המטרה של נייר זה היא להמחיש כיצד לארגן מעבדה להמחשת לניתוח הגרון על במחיר סביר והדוק דומה בעלי חיים מודלים הלוע על מנת לשפר את הידע האנטומי כירורגי ומיומנויות.
כירורגיה של ממאירות הגרון דורש דיוק מילימטרית מתוך טכניקות אנדוסקופית שונות פתוח זמין. התרגול של ניתוח זה הוא כמעט שמור לחלוטין מרכזי ההפניות כמה העוסקים בחלק גדול של הפתולוגיה הזו. תרגול בדגימות אדם אינו תמיד אפשרי עבור סיבות אתיות, כלכליות או זמינות. מטרת מחקר זה היא לספק שיטה הניתן לגלות עבור הארגון של מעבדה הגרון על דגמי בעלי חיים לשעבר vivo שבו אפשר לגשת, ללמוד, ולחדד טכניקות הגרון. מודלים של porcine ו כבש הם אידיאליים, במחיר סביר, דגמים כדי לדמות ניתוח הלוע בהתחשב הדמיון שלהם לגרון האנושי בפריסה האנטומית שלהם הרכב רקמות. כאן, הצעדים הכירורגית של ניתוח לייזר הטרנס, פתח כריתת קול אופקית חלקית, וכריתת הקול הכוללת מדווחת. המיזוג של השקפות אנדוסקופית ואקסוסקופי מבטיח פרספקטיבה מבפנים, שהיא חיונית להבנת האנטומיה הסבוכה של הגרון. השיטה אומצה בהצלחה במהלך שלושה מפגשים של קורס לניתוח “לארי-Gym”. פרספקטיבות נוספות על הכשרה רובוטית כירורגית מתוארים.
בשנים האחרונות, השדה של האונקולוגיה הגרון ראה את המבוא והתפשטות של פרוטוקולים לחוסך איברים כגון chemoradiotherapy (CRT), פונקציה חוסך הליכים כמו לייזר transoral מיקרו כירורגיה (ו) וכריתת הגרון חלקית, ובעיקר פתוח כריתת הקול האופקית החלקית (פרלס). בשל הנטייה הכללית הנוכחית לתת עדיפות גבוהה יותר לאיכות החיים של המטופל לאחר הטיפול, שינוי אסטרטגיה זה היה הכרחי כדי למנוע, כאשר הדבר אפשרי, ההשלכות עיק סוימים של הליך כריתת הגרון (TL) הכולל, אשר עדיין נשאר הטיפול הסטנדרטי לסרטן הגרון המתקדם המקומי. עם זאת, למרות חידושים כירורגיים וטכניים, TL נשאר הטיפול האידיאלי עבור סרטן הגרון מתקדם הבמה (LC) ועבור חולים שאינם יכולים לסבול פרוטוקול שמרני בגלל גיל או בעלי מעיים חשובים. לכן, TL צריך להיות כלול כראוי הארמנטריום של מנתח הלוע המלא.
בעיה רלוונטית ללמוד על טיפול LC הוא שכיחות נדירה יחסית של פתולוגיה (~ 13,000 חדש אבחונים בשנה בארה ב), נגד ספקטרום רחב של חלופות אפשריות1,2. יתר על כן, כמו להדגיש בבירור על ידי אולסן באחד העונים שלו, את הפרשנות של מחקרים העונים על רמת הטיפול מוביל כמה השלכות לא מכוונות3. אחת ההשלכות הללו הייתה נטישת המקום והפרלס, משום שלא נכללו במחקרים אלה ובהערכת העלות-תועלת, ולכן אינם מועברים עוד לתושבים ולמנתחים צעירים3. כתוצאה מכך, יש מרכזים משמעותיים של המרכזים בהם ניתן ללמוד באופן פעיל טכניקה כירורגית הדורשת רמה גבוהה של דיוק, כאשר ההפרש בין הליך שמרני לבין תהליך הפרדה מאפשר לכמת בסדר של מילימטרים.
בתגובה לרקע זה ולענות על הצורך להפצת הליכים כירורגיים אלה, החברה האירופית לרינגוולוגית עבדה לתקנן ולסווג הן את הטכניקות הללו והן את שיטות הקול4,5,6. התוצאה האדירה של סיווגים אלה היה להציג את האפשרות של טיפול מודולרי LC, מותאם אישית על ידי היקף הגידול האמיתי ושנשאר תמיד בתוך השדה של ‘ חלקית ‘ ניתוח ותפקוד חוסך לטיפול.
כפי שהדגיש בעבודה האחרונה, יכולת כירורגית (למעשה, ההצלחה של הליך דורש דיוק מילימטרית) ובחירת החולה קפדנית הם חובה עבור תוצאות טובות7,8,9. בידיים טובות, ואם ליישם את החולים והמחלות המתאימות, התערוכה של טים ו-“מיצג” מוצק תוצאות כירורגיות והישרדות מוצקות.
הפרקטיקה והאבולוציה של הליכים כירורגיים אלה התקיימה כמעט אך ורק במרכזי ההפניות לפתולוגיה, בשל מספר גבוה יחסית של חולים, אשר אפשרה למנתחים לפתח את המומחיות החיונית כדי לטפל בהצלחה אפילו LCs מתקדמים מקומית. מנסה לסכם את התרחיש הנוכחי, ניתוח הלוע ניתן להחיל על מספר קטן יחסית של חולים מורכב הליכים שונים שאינם זמינים וקיימא בכל מרכז. כדי לשמור על תפקוד הגרון ולהגיע באופן שווה לרדיאליות אונולוגית, הבנה מושלמת של האנטומיה הגאומטרית, הדיוק הטכני והדאגה לרקמות, הן הכרחיות. מכל הסיבות הללו, סימולציות על מודלים מצריכות כיום לגשת בהצלחה לסוג זה של ניתוח. מאמינים, סימולציות מפורטות נדרשות כדי לגבש את הבנת המסגרת ההלוע, לנהל מניפולציה רקמות עם טכניקות שונות, וללמוד את רצף התנועות המדויק והמדויק של התנועה הנדרשת על-ידי פרוצדורה אחת. לכן, כדי ללמוד את הטכניקות של טים ופרמל, מתאים להיות מסוגלים לתרגל במעבדה ייעודית. כאשר אין אפשרות להתאמן על דגימות אדם, למטרות אתיות, כלכליות, או זמינות, יש צורך למצוא מודל חלופי ובמחיר נוח לשעבר vivo. Porcine ו כבש לרינגוגים, פסולת מוצרים בעלי חיים בשרשרת אספקת הבשר, הם מודלים אידיאליים במחיר סביר כדי לדמות ניתוח הלוע בהתחשב הדמיון שלהם לגרון האנושי בפריסה אנטומית ורקמת הרכב10,11.
כמה קבוצות דיווחו על חוויותיהם עם גרון חזירי משמש כמודל של טים11,12,13,14. למרות הממדים השונים של שלד הסחוס עם הקינואידים גדול וחוסר יכולת להבחין בין הקיטנאיד, קורניקקה, ואת הסחוס היתדות, המטוס glottic דומה מאוד המקבילה האנושית שלה: הסחוס הקיטנאיד יש חיתוך מקביל עם cricoid והפרופורציות גיאומטרי דומה15. בהשוואה למינים אחרים של בעלי חיים, בגרון של פורצין יש חדר מוגדר הלוע עם מיתרי הקול שווא מיוצגת היטב, בעוד מישור glottic מאופיין בתהליכי ווקאלית קצר הקינואיד, קפלי הקול ארוך, והעדר רצועה קולית נאותה14. יתרה מזאת, מנקודת המבט היסטולוגית, האן והעמיתים דיווחו על התפלגות אלסטין דומה בתוך מטוסי “לאטינה” בין פורצין למטוסים אנושיים16,17,18.
מצד שני, מחקרים אחרים תיארו את הניצול של הגרון כבש עבור ניתוחים לפתוח הן10,19,20. בפירוט, nisa ואח ‘ אישר את הדמיון החזק בין כבש לבין המין האנושי, למעט עצם הלשון בצורה שונה והסחוס הקיטנאיד, מיקום נמוך יותר של בטוח הקדמי (ממוקם בגבול הנחות של סחוס בלוטת התריס), וכמעט מלאה טבעות הקנה של21. למרות ההבדלים הקטנים האלה, מחברים אלה התווה את כלי העזר הגדול של מודל זה לאימונים ולתרגול של הליכים כירורגיים לקול הדלקת הגרון21. יתר על כן, אותו מודל שימש גם כדי לדמות את הניתוח הפרעורית הקנה הנשימה22.
מטרת המחקר הנוכחי היא להמחיש כיצד להכין ולארגן מעבדה הנוזפה לניתוח הגרון על במחיר סביר וקרוב דומה vivo לשעבר בעלי חיים מודלים הגרון. הניסיון של המחברים בהקמת מעבדה כזאת נרכש במהלך שנים של הכשרה על סימולציה כירורגית במעבדה של ניתוח ניתוחי הלוע הנסיוני בשם “לארי-Gym” – ב FPO-IRCCS הסרטן המכון של קנדיולו, טורינו, איטליה.
נייר זה נועד לתאר את הארגון של מעבדה המוקדש ניתוח הלוע ואת הבחירה של דגמי בעלי חיים שווי ערך לשעבר vivo כי ניתן להשתמש כדי לדמות הליכים כירורגיים מספר באופן חסכוני אך נאמן. כאשר הדגימות האנושיות אינן זמינות, יש למצוא מודל מדויק של בעלי חיים שישמש כתחליף. אם אין מחלקת אנטומיה שיכולה לספק דגימות מתרומות הגוף, המחיר הממוצע למודל אנושי הוא בערך $1300 – 1500. מצד שני, בשביל בעל חיים שנשחט עבור מוצרי בשר, המודלים הvivo בעלי חיים לשעבר הם כ-$8 או פחות. כאן, החוויות של הקמת המרחב הייעודי, הכשרה אישית הפעלות, ואת הארגון של קורסים ניתוח כירורגי מדווחים. בהתבסס על הספרות, הוחלט להשתמש במודלים חזירי ו-כבש הלוע, בעיקר עבור ניתוח לייזר ופתוח, בהתאמה10,14,15,19,20,21. שני המודלים לבעלי חיים מתוארים בקלות ובמחירים סבירים, שכן הם מוצרי פסולת בעלי חיים בשרשרת אספקת הבשר. יתר על כן, אלה מודלים vivo ex מנוהלים בקלות ומאוחסנים, ללא סיכון למפעילים. גם אם מעט שונה מהגרון האנושי והוסרו מההקשר הרגיל של הצוואר, הפרופורציות האנטומיות והרכב הרקמה של התחליפים בעלי החיים דומים מאוד, ומאפשרים שעתוק צעד אחר צעד של הטכניקות של “טים”, “פרמל” ו-“TL”. מספר גדול של דגימות זמין עבור מחיר סביר מאוד מבטיח את האפשרות לחזור על ההליך פעמים רבות. בדרך זו, מנתחים לא יכולים רק לשפר את הדיוק שלהם ואת הדיוק בהליכים כירורגי, אבל הם יכולים גם להגדיל את מהירות ההוצאה להורג שלהם, בעיקר במהלך הצעדים הכירורגית פחות חשוב של ההליכים.
השימוש העכשווי של מיקרוסקופים/אנדוסקופים לתצוגה endolaryngeal לוע, יחד עם התצוגה החיצונית, משופרת במקרה זה על ידי exoscope 3D, מאפשר פרספקטיבה בתוך החוצה כדי לקבל, אשר יכול לעזור למנתחים להבין באופן מלא את האנטומיה המורכבת הגרון ואת החשיבות של כל צעד כירורגי. יתר על כן, השימוש במצלמה ובמסך כדי לשתף את הניתוח מאפשר למורה ולמנתחים אחרים לפקח על אותו שדה של נוף כמו המפעיל הראשון, הגדלת פוטנציאל ההכשרה של המערכת. בדרך זו המורה יכול להנחות את ההליך, לתקן טעויות, ולענות על שאלות או הערות.
סוג זה של הגדרת ניתן לשכפל בקלות, כפי שהוא מודולרי וגמיש בהתבסס על המכשירים והמכשירים הזמינים. באופן טבעי, מגבלות אפשריות של מודלים בעלי חיים ניתן למצוא את ההבדלים הפנימיים בין המודל והגרון האנושי בעבודה על איבר יחיד מוכן בהיעדר יחסים נורמליים עם המבנים האנטומיים שמסביב. בפירוט, גרון חזירי יש היווצרות הקינואידים שונים, אשר דורש חשיפה לגלוטי טוב. יתר על כן, העדר רצועה ווקאלית בדגימה חזירי מונע סוג מציאותי לחלוטין II cordectomy. מצד שני, הבדלים אלה הם החוסה מעט על ידי זמינות ועלות של מודלים בעלי חיים, שהם מחליפים דומים מאוד בעקביות רקמות ומבנה. ברגע שהמנתח רכש יכולת מספקת, הצעד הטבעי קדימה הוא לעבור להדמיה לדגימות האנושיות היקרות יותר.
מרכז הדרכה הגרון עם התכונות המתוארות הוא ההגדרה האידיאלית להכשרה בניתוח דיוק זה, לעידון טכני ולמטרות הוראה. יתר על כן, מעבדה זהה ניתן להשתמש כדי לבדוק את הראש הרומן טכניקות כירורגי הצוואר. לדוגמה, הדיפוזיה הגוברת של ניתוח רובוטי transoral עבור לוע וגידולים supraglottic דורש זמן אימון בודדים על קונסולת רובוטית לחוות מניפולציה רקמות תנועות. כל התרגילים האלה יכולים להיות בקלות מדומה וחוזרים בזול במעבדת הכשרה שאורגנה כמתואר, מבלי להעביר מתקנים כירורגיים ומכשירים.
The authors have nothing to disclose.
המחברים מתבקשים להכיר בניהול ה-FPO-IRCCS ק של קנדולו (טורינו) על התרומה והתמיכה המתמדת בעבודתנו.
3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
4k camera | STORZ | TH120 | |
4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
Light source | STORZ | TL300 | |
Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
Microscope | LEICA | F40 | |
Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
Scalpel #11 | |||
Scalpel #15 | |||
Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
Yankauer suction tube |