変更された Blumgart 膵炎と腹腔鏡下膵頭十二指腸切除

日常の診療でこの操作が実行されてから、特定の倫理の承認は不要です。患者は 1 cm の十二指腸乳頭部腫瘍の 67 歳女性 1 年閉塞性黄疸、薄い色の便、暗い色尿、かゆみ、10 kg 体重減少を呈したします。患者さんの病歴は、高血圧、タイプ II 糖尿病を示しています。超音波内視鏡 (EUS) は、精管の大規模な有茎性のポリープ状病変を示しています。 1.患者の選択 膵臓や周囲乳頭部腫瘍、最近 (最大 4 週齢) に主要な血管の関与の兆候なしに基づいて選択して患者には、造影 ct が対照的です。 右肝動脈の異常なコースなど血管異常の CT を確認します。 研修中、除外患者ボディマス指数 > 35 kg/m2、再発急性または慢性膵炎、前腹部外科手術、膵臓をターゲットとした放射線治療、肝胆、半ば、大十二指腸癌のために技術的な問題を予想します。LPD と豊富な経験を取得すると、LPD20中血管切除が可能でも。 2. 患者の準備 術前内視鏡的逆行性胆管造影 (ERCP) 閉塞性黄疸を解消するを実行します。 7Fr プラスチック胆管ステントを置き、生検を取る。病理学では、焦点の高度異形成と総胆管 (CBD) 絨毛腺腫を示しています。CT スキャンで病巣の外観を図 1に示します。 3.手術手技 操作設定 加熱装置で右腕と左腕は 90 ° に拉致と短粒のマットレスの上でフランスの位置に患者を配置します。 滅菌博覧会中 Pfannenstiel 切開供試体を削除するための無料の恥骨領域を維持してください。最初の外科医が患者さんの足の間に立っている、第 1 回と第 2 回のアシスタントは、左側と右側にそれぞれ。6 ポート技術を使用して手順を実行、図 2を参照してください。 腹の作成後サブ臍の 12 mm のトロカールと半円形の平面 (2 つ左 12 mm トロカール、臍、弓下 4 指の跡が 2 つの 5 mm トロカールと前腋窩線の右の右) に沿って、4 トロカールを配置します。 6thトロカールだけサブ xiphoidal (図 2) 肝臓撤回のために配置します。 腹腔鏡下のモノポーラ フックと腹腔鏡下のバイポーラ クランプ ジアテルミーと共に充当 (咬合) 封止デバイスを選択します。 探査段階 腹膜と肝臓転移を除外する腹腔鏡検査を実行します。腹側腹壁に靭帯を撤回する大円靭帯周辺の心窩部地域で塞栓ストレート針を配置します。 胆嚢肺門および嚢胞性動脈の解剖、クリップ間ダクトを分割し、さらに肝臓撤回と肝十二指腸靭帯の露出のための腹壁を縫合します。 郭清相 胃大網血管から 2 cm 遠位胃結腸間膜を割って小さい嚢を開きます。無料の膵臓から胃、胃を前方撤回アシスタント。肝彎曲を動員します。その後、右アシスタント caudo 内側ガーゼにコロンを押している間、左助は患者の左側に十二指腸を取り消します。 コッヘルの操作 下大静脈静脈、上腸間膜動脈 (SMA) の起源と treitz 靭帯を公開する広いコッヘルの操作を実行します。上腸間膜静脈 (SMV) と胃大網静脈との合流も公開します。後者を解剖し、シーラーを咬合とクリップを使用してそれをトランセクトします。 膵トンネル 今、広い膵トンネルの先頭を作成します。 次に、胃の幽門に近位わずか 1 cm の遠位部を無料し、経鼻胃管を返した後に内腔を使用して縦断面。膵臓の頭部側では、肝動脈リンパ節駅 (番号 8 a) を解剖および病理学の送信。以下、肝動脈、門脈および胃十二指腸動脈を特定します。 容器ループと胃十二指腸動脈を取り囲むし、患者さんの側と試験片の側 1 2 ロック クリップを残して分割します。咬合のシーラーを使用して鈍的切離による膵のトンネルを完了し、四分の一長さ容器ループ、プラスチックのゆるみ止めクリップでそれを確保すると膵臓のスリングします。 靭帯 Treitz 切除 下撓曲 (treitz 靭帯) を動員し、血管のカートリッジを使用して内腔を最初の空腸ループを分割します。今まで腸間膜根の最初のループの動員を完了します。以降では、縫合糸 2 つの無料を互いに空腸とパス両方腸間膜根の下で患者の右側に終了します。 膵切除 膵頭部解剖これは SMA と SMV の方のビューを提供しています右両面 12 mm のトロカールにカメラを移動します。SMV および最初の空腸分岐の外側面から咬合のシーラーと鉤状のプロセスを分析します。SMA を公開する内側 SMV を引き込めている間に背側、腹側からレイヤーで動作します。 モノポーラ ジアテルミーを使用して膵臓のトランセクト、バイポーラ ジアテルミー出血を管理します。 ダクトのシールを避けるためにハサミで膵管を縦断面します。後腹膜のすべてのノードを分析すると、SMA を可視化しながら。 胆管切除 右肝動脈の総肝動脈のフォローし、異常な血管解剖の場合注意してください。以下、容器ループで肝管を囲み、遠位の肝管に近位の肝管とプラスチック製の固定クリップ (または 2 番目のブルドッグ) 腹腔鏡下ブルドッグ分けます。 次に、プラスチック検索袋に試料を置き、一時的に下腹部におきます。胆嚢と後で同時に試験片を削除します。復興フェーズの開始前に短い休止を取る。 復興相 膵の吻合 3 D 腹腔鏡で 4 有刺鉄線縫合糸 (大きな鈍針、3/0、23 cm の長さ) で変更した Blumgart 技術によれば、PJ を実行する復興フェーズを開始 (図 3)。 カットのエッジから膵臓約 1 cm を縫合し、背腸と膵臓を通ってそれらを渡します。通過した後ドライブ独自のループに針を刺して、締め、膵臓から遠くに置きます。 世話を膵管 (図 3.1) を妨げないため、それぞれの縫合のためには、この手順を繰り返します。3 D の腹腔鏡検査容易に簡単な針の配置と縫合します。 ダクト-粘膜吻合 ジアテルミー フック (膵管から約 5 mm) を使用して空腸に 2 mm の結石を作成します。 その後、小さな鈍針 (5/0) を使用して 4-6 ダクト-粘膜縫合を配置します。4 つの縫合糸の場合に、8、5、11、2 で配置します。典型的な 9 と細い膵管の 3 縫合糸の縫合をより困難を克服するために位置を選択します。 まず、8 と 5 縫合中は結び目を配置します。内部膵臓ステント (図 3.2) として 12 cm 6 または 8 Fr 小児経鼻胃管を配置します。 次に、11 と外は結び目 2 縫合糸を配置します。吻合元 4 有刺鉄線縫合糸で空腸の腹側を拾って、最初前方空腸の壁を通ってそれらの挿入を完了し、膵臓と後退を防ぐために脾臓への腹側を通ってください膵の断裂。 (図 3.3 と 3.4) を切断する前に膵臓の表面上のクリップでそれぞれの縫合を保護します。 胆道の吻合 約 5-7 cm さらに空腸ループ ジアテルミー フック付き 2-4 mm antimesenterial 結石を作成します。 吸収スレッド (5/0) 縫合、12 で、結石を胆管に 6 間の縫合から始まると端側吻合 (HJ) を実行します。 頭蓋は交互、HJ の左右に尾側からそれを続けます。緊張の縫合は、空腸のループと胆嚢ベッドの間置かれるかもしれません。幅広で肉厚の胆管の場合患者さんの左側または右側に立っている外科医と実行縫合を使用します。 ウィンスローの PJ の上縁で終わる孔を介して右弓下宇宙から手術のドレインを配置します。胆嚢摘出術を完了し、2 番目の検索袋に胆嚢を配置します。胃に最初の空腸ループを引き上げます。 胃吻合術 小さな結石と小さな胃瘻だけステープル ラインから腹側後ホチキスのサイド ・ ツー ・ サイド antecolic 胃空腸吻合 (GJ) を実行します。残りを開くと有刺鉄線の 3/0 縫合糸で縫合を閉じます。 膵頭十二指腸切除標本と胆嚢を抽出する 5 cm の Pfannenstiel 切開を作成します。レイヤーでこの切開を閉じるし、2 番目の場所に腹部を吹き込むため右を介してドレイン両面、GJ の下の先端と、PJ の下縁に 5 mm のトロカール。 PJ と大網 GDA の切り株をカバーします。3 つの 12 mm のトロカールの筋膜を閉じます。皮内縫合 (4/0) (図 4) によってすべての切開を閉じる。