア治療の別の選択肢です。ただし、このオプション?…

開示

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

デュコイン博士には、ロボットによる前腸手術を学ぶ機会を与えていただき、心から感謝申し上げます。イスラエルの研究員として、私たちのセンターで使用されているヘラー筋切開術に対するこのロボットアプローチを共有する機会を得られたことに感謝しています。著者は、この研究に対して資金を受け取っていません。

Materials

8 mm assistance port Da Vinci
Air Seal insuflation system CONMED Ias8-120LP
Force bipolar grasper
Forceps
Four 8-mm robotic ports Da Vinci
Hook cautery.  COVIDIEN E3773-36C
Nathanson liver retractor Mediflex 69704-3
Needle driver COVIDIEN 172015
Robotic 30° endoscope Da Vinci 470057
Robotic advanced bipolar device (Vessel Sealer) INTUITIVE SURGICAL 480422
Two laparoscopic graspers Stortv

参考文献

  1. Boeckxstaens, G. E., Zaninotto, G., Richter, J. E. Achalasia. Lancet. 383, 83-93 (2014).
  2. Goyal, R. K., Chaudhury, A. Pathogenesis of achalasia: lessons from mutant mice. Gastroenterology. 39 (4), 1086-1090 (2010).
  3. Leeuwenburgh, I., et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 105 (10), 2144-2149 (2010).
  4. Campos, G. M., et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).
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  6. Yaghoobi, M., et al. Laparoscopic Heller’s myotomy versus pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 78 (3), 468-475 (2013).
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  8. Patti, M. G., Schlottmann, F., Herbella, F. A. M. Laparoscopic Heller myotomy and robotic Heller myotomy: when is it indicated. Mini-invasive. Surgery. 6, 38 (2022).
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  11. Huffmanm, L. C., et al. Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices. Surgery. 142 (4), 613-618 (2007).

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記事を引用
Ganam, S., Malcolm Taylor, G., DuCoin, C. Robotic Heller Myotomy for Advancements in Surgical Management of Achalasia. J. Vis. Exp. (204), e66224, doi:10.3791/66224 (2024).

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