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医学

Lernen moderne LaryngealChirurgie in einem Dissektionslabor

Published: March 18, 2020
doi:
10.3791/60407
, , , ,
1Head and Neck Oncology Unit,Candiolo Cancer Institute, FPO-IRCCS, 2Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery,University of Brescia, 3Department of Oncology,University of Turin

概要

Der Zweck dieses Papiers ist es, zu veranschaulichen, wie ein reproduzierbares Labor für Kehlkopfchirurgie auf erschwinglichen und ähnlich ähnlichen tierischen Kehlkopfmodellen zu organisieren, um anatomische und chirurgische Kenntnisse und Fähigkeiten zu verbessern.

Abstract

Die Operation bei Kehlkopf-Malignitäten erfordert eine millimetrische Genauigkeit der verschiedenen endoskopischen und offenen Techniken. Die Praxis dieser Operation ist fast vollständig einigen Referenzzentren vorbehalten, die sich mit einem großen Teil dieser Pathologie befassen. Die Praxis an menschlichen Exemplaren ist aus ethischen, wirtschaftlichen oder Verfügbarkeitsgründen nicht immer möglich. Ziel dieser Studie ist es, eine reproduzierbare Methode für die Organisation eines Kehlkopflabors für ex vivo Tiermodelle bereitzustellen, in dem es möglich ist, sich Kehlkopftechniken zu nähern, zu lernen und zu verfeinern. Porcine und Schafkehleln sind ideale, erschwingliche Modelle, um Kehlkopfoperationen zu simulieren, da sie in ihrem anatomischen Layout und ihrer Gewebezusammensetzung ähnlichkeitsgleich mit dem menschlichen Kehlkopf sind. Dabei werden die chirurgischen Schritte der transoralen Laserchirurgie, die offene partielle horizontale Kehlkopfktomie und die totale Kehlkopfktomie berichtet. Die Verschmelzung von endoskopischen und ersuchtischen Ansichten garantiert eine Innere-Außen-Perspektive, die für das Verständnis der komplexen Kehlkopfanatomie entscheidend ist. Die Methode wurde in drei Sitzungen eines Sektionskurses “Lary-Gym” erfolgreich übernommen. Weitere Perspektiven der robotischen chirurgischen Ausbildung werden beschrieben.

Introduction

In den letzten Jahren hat der Bereich der Kehlkopfonkologie die Einführung und Verbreitung von Organsparprotokollen wie Chemoradiotherapie (CRT), funktionssparenden Verfahren wie transoraler Lasermikrochirurgie (TLM) und partiellen Kehlkopfktomien und vor allem offene partielle horizontale Kehlkopfktomien (OPHLs). Aufgrund der derzeitigen allgemeinen Neigung, der Lebensqualität eines Patienten nach der Behandlung mehr Priorität einzuräumen, war diese Strategieänderung notwendig, um nach Möglichkeit die belastenden Folgen des totalen Kehlkopfktomieverfahrens (TL) zu vermeiden, das bleibt die Standardbehandlung für lokal fortgeschrittenen Kehlkopfkrebs. Trotz chirurgischer und technischer Innovationen bleibt TL jedoch die ideale Behandlung für Kehlkopfkrebs im fortgeschrittenen Stadium (LC) und für Patienten, die aufgrund ihres Alters oder wichtiger Komorbiditäten ein konservatives Protokoll nicht tolerieren können. Daher muss TL ordnungsgemäß in das Bewaffnungsarium eines kompletten Kehlkopfchirurgen einbezogen werden.

Ein relevantes Problem beim Erlernen der LC-Behandlung ist die relativ seltene Inzidenz der Pathologie (13.000 neue Diagnosen pro Jahr in den USA), gegen das breite Spektrum möglicher Alternativen1,2. Darüber hinaus führt, wie Olsen in einem seiner Leitartikel deutlich betont hat, die Fehlinterpretation von Studien, die dem Pflegestandard genügen, zu mehreren unbeabsichtigten Folgen3. Eine solche Folge war die Aufgabe von TLM und OPHLs, da sie nicht in diese Studien und in die Kosten-Nutzen-Bewertung einbezogen wurden und daher nicht mehr den Bewohnern und jungen Chirurgen beigebracht werden3. Infolgedessen gibt es einen erheblichen Mangel an Zentren, in denen es möglich ist, aktiv eine chirurgische Technik zu erlernen, die ein hohes Maß an Genauigkeit erfordert, wobei der Unterschied zwischen einem konservativen und einem extirpativen Verfahren in der Größenordnung von Millimetern quantifizierbar ist.

Als Reaktion auf diesen Hintergrund und um der Notwendigkeit der Verbreitung dieser chirurgischen Verfahren gerecht zu werden, hat die Europäische Laryngologische Gesellschaft daran gearbeitet, sowohl die TLM- als auch die OPHL-Techniken4,5,6zu standardisieren und zu klassifizieren. Das enorme Ergebnis dieser Klassifikationen war die Einführung der Möglichkeit einer modularen Behandlung für LC, die an die reale Tumorausdehnung angepasst wurde und immer im Bereich der “partiellen” Chirurgie und funktionsschonenden Behandlung verbleibt.

Wie in der jüngsten Arbeit betont, chirurgische Fähigkeit (in der Tat, der Erfolg eines Verfahrens erfordert millimetrische Genauigkeit) und strenge Patientenauswahl sind obligatorisch für gute Ergebnisse7,8,9. In guten Händen, und wenn auf die richtigen Patienten und Krankheiten angewendet, TLM und OPHL zeigen solide chirurgische und Überlebensergebnisse.

Die Praxis und Entwicklung dieser chirurgischen Verfahren fand fast ausschließlich in Referenzzentren für Pathologie statt, aufgrund der relativ hohen Anzahl von Patienten, die es den Chirurgen ermöglichten, das notwendige Know-how zu entwickeln, um selbst lokal fortgeschrittene LCs erfolgreich zu behandeln. Um die Kehlkopffunktion zu erhalten und die onkologische Radikalität gleichermaßen zu erreichen, sind ein perfektes Verständnis der geometrischen Anatomie, technische Genauigkeit und Sorge um das Gewebe obligatorisch. Aus all diesen Gründen sind Simulationen von Modellen heutzutage notwendig, um diese Art der Operation erfolgreich angehen zu können. Getreue, detaillierte Simulationen sind erforderlich, um das Verständnis des Kehlkopfrahmens zu konsolidieren, Gewebemanipulationen mit verschiedenen Techniken zu verwalten und die genaue und genaue Reihenfolge der Bewegungen zu erlernen, die für ein einziges Verfahren erforderlich sind. Daher ist es angemessen, in einem speziellen Labor zu üben, um TLM- und OPHL-Techniken zu erlernen. Wo es aus ethischen, wirtschaftlichen oder Verfügbarkeitsgründen keine Möglichkeit gibt, auf menschlichen Exemplaren zu trainieren, ist es notwendig, ein alternatives und erschwingliches Ex-vivo-Modell zu finden. Schweine- und Schafkehlchen, tierische Abfallprodukte in der Fleischlieferkette, sind ideale und erschwingliche Modelle, um Kehlkopfoperationen zu simulieren, da sie dem menschlichen Kehlkopf in anatomischem Layout und Gewebezusammensetzung10,11ähneln.

Mehrere Gruppen haben ihre Erfahrungen mit Schweinekehlkopf als Modell für TLM11,12,13,14berichtet. Trotz der unterschiedlichen Abmessungen des Knorpelskeletts mit größeren Arytenoiden und der Unfähigkeit, zwischen Arytenoid, Cornikulat und Keilformknorpel zu unterscheiden, ist die glottische Ebene ihrem menschlichen Gegenstück sehr ähnlich: der Arytenoidknorpel hat eine analoge Artikulation mit dem Cricoid und ähnlichen geometrischen Proportionen15. Im Vergleich zu anderen Tierarten hat der Porenkehlkopf eine definierte Kehlkopfkammer mit gut dargestellten falschen Stimmbändern, während die glottische Ebene durch kurze arytenoide Stimmprozesse, lange Stimmfalten und das Fehlen eines richtigen Stimmbandes14gekennzeichnet ist. Darüber hinaus haben Hahn und Kollegen aus histologischer Sicht eine vergleichbare Elastinverteilung innerhalb der Lamina propria zwischen Schweine- und Humanglottischen Ebenen16,17,18gemeldet.

Auf der anderen Seite haben andere Studien die Verwendung von Lammkehlkopf für TLM und offene Operationenbeschrieben 10,19,20. Im Einzelnen bestätigten Nisa et al. die starke Ähnlichkeit zwischen Schaf- und menschlichen Kehleln, mit Ausnahme eines unterschiedlich geformten Hyoidknochens und Arytenoidknorpels, einer niedrigeren Position der vorderen Kommissure (an der unteren Grenze des Schilddrüsenknorpels platziert) und nahezu vollständigen Trachealringen21. Trotz dieser kleinen Unterschiede skizzierten diese Autoren den großen Nutzen dieses Modells für die Ausbildung und Praxis der kehlkopflichen chirurgischen Eingriffe21. Darüber hinaus wurde das gleiche Modell auch verwendet, um das perkutane Tracheostomieverfahren22zu simulieren.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, zu veranschaulichen, wie ein reproduzierbares Labor für Kehlkopfoperationen an erschwinglichen und ähnlich ähnlichen ex vivo tierischen Kehlkopfmodellen vorbereitet und organisiert werden kann. Die Erfahrung der Autoren mit der Einrichtung eines solchen Labors wurde während der jahrelangen Ausbildung zur chirurgischen Simulation in einem Labor für experimentelle Kehlkopfchirurgie namens “Lary-Gym” – am FPO-IRCCS Krebsinstitut von Candiolo, Turin, Italien, erworben.

Protocol

1. Sammlung der Exemplare Nehmen Sie Lamm- und Schweine-Innards von Tieren, die für Fleischerzeugnisse geschlachtet werden.HINWEIS: Innards sollten von einem zuverlässigen Metzger geliefert werden, der die aktuellen Gesundheitsnormen eingehalten hat. Sammeln Sie den Kehlkopf zusammen mit der Basis der Zunge und den ersten fünf Trachealringen, um der Probe Stabilität zu verleihen. Lassen Sie die restlichen Innereien beim Metzger, insbesondere beim Gehirn und Rückenmark, um infektiöses Gewebe zu vermeiden. Waschen Sie das Exemplar gründlich und legen Sie es in eine nummerierte Box für die Verfolgung. Verwenden Sie die Probe sofort oder frieren Sie sie bei -18 °C ein und betauen Sie sie mindestens 24 h vor der Zerlegung. 2. Vorbereitung des Labors Wenn möglich, verwenden Sie einen Sektortisch mit einem richtigen Waschbecken, leicht waschbar vor und nach gebrauch. Besorgen Sie sich ein chirurgisches Licht oder eine herkömmliche Lampe, die für eine ausreichende Ausleuchtung sorgt. Legen Sie eine Barriere über den Tisch in der Halbzeit, um es in zwei Stationen zu teilen.HINWEIS: Dies ermöglicht es mehr Auszubildenden, gleichzeitig zu arbeiten und schützt sie vor dem Laserstrahl. Beschaffen Sie sich einen speziellen Abfallbehälter, in dem die Proben und gebrauchten Teile schließlich entsorgt werden. Schließen Sie den Behälter, kennzeichnen Sie ihn mit dem spezifischen Code des Europäischen Abfallkatalogs (EBR), und entsorgen Sie ihn gemäß den Protokollen der Institution. Optional können Sie die Klimaanlage so einstellen, dass die Wärme von allen arbeitenden Maschinen versetzt wird und eine konstante Temperatur im Raum beibehalten wird. 3. Vorbereitung der Endoskopischen Station Setzen Sie die Probe auf eine richtige Stütze, Positionierung des Laryngoskops am Ende des Operationstisches (Abbildung 1).HINWEIS: Die Standstütze ist die von Delfo Casolino und Andrea Ricci Maccarini vorgeschlagen und besteht aus einer Metallfaltstruktur mit verstellbaren Querstangen23. Die Standstütze ist mit einem Halter für ein Laryngoskop und einem Gehäuse für die Probenpositionierung ausgestattet. Zur Sicherheit der Betreuer positionieren Sie einen offenen Holzkasten um die Station, um potenzielle falsch gerichtete Laserstrahlen zu absorbieren.HINWEIS: Kürzlich hat die Literatur eine neue2 validierte Station gemeldet, die für die CO 2-Laserchirurgie zugelassen ist, genannt LarynxBox. Diese transparente Struktur besteht vollständig aus Polycarbonatharz, das alle fehlgeleiteten Laserstrahlen14,24 sicher aufnehmen kann und ein Ersatz für die oben beschriebene Holzstruktur sein könnte. Setzen Sie das Laryngoskop in die Probe ein, setzen Sie das gewünschte chirurgische Ziel (d. h. supraglottisch, arytenoid, glottische Ebene, etc.) aus und fixieren Sie das Laryngoskop an der Stütze, indem Sie die richtige Schraube anziehen.HINWEIS: Achten Sie auf die Sicherheit und die Präzision der Operation, um sowohl die Kehlkopfprobe als auch das Laryngoskop fest an der Metallstruktur zu fixieren. Wenn nicht, verwenden Sie spezielle Nadeln oder Klebeband, um die Probe stetig an der Station zu befestigen. Wählen Sie das richtige Laryngoskop für die ausgewählte Kehlkopfregion. Verwenden Sie beispielsweise ein breites und gekrümmtes Laryngoskop für die supraglottische Region (d. h. Lindholm-Betriebslaryngoskop), ein gerades und schmales für die Stimmfalten (d. h. Dedo-Betriebslaryngoskop). Zur Belichtung der Stimmfalten in der Schweineprobe die Spitze des Laryngoskops vorderin in die Arytenoidknorpel einbetten und diese Strukturen in späteroposterior-Richtung schieben, um die Stimmfalten zu öffnen und zu verspannungen. Legen Sie ein Saugsystem in die Probe, von oben oder unten, um die Laserdämpfe zu extrahieren. Setzen und fixieren Sie eine nasse Gaze in der unteren Luftröhre extremität des Kehlkopfes, um die Emission vonCO2-Laser aus dem unteren Teil der Probe zu vermeiden. Auf die gleiche Weise, legen Sie eine nasse Gaze an der oberen Grenze des Kehlkopfes, um die Bereiche zu schützen, die nicht an der Zerlegung beteiligt sind. Schließen Sie das Operationsmikroskop an denCO2-Laser an und legen Sie es auf die rechte Seite des Tisches. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg und alle Teilnehmer eine Schutzbrille tragen, bevor Sie denCO2-Laser einschalten. Stellen Sie das Endoskop oder das Exoskop vor die Kehlkopfprobe, um sicherzustellen, dass die Begleiter die gleiche Perspektive wie die des ersten Bedieners erhalten.HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass Sie das Endoskop oder das Exoskop über derCO2-Laserquelle setzen, um eine Kollision zwischen dem Laser und der Instrumentierung zu vermeiden. Verwenden Sie einen Endoskophalter, um das optische System an Ort und Stelle zu halten. Stellen Sie sicher, dass alle Komponenten für die Sicherheit und die chirurgische Zerlegung in ihrer Position fixiert und stabil sind. Setzen Sie den 4k oder Full High Definition (FHD) Monitor auf der linken Seite des Tisches, verbunden mit dem Mikroskop oder der endoskopischen Kamera. Bereiten Sie eine Mikrolaryygoskopie Satz von chirurgischen Instrumenten auf einem Tisch, neben dem ersten Chirurgen.HINWEIS: Das Set sollte mindestens Kehlkopfzangen, Schere und Spres, Teleskop mit Lichtkabel, Kugelendesaugvorrichtung, Kehlkopfhaken, Kehlkopfnadel, Gauzes enthalten. Starten Sie die Sezierung. 4. Vorbereitung der Offenen Chirurgiestation Platzieren Sie das Exemplar am anderen Ende des Sektortisches in einem offenen Kasten. Bereiten Sie die offene Kehlkopfoperation auf einem Tisch neben dem Operationsfeld vor.HINWEIS: Das Set sollte mindestens aus Schere, einem Paar Zangen (traumatisch und atraumatisch), Dissektor, Skalpellen, Stiftschneider, Haken, Nadelhalter und Stichen bestehen. Stellen Sie das chirurgische Licht so ein, dass es sich auf dem chirurgischen Feld befindet. Stellen Sie optional2 das CO 2-Faserlasergerät ein. Optional stellen Sie eine herkömmliche zweidimensionale (2D) Kamera oder ein dreidimensionales (3D) Exoscope über das Operationsfeld und schließen Sie es an einen 2D/3D-Monitor an.HINWEIS: Der Tutor und die anderen Chirurgen können beobachten, was der Bediener tut, und Führung geben, während sie eine polarisierte Brille tragen. 5. (Optional) Broadcast der Dissection Richten Sie eine Umgebungskamera ein, die den gesamten Raum filmen kann. Verknüpfen Sie die beiden Monitore, die in den Abschnitten verwendet werden, mit einer Arbeitsstation. Senden Sie das Signal an einen externen Raum, um das Verfahren auf die Öffentlichkeit auszudehnen, Kommentare abzugeben oder die Sezierstelle aus der Ferne zu leiten. 6. Endoskopische Zerlegung Beginnen Sie mit einer bilateralen Vestibulektomie, um die Sicht auf die glottische Ebene zu verbessern. Schalten Sie den CO2-Laser ein und verwenden Sie einen 6-10 W-Power-, SuperPulse- oder UltraPulse-Modus, eine Länge von 0,8 x 1,5 mm und eine Tiefe von 1 x 2 Punkten. Verwenden Sie den Mikromanipulator, um den Laserpointer und die Mikrozange zu bewegen, um die Schleimhaut während der Vestibulektomie zu greifen. Sobald die Vestibulektomie durchgeführt ist, 2 ml einer NaCl-Lösung injizieren (0,9%) in Reinkes Raum, um die Schleimhaut hervorzuheben. Führen Sie die überlegene Kordotomie durch: mit demCO2-Laser oder der Mikroschere die Schleimhaut längs entlang des oberen und seitlichen Aspekts der Stimmband. Greifen Sie die Schleimhaut mit Zangen und sezieren Sie Reinkes Raum, um den zugrunde liegenden Vocalis-Muskel zu identifizieren. Führen Sie eine bilaterale Kordektomie, von Typ I bis V, basierend auf dem Ziel der Sezierung, nach der Klassifizierung der European Laryngological Society (ELS) von Remarcle et al.25.HINWEIS: Wenn ein Schweinemodell für die endoskopische Zerlegung verwendet wird, ist es nicht möglich, eine Typ-II-Kordectomie durchzuführen, da das Stimmband fehlt. Cordectomien können sowohl mit einemCO2-Laser (4-6 W, Super- oder Ultrapulse-Modus, einer Länge von 0,8 x 1,5 mm und einer Tiefe von 1 x 2 Punkten) als auch durch kalte chirurgische Instrumente (endoskopische Mikroskope und Mikroscheren) durchgeführt werden. Sobald die Kordectomie durchgeführt ist, extrahieren Sie die chirurgische Probe und legen Sie sie auf einen Arbeitstisch. Versuchen Sie, die anatomischen Landmarken (z. B. vordere, hintere und tiefe Aspekte) zu definieren. Nähern Sie sich den paraglottischen Räumen und sezieren Sie die Region für jeden anatomischen Zweck, wobei Sie auf die anatomischen Sehenswürdigkeiten und Grenzen achten. Führen Sie supraglottische Kehlkopfktomien von I bis IVb gemäß der Klassifikation von Remacle et al.26 durch und nähern Sie sich dem vor-epiglottischen Raum.HINWEIS: Es ist zu beachten, dass Porenkehlchen größere Arytenoide und eine kleinere Epiglottis als beim Menschen haben. 7. Offene Dissection I (OPHL) Sezieren Sie die Riemenmuskeln entlang der Mittellinie mit Schere und Zange. Entfernen Sie das Prälaryngealgewebe. Drehen Sie bei der Kehlkopf-Skelettierung den Kehlkopf kontralend und führen Sie mit einer Schere oder einem Skalpell einen Schnitt des unteren Konstriktormuskels bilateral entlang des seitlichen Aspekts des Schilddrüsenknorpels durch. Dieses Verfahren kann auch mit einem CO2 Faserlaser27durchgeführt werden, sofern verfügbar. Schützen Sie den überlegenen Kehlkopf-Pedicle, indem Sie den Kehlkopf medial und nach unten zurückziehen und dann das Thyrohyoidband abschnitten. Bilateral sezieren Sie den pyriformen Sinus vom Schilddrüsenknorpel und dem paraglottischen Raum bis zum unteren Cornu des Schilddrüsenknorpels. Sezieren Sie den Cricothyroidmuskel und schneiden Sie den unteren Cornu des Schilddrüsenknorpels bilateral, um den wiederkehrenden Kehlkopfnerv zu schützen. Handbrechen Sie den Schilddrüsenknorpel entlang der Mittellinie. Drücken Sie mit den Daumen auf die Kehlkopfprominenz, während Sie die seitlichen Laminae des Knorpels nach vorne ziehen. Mit einem Skalpell, machen Sie den überlegenen Zugang entlang einer Linie parallel zur oberen Grenze der Schilddrüse Knorpel durch den prä-epiglottischen Raum. Entfernen Sie den vor-epiglottischen Raum. Ändern Sie den übergeordneten Zugriff entsprechend dem gewählten OPHL-Typ nach der ELS-Klassifikation6. Mit einem Skalpell, machen Sie den minderwertigen Zugang zwischen dem Cricoid-Ring und dem ersten Trachealring. Ändern Sie den minderwertigen Zugriff entsprechend dem ausgewählten OPHL-Typ nach der ELS-Klassifikation6. Vervollständigen Sie die Sezieren: mit Schere oder Skalpell führen bilateral die vertikalen Schnitte, um den oberen und die unteren Zugänge zu verbinden. Schneiden Sie die ary-epiglottischen Falten, die falschen Stimmbänder, die wahren Stimmbänder und den subglottischen Bereich. Ändern Sie die Einschnittlinien entsprechend dem ausgewählten OPHL-Typ nach der ELS-Klassifikation6. Führen Sie die Pexy: wenden Sie vier Polyglactin 910 Stiche für OPHL-Typen I und II, und sechs für OPHL Typ III, von denen ein Median-Doppel, zwischen dem cricoid Knorpel und dem Hyoidknochen, durch die Basis der Zunge. Stellen Sie sicher, dass der Durchgang der seitlichen Stiche dem überlegenen Aspekt des Hyoidknochens haftet, um die linguale Arterie nicht zu beschädigen.HINWEIS: Die untere Struktur variiert je nach DerArt der durchgeführten OPHL (Schilddrüsenknorpel für OPHL Typ I, Cricoidknorpel für OPHL Typ II, erster Trachealring für OPHL Typ III). Optional können Sie das Ergebnis in der Inside-Out-Technik mit einem 0° endoskopischen Teleskop überprüfen. 8. Offene Dissektion II (TotalLaryngektomie) Entfernen Sie die infrahyide Muskeln mit der Schere. Teilen Sie die Schilddrüse isthmus und bewegen Sie die Lappen von der Luftröhre, Cricoid, und unteren Constrictor Muskeln. Drehen Sie den Kehlkopf kontralateral und incise die untere Constrictor Muskel entlang der seitlichen Aspekt der Schilddrüsenknorpel mit Schere oder Skalpell. Den pyriformen Sinus bilateral aussetzen. Lassen Sie den größeren Cornu des Schilddrüsenknorpels auf beiden Seiten los. Sezieren Sie bilateral die pyriformen Sinus aus dem Schilddrüsenknorpel und dem paraglottischen Raum. Sezieren Sie die suprahyoiden Muskeln vom Hyoidknochen nach der oberen Grenze des Knochens.HINWEIS: Da sich bei menschlichen Patienten der hypoglossale Nerv und die linguale Arterie in einer Tiefe unterhalb des größeren Cornu des Hyoidknochens befinden, simulieren Sie das Manöver, indem Sie die Muskeleinfügung in der Nähe des medialen Aspekts des Wachtels schneiden. Führen Sie die Pharyngotomie durch die Valleculae, den pyriformen Sinus oder den postcricoiden Bereich durch. Die Wahl des Einstiegspunkts richtet sich nach der Größe des Tumors. Verwenden Sie die Schere oder das Skalpell für diesen Schritt. Für einen minderwertigen Zugang verwenden Sie das Skalpell, um die Luftröhre zwischen zwei Trachealringen zu schneiden und den Trachealschnitt posterolater ally zu verlängern. Um die Kehlkopfktomie in der kraniokarischen Richtung durchzuführen, beginnen Sie von den Epiglottis und gehen Sie durch die Pharyngotomie. Mit der Schere die aryepiglottischen Falten schneiden und dann durch die Seitenwand des pyriformen Sinus gehen. Die postcricoide Schleimhaut quer schneiden und die Ebene zwischen Luftröhre und Speiseröhre sezieren. Entfernen Sie den Kehlkopf. Um die Kehlkopfktomie in einer retrograden Weise durchzuführen, verwenden Sie die Schere, um die hintere membranöse Luftröhrenwand zu transsektieren und über der Luftröhre von der vorderen Speiseröhrenwand zu sezieren. Die hypopharyngeale Schleimhaut unterhalb der oberen Grenze der Cricoid-Lamina. Den Schnitt auf die pyriformen Sinus ausdehnen und den Kehlkopf entfernen. Führen Sie den primären Verschluss des Rachens mit unterbrochenen resorbierbaren Nähten oder Stachelnähten in horizontaler Richtung durch.HINWEIS: Die Nähte sollten submukosally auf der Außenfläche liegen, um Granulation und mögliche Fisteln zu vermeiden. Der primäre Verschluss des Defekts kann leicht erreicht werden, wenn mindestens 2 cm Rachenschleimhaut konserviert werden, sonst muss eine Klappe geerntet werden.

Representative Results

Dieses Protokoll erwies sich als nützlich für die Einrichtung eines chirurgischen Trainingslabors, das sich auf die Kehlkopfchirurgie mit Basisinstrumenten und tierischen Abfallinnards aus der Fleischlieferkette konzentriert. Das Ziel ist meist lehrreich, aber es könnte von weniger erfahrenen Chirurgen verwendet werden, um ihre anatomischen Kenntnisse und chirurgischen Fähigkeiten zu verbessern. Das Protokoll wurde in drei Sitzungen des Autoren-Sektionskurses im “Lary-Gym” und in der zweiten Sitzung des Head and Neck Surgery Course mit dem Titel “Better than live” angenommen, wo die Laborsektionen von Lehrveranstaltungen von erfahrenen Chirurgen auf diesem Gebiet begleitet wurden, und es wurde von den Teilnehmern begeistert begrüßt. Insgesamt nahmen 228 Kollegen an beiden Kursen teil. 28 besuchten den Lary-Gym-Kurs und 200 den Kurs “Besser als live”. In den letzten beiden Sitzungen des Lary-Gym-Kurses wurde die Zufriedenheit der 14 Teilnehmer durch einen speziellen Fragebogen ermittelt, in dem die Teilnehmer Fragen zu ihren Erfahrungen im Kurs beantworteten. Der Fragebogen und die Ergebnisse sind in Tabelle 1aufgeführt. Die ausgewählten Tiermodelle erwiesen sich als dem menschlichen Pendant mit einer vergleichbaren Gewebezusammensetzung sehr ähnlich. Die Möglichkeit, sowohl die endoskopischen als auch die offenen Eingriffe zu nutzen, garantierte ein umfassendes Verständnis des anatomischen Layouts und der chirurgischen Techniken. Tatsächlich könnte diese Inside-Out-Vision die komplexe Kehlkopfanatomie und die Implikationen der chirurgischen Manöver in Bezug auf extirpative und rekonstruktive Verfahren (z. B. die Anastomosetechnik in OPHL) klären. In der letzten Sitzung des Kurses wurden menschliche Proben und ein chirurgischer Roboter erfolgreich eingesetzt, um verschiedene transorale Roboterchirurgie (TORS) zu zeigen. Die Einstellung des Raumes war ähnlich wie die beschriebene, was zeigt, dass dieses Protokoll eine gute Flexibilität hat und an die Ausrüstung und den Raum angepasst werden kann, die in einer bestimmten Institution zur Verfügung stehen. Abbildung 1: Endoskopische Zerlegung. Ein junger Chirurg, der in unserer endoskopischen Station an einem Tierstück arbeitet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Frage 1 2 3 4 5 Wie schätzen Sie die Relevanz des behandelten Themas in Bezug auf Ihr Bedürfnis, Ihre chirurgischen Fähigkeiten zu aktualisieren? 0 0 0 1 (7%) 13 (93%) Wie schätzen Sie die pädagogische Qualität dieses Kurses ein? 0 0 0 1 (7%) 13 (93%) Wie schätzen Sie den Nutzen dieses Kurses ein? 0 0 0 1 (7%) 13 (93%) Fehlende Interessenkonflikte. 0 0 0 0 14 (100%) Tabelle 1: Der Lary-Gym-Kurs: Zufriedenheitsfragebogen und Antworten. Die Punktzahl reicht von 1 (sehr unzufrieden) bis 5 (sehr zufrieden). Prozentsätze werden in Klammern angegeben.

Discussion

Dieses Papier zielt darauf ab, die Organisation eines Labors für Kehlkopfchirurgie und die Wahl der gleichwertigen ex vivo Tiermodelle zu beschreiben, die verwendet werden können, um mehrere chirurgische Eingriffe in einer wirtschaftlichen, aber treuen Weise zu simulieren. Wenn menschliche Exemplare nicht verfügbar sind, ist es notwendig, ein genaues Tiermodell zu finden, das als Ersatz verwendet werden soll. Wenn es keine Anatomie-Abteilung gibt, die Exemplare aus Körperspenden liefern kann, liegt der Durchschnittspreis für ein menschliches Modell bei etwa 1.300 bis 1.500 US-Dollar. Auf der anderen Seite liegen die entsprechenden Ex-vivo-Tiermodelle für ein Tier, das für Fleischerzeugnisse geschlachtet wird, bei etwa 8 Dollar oder weniger. Hier werden die Erfahrungen mit der Einrichtung des speziellen Raumes, individuelle Trainingseinheiten und die Organisation von chirurgischen Sezierkursen berichtet. Basierend auf der Literatur wurde beschlossen, Schweine- und Schafkehlkopfmodelle zu verwenden, hauptsächlich für Laser- und offene Chirurgie, bzw.10,14,15,19,20,21. Beide beschriebenen Tiermodelle sind leicht verfügbar und erschwinglich, da es sich um tierische Abfallprodukte in der Fleischlieferkette handelt. Darüber hinaus lassen sich diese Ex-vivo-Modelle einfach verwalten und lagern, ohne dass die Bediener Gefahr haben. Auch wenn sich die anatomischen Proportionen und gewebezusammensetzungen der tierischen Substitute geringfügig vom menschlichen Kehlkopf unterscheiden und aus dem normalen Kontext des Halses entfernt werden, sind sie sehr ähnlich, was eine schrittweise Reproduktion der TLM-, OPHL- und TL-Techniken ermöglicht. Die große Anzahl der exemplare verfügbaren zu einem sehr günstigen Preis garantiert die Möglichkeit, das Verfahren mehrmals zu wiederholen. Auf diese Weise können Chirurgen nicht nur ihre Präzision und Genauigkeit bei chirurgischen Eingriffen verbessern, sondern auch ihre Ausführungsgeschwindigkeit erhöhen, vor allem während der weniger wichtigen chirurgischen Schritte der Eingriffe.

Der zeitgemäße Einsatz von Mikroskopen/Endoskopen für die Endolaryngealansicht, zusammen mit der Außenansicht, die in diesem Fall durch das 3D-Exoskop verstärkt wird, ermöglicht eine Inside-Out-Perspektive, die Chirurgen helfen kann, die komplexe Kehlkopfanatomie und die Bedeutung jedes chirurgischen Schritts vollständig zu verstehen. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung einer Kamera und eines Bildschirms, um die Sezierung zu teilen, dem Tutor und den anderen Chirurgen, dasselbe Sichtfeld wie der erste Bediener zu überwachen, wodurch das Ausbildungspotenzial des Systems erhöht wird. Auf diese Weise kann der Tutor das Verfahren leiten, Fehler korrigieren und Alle Fragen oder Kommentare beantworten.

Diese Art der Einrichtung kann einfach repliziert werden, da sie modular und flexibel ist, basierend auf den verfügbaren Instrumenten und Geräten. Natürlich können mögliche Einschränkungen der Tiermodelle in den intrinsischen Unterschieden zwischen dem Modell und dem menschlichen Kehlkopf und in der Arbeit an einem einzigen vorbereiteten Organ in Ermangelung der normalen Beziehungen zu den umgebenden anatomischen Strukturen gefunden werden. Im Detail hat der Schweinekehlkopf verschiedene Arytenoid-Konformationen, die eine gute glottische Exposition erfordern. Darüber hinaus verhindert das Fehlen des Stimmbandes in der Schweineprobe eine völlig realistische Typ-II-Kordectomie. Andererseits werden diese Unterschiede etwas überschattet von der Verfügbarkeit und den Kosten der Tiermodelle, die sehr ähnliche Substitute in Gewebekonsistenz und -struktur sind. Sobald der Chirurg genügend Fähigkeiten erworben hat, besteht der natürliche Schritt nach vorn darin, auf die Simulation auf die teureren menschlichen Proben umzusteigen.

Ein Laryngeal-Trainingszentrum mit den beschriebenen Merkmalen ist ein ideales Set-up für das Training in dieser Präzisionschirurgie, für die technische Raffinesse und für Unterrichtszwecke. Darüber hinaus kann das gleiche Labor verwendet werden, um neuartige Kopf- und Halschirurgietechniken zu testen. Beispielsweise erfordert die zunehmende Diffusion der transoralen Roboterchirurgie bei oropharyngealen und supraglottischen Tumoren Zeit für individuelles Training auf der Roboterkonsole und für Gewebemanipulationen und -bewegungen. Alle diese Übungen können einfach simuliert und kostengünstig in einem Trainingslabor, wie beschrieben organisiert, ohne bewegliche chirurgische Einrichtungen und Instrumente zu wiederholen.

開示

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Die Autoren möchten die Verwaltung des FPO-IRCCS von Candiolo (Turin) für den Beitrag und die ständige Unterstützung unserer Arbeit würdigen.

Materials

3D camera STORZ VITOM 3D TH200
4k camera STORZ TH120
4K/3D 32" monitor STORZ TM350
Autostatic arm for VITOM 3D STORZ 28272 HSP
Bone Rongeur, Luer MEDICON 30.30.35
CO2 fiber laser LUMENIS Ultrapulse/Surgitouch
CO2 laser LUMENIS AcuPulse 40WG
Dedo operating larygoscope STORZ 8890 A
Delicate tissue forceps, Adson MEDICON 06.21.12
Hemostatic forceps curved MEDICON 15.45.12
Hemostatic forceps straight MEDICON 15.44.12
Hook MEDICON 20.48.05
Hopkins II forward-oblique telescope 30° STORZ 8712 BA
Hopkins II forward-oblique telescope 70° STORZ 8712 CA
Hopkins II straight forward telescope 0° STORZ 8712 AA
Image 1 pilot STORZ TC014
Kleinsasser handle STORZ 8597
Kleinsasser hook 90° STORZ 8596 C
Kleinsasser injection needle straight STORZ 8598 B
Kleinsasser scissors curved to left STORZ 8594 D
Kleinsasser scissors curved to right STORZ 8594 C
Kleinsasser scissors straight STORZ 8594 A
Light source STORZ TL300
Lindholm distending forceps STORZ 8654 B
Lindholm operating laryngoscope STORZ 8587 A
Mayo standard scissors MEDICON 03.50.14
Microscope LEICA F40
Module for 3D image STORZ Image 1 D3-link TC302
Module for 4K image STORZ Image 1 s 4U-Link TC304
Needle Holder MEDICON 10.18.65
Operating scissors standard curved MEDICON 03.03.13
Raspatory, Freer MEDICON 26.35.02
Retractor, double-ended, Roux MEDICON 22.16.13
Retractor, Volkmann MEDICON 22.34.03
Retractory, double-ended, langenbeck MEDICON 22.18.21
Scalpel #11
Scalpel #15
Steiner Coagulation suction tube STORZ 8606 D
Steiner Grasping forceps curved to left STORZ 8663 CH
Steiner Grasping forceps curved to right STORZ 8663 BH
Steiner Laryngoforce II grasping forceps STORZ 8662 E
Steiner operating laryngoscope STORZ 8661 CN
Suction tube to remove vapor STORZ 8574 LN
Tissue grasping forceps MEDICON 07.01.10
Tissue Grasping forceps, Allis MEDICON 50.02.15
Towel clamp MEDICON 17.55.13
Vascular forceps, DeBakey MEDICON 06.50.15
Video processor STORZ Image 1S connect II TC201
Yankauer suction tube
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参考文献

  1. Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
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Crosetti, E., Fantini, M., Lancini, D., Manca, A., Succo, G. Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory. J. Vis. Exp. (157), e60407, doi:10.3791/60407 (2020).
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