机器人泰姬陵肝切除术治疗肺门胆管癌

患者为出于科学目的操作和使用医疗数据提供了书面知情同意书。这项研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并得到了当地机构的人类研究伦理委员会和机构审查委员会的批准。 1. 手术设置和穿刺器放置 令人满意的麻醉后，将患者置于仰卧位，30°反向特伦德伦堡位置并将双腿分开。执行灭菌检查并检查仪器的可用性。 确保第一位外科医生留在机器人控制台前，而桌边的外科医生站在患者的双腿之间。确保机器人系统和机器人仪器的可用性（材料表）。 使用连接到吹药器的Veress针通过脐上方1厘米的切口建立气腹（将压力设置为14 mmHg）。取下Veress针头，将吹气管转移到12毫米穿刺器上，然后将穿刺器作为临时相机端口插入。 通过摄像头端口插入机器人内窥镜并进行诊断性腹腔镜检查（机器人内窥镜由助理外科医生持有）以确认粘连状态，排除腹膜转移并评估手术可行性。随后，在内窥镜的视觉引导下，按如下方式插入其余四个穿刺器。将 8 mm 穿刺器分别放置在肋缘下方的左右腋窝前线 （AAL） 中，分别用于第二（双极钳）和第三（Cadiere 镊子）机械臂。 将 12 毫米穿刺器放在脐部 5 厘米处的右侧横向位置作为相机端口。 将一个 8 mm 穿刺器放置在脐部 8 cm 处，位于第一个（电凝钩）机械臂的左上侧位置。 将一个 12 毫米穿刺器放在右锁骨中线的脐部右侧作为相机端口。助手端口是原始临时相机端口（步骤1.3）（图3）。注意：端口的位置可以根据病变的位置和患者的体型进行调整。 2.腹部检查和可切除性评估 使用机器人内窥镜检查进行全腹部检查，观察肝脏、胆囊和肝十二指肠韧带的形状和大小，评估肿瘤可切除性。将内窥镜推进腹腔以排除肿瘤转移。 用电凝钩从右到左解剖小网膜，以下降幽门和十二指肠。使用电凝钩在十二指肠第二部分的外侧创建一个约5厘米的Kocher切口，以暴露胆总管的十二指肠后部分。 用可吸收的结扎夹夹住胆总管的远端和近端残端。 使用弯曲剪刀横断胰腺上缘的胆总管。从胆总管远端残端的最大边缘取样组织，并将其送去冷冻切片病理检查。 从尾部到头颅方向解剖胆总管和肝管，朝囊性三角区。确认胆囊管和动脉的存在。使用电凝钩解剖囊性三角形，并确定肿瘤与肝动脉以及门静脉之间的关系。注意：囊性三角形由肝总管、胆囊管和囊性动脉组成。 用可吸收的结扎夹结扎后，使用弯曲的剪刀横断胆管和动脉，然后将它们和胆囊从胆囊床上取出。 使用带有电凝钩和双极钳的8 内格利森入路解剖肝动脉和门静脉。确定胃十二指肠动脉、肝总动脉和门静脉的位置，并用橡皮筋固定。注意：格利索内方法用于分离肺门板以外的左、中、右格利索蒂的整个束，并在此基础上分别解剖格利索蒂、肝动脉和门静脉。此后，在选择性肝流阻塞后，根据缺血线进行定期和精确的肝切除术。 使用电凝钩和双极钳子对肺门区域的动脉和静脉进行骨骼化。解剖肝十二指肠韧带，从下到上横断胆总管。用电凝钩和双极钳完全解剖胆管、肝动脉和门静脉。用超声波手术刀横断它们的分支，逐个暴露动脉和静脉。 用电凝钩切除 8a、8p 和 12 个淋巴结、周围神经结缔组织和肝门板。最后，沿导管去除纤维结缔组织和淋巴结。 调动左右门静脉，并在左门静脉周围系上橡皮筋。使用超声手术刀从右尾状叶横断门静脉的分支。 3. 泰姬陵肝切除术和区域淋巴结切除术 使用电凝钩标记肝脏表面 S4b、S5 和尾状叶的切除线。横断肝周围韧带，用电凝钩和双极镊子解离肝脏的双侧两半。 使用超声波手术刀和电凝钩扩大Kocher的切口。使用超声手术刀和双极钳切除淋巴结 13a、16a2 以及第 7 组和第 9 组的一部分。将这些淋巴结与先前解剖的淋巴结（8a、8p 和 12）一起切除 ，以实现整体 区域淋巴结切除术，这也可以改善左尾状叶的暴露。 使用电凝钩和双极镊子横断肝圆韧带及其镰状韧带。根据手术期间的实际情况，纠正切除线以充分暴露肝内胆管。 用斗牛犬夹遮盖左侧格利索尼蒂，并用超声手术刀沿切除线横断左侧肝实质（S4b）。同样，阻塞右侧格利索尼蒂并横断右侧肝实质 （S5）。 使用手术夹结扎肝内格利索尼系统的分支和肝静脉，并使用超声手术刀进行实质横断。完全切除S4b和S5。注意：要遮挡左右格利索尼蒂，请在此过程之前使用格利松内方法。 横断尾状叶和明镜叶的肝实质。最后，横断S1的腹侧尾部。 4.肝内胆管重建及双侧肝空肠吻合术 检查肝脏的切面，并用4-0缝合线关闭尾状叶的胆管口。使用电凝钩（喷雾凝血模型，效果 3，80 W）阻止小出血和胆汁泄漏，同时使用 4-0 缝合线阻止较大的出血和胆汁泄漏。 将硅支架插入左右肝导管的分支中，以确认导管的位置。取出支架，用4-0缝合缝合右肝管分支（B5d/7/8+6）和左肝导管分支（B2-4）的相邻壁。当相邻分支足够接近时，使用CV-4缝合线将相邻的肝导管分支重建为带有隔膜的弓（图4A）。用4-0缝合线关闭剩余的小胆管口。用止血海绵覆盖肝脏的切割表面。 用电凝钩和超声波手术刀打开胃结肠韧带。打开绞痛中动脉血管左侧的缺血区域，露出空肠。通过横结肠缩回近端空肠。 在空肠的低渗位置使用 CV-4 缝合线，在距离 Treitz 韧带约 20 cm 处进行左肝导管 （B2-4） 结肠后肝空肠造口术。使用相同的方法，对右肝管（b5d/7/8+6）和空肠进行肝空肠吻合术，并完成双侧肝空肠吻合术（图4）。注意：在肝空肠吻合术之前，适当地调动胆管残端进行吻合术。5-0 可吸收缝合线是肝空肠吻合术的首选，而不可吸收缝合线（例如尺寸为 CV-4 ePTFE 单丝缝合线）是较宽吻合部位的首选。 使用切合器从胆肠吻合口的近端残端横断空肠和空肠系膜。使用切合器在距离胆肠-肠道吻合口远端残端约 45 cm 处进行左右空肠-空肠吻合术。注意：为了降低肝空肠吻合术的张力，关键是准备无张力的空肠环。必要时横断空肠动脉的1-2个分支。在肝空肠吻合术的两侧放置两条悬浮缝合线，以进一步减轻重力和肠蠕动引起的张力。 5. 排水管放置 检查肝脏的切面和吻合部位。如步骤4.1所述消除出血和胆汁泄漏。 分别在胆肠吻合术的前部和后部放置两根引流管。 6. 术后护理 手术后第二天取出鼻胃管。开始阿布罗西亚，并在 3 天内扩大到正常饮食。 在术后第 1 天、第 3 天、第 7 天和第 12 天评估血清总胆红素。如果第四天的总胆红素比第三天升高，则进行腹部 CT 检查。 在术后第 1 天至第 3 天评估引流胆红素。当引流胆红素水平低于正常血清淀粉酶上限的三倍时，移除引流管。 进行腹部 CT、血常规检查和血液生化检查，以评估出院前的术后恢复情况。