Изучение современной хирургии ларингии в лаборатории вскрытия

1. Коллекция Specimens Возьмите баранину и свиные внутренности от животных, забитых для мясных продуктов.ПРИМЕЧАНИЕ: Внутренности должны быть поставлены надежным мясником, который соответствует современным стандартам здравоохранения. Соберите гортань вместе с основанием языка и первые пять трахеальных колец, чтобы придать устойчивость образцу. Оставьте оставшиеся внутренности с мясником, особенно головного и спинного мозга, чтобы избежать инфекционных тканей. Тщательно вымойте образец и положите его в пронумерованный ящик для отслеживания. Используйте образец сразу или заморозить его при -18 градусов по Цельсию и разморозить его по крайней мере 24 ч до вскрытия. 2. Подготовка лаборатории Если возможно, используйте секторный стол с надлежащей раковиной, легко моющиеся до и после использования. Закупите хирургический свет или традиционную лампу, обеспечивающую достаточное освещение. Поместите барьер через стол на полпути, чтобы разделить его на две станции.ПРИМЕЧАНИЕ: Это позволяет большему количестве учеников работать в то же время и защищает их от лазерного луча. Закупите специальный контейнер для отходов, в котором образец и использованные детали в конечном итоге будут выброшены. Закройте контейнер, наклейте его с помощью специального кода Европейского каталога отходов (EWC) и утилизируйте его в соответствии с протоколами учреждения. Дополнительно установите кондиционер, чтобы компенсировать тепло от всех машин, работающих и поддерживать устойчивую температуру в помещении. 3. Подготовка эндоскопической станции Положите образец на надлежащую опору, позиционируя ларингоскоп в конце хирургического стола(рисунок 1).ПРИМЕЧАНИЕ: Поддержка стенда является той, которая предложена Дельфо Касолино и Андреа Риччи Маккарини и изготовлена из металлической складной структуры с регулируемыми поперечными полосами23. Опора стенда оснащена держателем для ларингоскопа и шасси для позиционирования образцов. Для безопасности обслуживающего персонала, положение открытой деревянной коробке вокруг станции для того, чтобы поглотить потенциально неправильно направленных лазерных лучей.ПРИМЕЧАНИЕ: Недавно литература сообщила о новой проверенной станции, одобренной для CO2 лазерной хирургии, называется LarynxBox. Эта прозрачная структура полностью сделана поликарбонатной мизины, которая может безопасно поглощать все неправильно лазерные лучи14,,24 и может быть заменой деревянной структуры, описанной выше. Вставьте ларингоскоп внутри образца, разоблачите нужную хирургическую цель (т.е. сутрагтический, аритеноидный, глоттический самолет и т.д.) и зафиксите ларингоскоп в опору, затягивая правильный винт.ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте уверены в безопасности и для точности операции, чтобы твердо исправить как ларингаального образца и ларингоскопа в металлической структуре. Если нет, используйте специальные иглы или ленты, чтобы постоянно закреплять образец на станции. Выберите правильный ларингоскоп для выбранной области ларингеала. Например, используйте широкий и изогнутый ларингоскоп для надраглотической области (т.е. линдхольм, работающий ларингоскоп), прямой и узкий для вокальных складок (т.е. дедо, работающий ларингоскоп). Для воздействия вокальных складок в образец свинины, вставьте кончик ларингоскопа переднего к арытеноидных хрящах, толкая эти структуры в направлении lateroposterior, для того, чтобы открыть и поставить напряжение на вокальные складки. Поместите систему всасывания внутри образца, сверху или снизу, для того, чтобы извлечь лазерные пары. Положите и зафиксите в положение влажную марлю внутри нижней трахеи конечности гортани, чтобы избежать выброса ЛАЗЕРа CO2 из нижней части образца. Таким же образом, поместите влажную марлю на верхней границе гортани, чтобы защитить области, не участвующие в вскрытии. Подключите операционный микроскоп к лазеру CO2 и поместите его на правую сторону стола. Убедитесь, что хирург и все участники носят защитные очки перед включением лазера CO2. Положите эндоскоп или экзоскоп перед ларингальным образцом, чтобы гарантировать, что обслуживающий персонал получит ту же перспективу, что и первый оператор.ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь в том, чтобы положить эндоскоп или экзоскоп над источником CO2, чтобы избежать столкновения между лазером и приборов. Используйте держатель эндоскопа для поддержания оптической системы на месте. Убедитесь, что все компоненты являются фиксированными и стабильными в их положении для безопасности и хирургического вскрытия. Поместите монитор 4k или полной четкости (FHD) на левую сторону стола, связанный с микроскопом или с эндоскопической камерой. Подготовьте набор микроларингоскопии хирургических инструментов на столе, рядом с первым хирургом.ПРИМЕЧАНИЕ: Набор должен по крайней мере содержать ларинговые щипцы, ножницы и распределитель, телескоп со световым кабелем, устройство всасывания конца шара, ларингальный крюк, гортани, марли. Начните вскрытие. 4. Подготовка открытой хирургической станции Поместите образец на другой конец сектора, в открытую коробку. Подготовьте открытую операцию ларингана, установленную на столе рядом с операционным полем.ПРИМЕЧАНИЕ: Набор должен по крайней мере состоит из ножниц, пара щипцы (травматические и травматические), dissector, скальпели, контактный резак, крюк, держатель иглы, и стежки. Отрегулируйте хирургический свет так, чтобы он находится на хирургическом поле. Дополнительно установите лазерное устройство CO2 волокна. Дополнительно поместите обычную двухмерную (2D) камеру или трехмерный (3D) эксроскоп над хирургическим полем и подключите его к 2D/3D-монитору.ПРИМЕЧАНИЕ: Репетитор и другие хирурги могут наблюдать за тем, что делает оператор, и давать рекомендации во время ношения поляризованных очков. 5. (Необязательно) Трансляция вскрытия Настройка окружающей камеры, способной снимать всю комнату. Свяжите два монитора, используемых в вскрытии, с рабочей станцией. Передача сигнала во внешнюю комнату, чтобы распространить процедуру на общественность, чтобы сделать замечания, или руководство вскрытия удаленно. 6. Эндоскопическое рассечение Начните с двусторонней вестибюлэктомии для того, чтобы улучшить вид на глоттический самолет. Включите лазер CO2 и используйте режим мощностью 6 х 10 Вт, SuperPulse или UltraPulse, длиной от 0,8 до 1,5 мм и глубиной от 1 до 2 баллов. Используйте микроманипулятор для того, чтобы переместить лазерную указку и микро щипцы для того, чтобы захватить слизистую оболочку при выполнении vestibulectomy. После выполнения вестибюлектомии вводят 2 мл раствора NaCl (0,9%) в пространство Рейнке, чтобы выделить слизистую оболочку. Выполните превосходную кордотомию: с помощью лазера CO2 или микроскиссоры инициировать слизистую оболочку продольно вдоль верхнего и бокового аспекта голосового шнура. Возьмитесь за слизистую оболочку с помощью щипцы и вскрыть пространство Рейнке для того, чтобы определить основные мышцы вокала. Выполните двустороннюю кордектоми, от типа I до V, на основе цели вскрытия, в соответствии с Классификацией Европейского ларингологического общества (ELS) Remarcle et al.25.ПРИМЕЧАНИЕ: Если свиная модель используется для эндоскопического вскрытия, это не возможно для выполнения кордектомии типа II, потому что вокальная связка отсутствует. Кордектомии могут выполняться как лазером CO2 (4–6 Вт, Супер или Ультрапульсом, длиной от 0,8 до 1,5 мм, а также глубиной от 1до 2 баллов), так и холодными хирургическими приборами (эндоскопическими микроусилителями и микросцисорами). После выполнения кордектомии извлеките хирургический образец и поместите его на рабочий стол. Попробуйте определить анатомические ориентиры (например, передние, задние и глубокие аспекты). Подойдите к параглотическим пространствам и расчлените область для любых анатомических целей, обращая внимание на анатомические ориентиры и пределы. Выполните supraglottic ларингэктомии от I до IVb в соответствии с классификацией Remacle et al.26 и приближайтесь к преэпиглоттической пространству.ПРИМЕЧАНИЕ: Следует иметь в виду, что свиные ларинги имеют большие аритеноиды и меньший эпиглот, чем у людей. 7. Открытое вскрытие I (OPHL) Вскрыть мышцы ремешка вдоль средней линии с помощью ножниц и щипцы. Удалите преларингиальную ткань. Для скелетизации гортани, повернуть гортани контралатерально и выполнять, используя ножницы или скальпель, разрез мышц ниже сужения двусторонней вдоль бокового аспекта хряща щитовидной железы. Эта процедура также может быть выполнена с CO2 волокналазера 27, если таковой имеется. Защитите превосходную педикулю ларинги, втягивая гортань медиально и вниз, затем разделите тирохиоидную связку. Двусторонне вскрытие пириформной синусовой из щитовидной хряща и параглотического пространства, насколько нижней роговицы хряща щитовидной железы. Вскрыть крикотиреоидной мышцы и раздел нижней роговицы хряща щитовидной двусторонней для защиты рецидивирующего ларингиального нерва. Вручную перелом щитовидного хряща вдоль средней линии. Нажмите пальцами на ларингиальной известности, потянув вперед боковые ламины хряща. Используя скальпель, сделайте превосходный доступ вдоль линии параллельно превосходной границе хряща щитовидной железы через доэпиглотическое пространство. Удалите доэпиглотическое пространство. Измените превосходный доступ в соответствии с выбранным типом OPHL, следуя классификации ELS6. С помощью скальпеля, сделать нижний доступ между cricoid кольцо и первое кольцо трахеи. Изменение нижнего доступа в соответствии с выбранным типом OPHL, следуя классификации ELS6. Завершите вскрытие: с помощью ножниц или скальпеля выполняют двусторонние вертикальные разрезы для подключения начальников и нижних доступов. Вырежьте арьеро-эпиглотические складки, ложные голосовые связки, истинные голосовые связки и субглоттическую область. Измените линии разреза в соответствии с выбранным типом OPHL, следуя классификации ELS6. Выполните pexy: нанесите четыре полипактина 910 стежков для OPHL типов I и II, и шесть для OPHL типа III, из которых один средний двойной, между cricoid хряща и гиоид кости, проходя через основание языка. Убедитесь, чтобы прохождение боковых стежков придерживался превосходного аспекта гиоидной кости, чтобы не повредить лингвальную артерию.ПРИМЕЧАНИЕ: Нижняя структура будет варьироваться в зависимости от типа OPHL выполняется (щитовидная хряща для OPHL типа I, крикоидный хрящ для OPHL типа II, первое кольцо трахеи для OPHL типа III). Дополнительно, проверить результат в наизнанку техники с помощью 0 “эндоскопический телескоп. 8. Открытое рассечение II (Тотальная ларингэктомия) Удалите инфрагиоидные мышцы с помощью ножниц. Разделите щитовидную железу перешейка и переместить доли от трахеи, cricoid, и нижней мышцы сужения. Поверните гортань контратерально и разрезайте мышцы низшего констриктора вдоль бокового аспекта хряща щитовидной железы с помощью ножниц или скальпеля. Вывешить пириформную синус на двусторонней основе. Отпустите большую роговицу хряща щитовидной железы с обеих сторон. Вскрыть на двусторонней основе пириформную синус из хряща щитовидной железы и параглотического пространства. Вскрыть супрахиоидные мышцы от гиоидной кости после верхней границы кости.ПРИМЕЧАНИЕ: Потому что у пациентов с человеком гипоглоссальный нерв и лингвистическая артерия расположены на глубине ниже большей роговицы гиоидной кости, имитировать маневр, разрезая мышечную вставку близко к медиальной стороне роговицы. Выполните фаринготомию через вальекулы, пириформную синус, или посткрикоидную область. Выбор точки входа зависит от размера опухоли. Используйте ножницы или скальпель для этого шага. Для более низкого доступа используйте скальпель, чтобы разрезыть трахею между двумя кольцами трахеи и расширить разрез трахеи позже. Для выполнения ларингэктомии в направлении черепозаводского, начать с эпиглоттиса и перейти через фаринготомии. Используя ножницы, вырезать aryepiglottic складки затем перейти через боковую стену pyriform синуса. Нарезка посткрикойдной слизистой оболочки поперечно, вскрывая плоскость между трахеей и пищеводом. Удалите гортань. Для выполнения ларингэктомии в ретроградной манере, используйте ножницы, чтобы трансектировать заднюю мембранную трахеальную стену, рассекая над трахеей от передней стенки пищевода. Инцежизг гипофарина слизистой оболочки ниже верхней границы крикоидной ламины. Продлить разрез на пириформную синус и удалить гортань. Выполните первичное закрытие глотки с помощью прерванных абсорбируемых швов или колючих швов в горизонтальном направлении.ПРИМЕЧАНИЕ: Швы должны быть расположены подмукосом на внешней поверхности, чтобы избежать гранулирования и возможных свищей. Первичное закрытие дефекта может быть достигнуто легко, если по крайней мере 2 см слизистой оболочки нагарели сохраняется, в противном случае лоскут должен быть собран.