Hilar Cholangiocarcinoma에 대한 로봇 타지마할 간 절제술

환자는 과학적 목적을 위한 의료 데이터의 운영 및 사용에 대한 서면 동의서를 제공했습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 지역 기관의 인간 연구 윤리 위원회 및 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 1. 작동 설정 및 투관침 배치 만족스러운 마취 후 환자를 누운 자세로 30° 역방향 트렌델렌부르크 자세로 놓고 다리를 벌립니다. 멸균 된 박람회를 수행하고 기기 가용성을 확인하십시오. 첫 번째 외과의가 로봇 콘솔 앞에 있고 테이블 옆 외과의가 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인합니다. 로봇 시스템 및 로봇 기기의 가용성을 보장합니다(재료 표). 취입기에 연결된 Veress 바늘을 사용하여 배꼽 위 1cm 절개를 통해 복막을 설정합니다(압력을 14mmHg로 설정). Veress 바늘을 제거하고 주입 튜브를 12mm 투관침에 옮긴 다음 투관침을 임시 카메라 포트로 삽입합니다. 카메라 포트를 통해 로봇 내시경을 삽입하고 진단 복강경 검사(로봇 내시경은 보조 외과의가 보유)를 수행하여 유착 상태를 확인하고 복막 전이를 배제하며 수술 타당성을 평가합니다. 그런 다음 내시경의 시각적 안내하에 나머지 4 개의 투관침을 다음과 같이 삽입하십시오.두 번째(양극성 겸자) 및 세 번째(Cadiere 집게) 로봇 팔에 대해 늑골 가장자리 아래의 오른쪽 및 왼쪽 전방 겨드랑이 라인(AAL)에 8mm 투관침을 배치합니다. 배꼽에 5cm 높이의 12mm 투관침을 카메라 포트의 오른쪽 측면 위치에 놓습니다. 첫 번째(전기 응고 후크) 로봇 팔의 위쪽 왼쪽 측면 위치에서 배꼽에 8cm 8mm 투관침을 놓습니다. 카메라 포트로 오른쪽 쇄골 중간 라인의 배꼽 오른쪽에 12mm 투관침을 배치합니다. 보조 포트는 원래 임시 카메라 포트입니다(1.3단계)(그림 3).참고: 포트의 위치는 병변의 위치와 환자의 체형에 따라 조정할 수 있습니다. 2. 복부 검사 및 절제 가능성 평가 로봇 내시경을 사용하여 전체 복부 검사를 수행하여 간, 담낭 및 간 십이지장 인대의 모양과 크기를 관찰하고 종양 절제 가능성을 평가합니다. 종양 전이를 배제하기 위해 내시경을 복강 내로 전진시킵니다. 전기 응고 고리로 작은 망막을 오른쪽에서 왼쪽으로 해부하여 유문과 십이지장을 내려갑니다. 전기 응고 고리를 사용하여 십이지장의 두 번째 부분의 측면에 약 5cm의 Kocher 절개를 만들어 총 담관의 후십이지장 부분을 노출시킵니다. 흡수성 결찰 클립으로 총담관의 원위 및 근위 그루터기를 자릅니다. 구부러진 가위를 사용하여 췌장의 위쪽 가장자리에 있는 총담관을 절제합니다. 총담관 원위 그루터기의 가장 큰 가장자리에서 조직을 채취하여 동결 절편 병리학적 검사를 위해 보냅니다. 총담관과 간관을 꼬리에서 두부 방향으로, 낭성 삼각형쪽으로 해부합니다. 낭성 덕트와 동맥의 존재를 확인하십시오. 전기 응고 고리를 사용하여 낭성 삼각형을 해부하고 종양과 간동맥 및 문맥 사이의 관계를 확인합니다.참고: 낭성 삼각형은 총간관, 낭성관, 낭성동맥으로 구성됩니다. 흡수성 결찰 클립으로 결찰 후 곡선 가위를 사용하여 낭성 덕트와 동맥을 절제한 다음 담낭 침대에서 담낭과 담낭을 제거합니다. 전기응고 후크와 양극성 겸자가 있는 intraglissonian 접근법8을 사용하여 간동맥과 문맥을 해부합니다. 위 십이지장 동맥, 총 간동맥 및 문맥의 위치를 확인하고 고무 밴드로 고정하십시오.참고: intraglissonian 접근법은 폐문판 너머의 왼쪽, 중간 및 오른쪽 Glissonean 척추경의 전체 다발을 분리하는 데 사용되며, 이를 기반으로 Glissonean 척추경, 간동맥 및 문맥을 각각 해부합니다. 그 후, 선택적 간류 폐색 후 허혈 라인에 따라 규칙적이고 정확한 간 절제술을 시행합니다. 전기 응고 후크와 양극성 집게를 사용하여 폐문 부위의 동맥과 정맥을 골격화합니다.간 십이지장 인대를 해부하고 총 담관을 아래에서 위로 절제합니다. 담관, 적절한 간동맥 및 문맥을 전기 응고 고리와 양극성 겸자로 완전히 해부합니다. 초음파 메스로 가지를 절개하여 동맥과 정맥을 하나씩 노출시킵니다. 8a, 8p 및 12 림프절, 말초 신경 결합 조직 및 간 문맥판을 전기 응고 후크로 절제합니다. 마지막으로 덕트를 따라 섬유질 결합 조직과 림프절을 제거합니다. 좌우 문맥을 동원하고 좌측 문맥 주위에 고무줄을 묶습니다. 초음파 메스를 사용하여 오른쪽 꼬리 엽에서 문맥의 가지를 Transect합니다. 3. 타지마할 간 절제술 및 국소 림프절 절제술 S4b, S5의 절제선과 간 표면의 꼬리엽에 전기응고 후크를 사용하여 라벨을 붙입니다. 간주위 인대를 횡절하고 전기응고 후크와 양극성 겸자로 간의 양측 반쪽을 해리합니다. 초음파 메스와 전기 응고 후크를 사용하여 Kocher의 절개를 확장합니다. 림프절 13a, 16a2, 및 7 및 9 그룹의 일부를 초음파 메스 및 양극성 겸자를 사용하여 절제한다. 이전에 해부된 림프절(8a, 8p 및 12)과 함께 이러한 림프절을 제거하여 블록 국소 림프절 절제술을 달성하여 왼쪽 꼬리엽의 노출을 개선할 수도 있습니다. 전기 응고 후크와 양극성 집게를 사용하여 간 원형 인대와 그 falciform ligament를 Transect합니다. 수술 중 실제 상황에 따라 간내 담관을 충분히 노출시키기 위해 절제선을 교정하십시오. 불독 클램프로 왼쪽 글리소니안 척추경을 막고 초음파 메스로 절제선을 따라 왼쪽 간 실질(S4b)을 절개합니다. 유사하게, 오른쪽 글리소네 척추경을 폐색하고 오른쪽 간 실질을 절제합니다(S5). 수술 클립을 사용하여 간내 글리소니안 시스템과 간정맥의 가지를 유자하고 실질 절개술을 위해 초음파 메스를 사용합니다. S4b와 S5를 완전히 절제합니다.참고: 왼쪽 및 오른쪽 글리소니안 척추경을 폐색하려면 이 과정 전에 글리소니안 내 접근법을 사용하십시오. 꼬리 엽 (caudate lobe)과 슈피겔 (Spiegel) 엽의 간 실질을 Transect하십시오. 마지막으로 S1의 복부 꼬리 부분을 횡절합니다. 4. 간내 담관의 재건 및 양측 간 공장 절개술 간 절단면을 검사하고 꼬리 엽의 담관 구멍을 4-0 봉합사로 닫습니다. 전기 응고 후크(스프레이 응고 모델, 효과 3, 80W)를 사용하여 작은 출혈과 담즙 누출을 막고 4-0 봉합사를 사용하여 더 큰 출혈과 담즙 누출을 막습니다. 실리콘 스텐트를 왼쪽 및 오른쪽 간관의 가지에 삽입하여 덕트의 위치를 확인합니다. 스텐트를 제거하고 우측 간관 가지(B5d/7/8+6)와 좌측 간관 가지(B2-4)의 인접한 벽을 4-0 봉합사로 봉합합니다. 인접한 가지가 충분히 가까우면 CV-4 봉합사를 사용하여 인접한 간관 가지를 중격이 있는 아치형으로 재구성합니다(그림 4A). 나머지 작은 담관 구멍을 4-0 봉합사로 닫습니다. 간 절단면을 지혈 스폰지로 덮으십시오. 전기 응고 후크와 초음파 메스로 위산 인대를 엽니 다. 중간 산통 동맥의 혈관 왼쪽에있는 무 혈관 영역을 열어 공장을 노출시킵니다. 횡방향 중결장을 통해 근위 공장을 수축시킵니다. 공장의 저삼투압 위치에서 CV-4 봉합사를 사용하여 왼쪽 간관(B2-4)에 대해 Treitz 인대에서 약 20cm 떨어진 곳에서 후산통 간공장 절개술을 수행합니다. 동일한 방법으로 우측 간관(b5d/7/8+6)과 공장에 대한 간공장절개술을 시행하고 양측 간공장절개술을 마칩니다(그림 4).참고: 간공장 절개술 전에 문합을 위해 담관 그루터기를 적절하게 동원합니다. 5-0 흡수성 봉합사는 간 공장 절개술에 선호되는 반면, CV-4 ePTFE 모노필라멘트 봉합사 크기와 같은 비 흡수성 봉합사는 더 넓은 문합 부위에 선호됩니다. 절단 스테이플러를 사용하여 공장과 공장 장간막을 담도-장 문합의 근위 그루터기에서 멀리 떨어뜨립니다. 담즙-장 문합의 원위 그루터기에서 약 45cm 떨어진 곳에 절단 스테이플러를 사용하여 좌우 공장 절개술을 수행합니다.참고: 간공장절개술의 긴장을 줄이기 위한 핵심은 긴장이 없는 공장 루프를 준비하는 것입니다. 필요한 경우 공장 동맥의 1-2 가지를 횡단합니다. 간 공장 절개술의 양쪽에 두 개의 서스펜션 봉합사를 넣어 중력과 장 운동성으로 인한 긴장을 더욱 줄입니다. 5. 드레인 배치 간 및 문합 부위의 절단면을 검사하십시오. 4.1 단계에 설명 된대로 출혈과 담즙 누출을 제거하십시오. 담즙-장 문합의 전방 및 후방 부위에 각각 두 개의 배액관을 놓습니다. 6. 수술 후 관리 수술 다음날 비위 관을 제거하십시오. abrosia를 시작하고 3 일 안에 정상적인 식단으로 확장하십시오. 수술 후 1일, 3일, 7일 및 12일에 혈청 총 빌리루빈을 평가합니다. 4일차의 총 빌리루빈이 3일차에 비해 증가한 경우 복부 CT를 수행합니다. 수술 후 1일차부터 3일차까지 배액형 빌리루빈을 평가합니다. 배수구 빌리루빈 수치가 정상 혈청 아밀라아제 상한치의 3배 미만일 때 배수구를 제거하십시오. 퇴원 전 수술 후 회복을 평가하기 위해 복부 CT, 혈액 정기 검사 및 혈액 생화학 검사를 수행합니다.