Pancreatoduodenectomy laparoscopica con modificate Blumgart Pancreaticojejunostomy

Poiché questa operazione è stata eseguita nella cura clinica di routine, è necessaria alcuna approvazione etica specifici. Il paziente è una donna di 67 anni con un tumore ampullary di 1 cm, che presenta con ittero ostruttivo, feci di colore pallidi, perdita di peso colorata scura di urina, prurito e 10 kg in 1 anno. Storia clinica del paziente dimostra ipertensione e tipo II diabete mellito. Ecografia endoscopica (EUS) Mostra una lesione polypoid pedunculated grande del ampulla. 1. Selezione del paziente Pazienti scelti sulla base di un tumore pancreatico o peri-ampullary senza segni di coinvolgimento dei vasi importanti su un recente (max 4 settimane) di contrasto avanzata CT-scan. Esaminare il CT per eventuali anomalie vascolari come aberrante corso dell’arteria epatica di destra. Durante l’allenamento, escludere i pazienti con un indice di massa corporea > 35 kg/m2, pancreatite acuta o cronica ricorrente, precedente chirurgia addominale maggiore, radioterapia mirata di pancreas, metà cholangiocarcinomas e grandi cancri perfusioni, dovuto a Difficoltà tecniche prevista. Una volta ottenuta una vasta esperienza con LPD, resezioni vascolari sono fattibili anche durante LPD20. 2. paziente preparazione Eseguire un preoperative colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per alleviare l’ittero ostruttivo. Posizionare uno stent biliare plastica 7Fr e prelevare biopsie. Patologia viene mostrato un adenoma tubulovillous del dotto biliare comune (CBD) con focale displasia di alto grado. La figura 1 illustra l’aspetto della lesione sull’esplorazione di CT. 3. Tecnica chirurgica Impostazione funzionamento Posizionare il paziente nel francese con un dispositivo di riscaldamento su un materasso di grana corta con il braccio destro in e braccio sinistro rapito a 90°. Durante esposizione sterile, ricordarsi di tenere la regione sovrapubica gratuita per un’incisione di Pfannenstiel per togliere il campione. Il primo chirurgo si frappone tra le gambe del paziente, il 1 ° e 2 ° assistente sono a sinistra e destra, rispettivamente. Utilizzare una tecnica di 6 porte per eseguire la procedura, vedere la Figura 2. Dopo la creazione del pneumoperitoneum, posizionare il trocar Sub-ombelicale 12 millimetri e quindi 4 trocar lungo un piano semicircolare (due trocar 12 mm a sinistra e destra del umbilicus, due trocar 5mm quattro dita sottocostale sinistra e destra nella linea ascellare anteriore). Posto 6th trocar solo sub-xiphoidal (Figura 2) per la retrazione del fegato. Scegliere un appropriato dispositivo di saldatura (articolazione), insieme a gancio monopolare laparoscopica e laparoscopica morsetto bipolare diatermia. Fase di esplorazione Eseguire una laparoscopia diagnostica per escludere metastasi peritoneali ed epatiche. Posto un ago dritto transcutanea nella regione epigastrica, intorno al legamento Teres per ritrarre il legamento alla parete addominale ventrale. Dissezionare hilum della cistifellea e l’arteria cistica e quindi dividere il condotto tra clip e suturare sacchetto del Hartmann alla parete addominale ventrale per ulteriore retrazione del fegato e l’esposizione del legamento epato-duodenale. Fase di dissezione Aprire poco sac dividendo il legamento gastrocolic 2 cm distalmente dai vasi gastroepiploic. Gratis lo stomaco dal pancreas e lasciare che l’assistente ritrarre lo stomaco anteriormente. Mobilitare la flessione epatica. Da allora in poi, l’Assistente di sinistra si ritrae duodeno al lato sinistro del paziente, mentre l’assistente destra spinge il colon caudo-mediale con una garza. Manovra di Kocher Eseguire un’ampia manovra di Kocher, esponendo la vena cava inferiore, l’origine dell’arteria mesenterica superiore (SMA) e il legamento di Treitz. Anche esporre la vena mesenterica superiore (SMV) e alla confluenza con la vena gastroepiploic. Sezionare quest’ultimo e transetto si utilizzano i clip e articolando sigillatore. Tunnel del pancreas Ora, creare l’inizio di un tunnel largo del pancreas. Successivamente, libera la parte distale dello stomaco, appena 1 cm prossimale al piloro e transetto utilizzando un endostapler dopo il sondino è tirato indietro. Sul lato cranico del pancreas, sezionare la stazione di linfonodo arteria epatica (numero 8a) e inviarlo per patologia. Qui di seguito, identificare l’arteria epatica, vena e arteria gastroduodenale. Circondano l’arteria gastroduodenale con un loop di nave e dividerlo, lasciando 2 clip di bloccaggio sul lato del paziente e 1 sul lato del provino. Completare il tunnel del pancreas di dissezione smussa utilizzando il sigillante articolando e fionda il pancreas con loop di nave di un quarto di lunghezza, fissandolo con una fascetta autobloccante in plastica. Legamento di Treitz resezione Mobilitare la flessione di duodenojejunal (legamento di Treitz) e dividere il primo ciclo scarso con un endostapler utilizzando una cartuccia vascolare. Ora completare la mobilitazione del primo ciclo fino alla radice mesenterica. Qui di seguito, sutura i due liberi finisce di digiuno a vicenda e si passa da entrambi sotto la radice mesenterica al lato destro del paziente. Resezione pancreatica Per la dissezione testa pancreatica, muovere la telecamera a destro ha parteggiato trocar 12 mm come questo offre una vista migliore della SMA e SMV. Sezionare il processo uncinato con il sigillante di articolazione dalla funzione laterale del primo ramo del digiuno e SMV. Lavori in strati da ventrale alla dorsale, mentre la SMV medialmente per esporre la SMA di retrazione. Transetto del pancreas usando diatermia monopolare, il gestore di sanguinamento con diatermia bipolare. Transetto del condotto pancreatico con le forbici per evitare la chiusura del dotto. Sezionare tutti i nodi retroperitoneali, mentre visualizzando la SMA. Resezione dei dotti biliari Follow-up l’arteria epatica comune dell’arteria epatica di destra e prendersi cura in caso di anatomia vascolare aberrante. Qui di seguito, circondano il condotto epatico con un loop di nave e dividerlo tra un bulldog laparoscopico il dotto epatico prossimale e una clip di bloccaggio in plastica (o secondo bulldog) il dotto epatico distale. Successivamente, mettere il campione in un sacchetto di plastica recupero e lasciarlo temporaneamente nel basso addome. Togliere il campione più tardi simultaneamente con la cistifellea. Prendere una breve pausa prima di inizio della fase di ricostruzione. Fase di ricostruzione Anastomosi pancreatico Con la laparoscopia 3D, avviare la fase di ricostruzione eseguendo il PJ, secondo la tecnica modificata di Blumgart, con 4 punti di sutura spinati (grande ago smussato, 3/0, 23 cm di lunghezza) (Figura 3). Passare le suture attraverso il pancreas circa 1 cm dal bordo di taglio, quindi passarli dorsalmente attraverso l’intestino e indietro attraverso il pancreas. Dopo il passaggio, guidare l’ago attraverso il proprio ciclo, stringere e posizionarlo lontano dal pancreas. Ripetere questa procedura per ciascuna sutura, facendo attenzione a non per ostruire il dotto pancreatico (Figura 3.1). La laparoscopia 3D facilita il posizionamento dell’ago facile e la sutura. Dotto a mucosa anastomosi Creare una per enterotomia 2 mm nel digiuno utilizzando il gancio di diatermia (circa 5 mm dal dotto pancreatico). Successivamente, posto 4-6 condotto alla mucosa suture utilizzando un piccolo ago smussato (5/0). In caso di quattro punti di sutura, metterli a 8, 5, 11 e 2. Scegliere la posizione al fine di superare più difficile sutura del tipico 9 e 3 suture in piccoli dotti pancreatici. In primo luogo, posto la 8 e 5 suture con nodo interno. Posizionare un sondino pediatrico Fr 12 cm 6 o 8 come stent pancreatico interno (Figura 3.2). Successivamente, inserire la 11 e 2 suture con il nodo all’esterno. Completare l’anastomosi raccogliendo il lato ventrale del digiuno con le suture spinate quattro originale, inserendole prima anteriormente attraverso la parete del digiuno e poi di nuovo attraverso il lato ventrale del pancreas e ritraendo verso la milza per evitare strappo del pancreas. Fissare ciascuna sutura con una clip sulla superficie del pancreas prima del taglio (Figura 3,3 e 3.4). Anastomosi biliare Circa 5-7 cm ulteriormente il ciclo scarso, creare una per enterotomia antimesenterial di 2-4mm con il gancio di diatermia. Eseguire un hepaticojejunostomy fine–lato (HJ) con interrotte suture assorbibili filettate (5/0), a partire con una sutura tra 6 il dotto biliare a 12 nel enterotomy. Continuare da caudale a cranica alternando i lati sinistro e destro del HJ. Una sutura di rilascio di tensione può essere immessi tra ciclo scarso e il letto della colecisti. In caso di un dotto biliare ampio, spesse utilizzare un suturare corrente con il chirurgo in piedi sul lato destro o sinistro del paziente. Posizionare un drenaggio chirurgico dallo spazio proprio subcostale attraverso l’orifizio di Winslow terminando al bordo superiore del PJ. Completare la colecistectomia e posto della cistifellea in un secondo sacchetto di recupero. Tirare verso l’alto il primo ciclo scarso allo stomaco. Anastomosi gastrica Dopo un piccolo per enterotomia e piccolo gastrostomia solo ventrale dalla linea fiocco eseguire un gastrojejunostomy cucita con punti metallici-laterale antecolic (GJ). Chiudere l’apertura con una singola sutura con una sutura 3/0 spinata restanti. Creare un’incisione di Pfannenstiel di 5 cm per estrarre il campione pancreatoduodenectomy e cistifellea. Chiudere questa incisione a strati e sniffare l’addome per inserire un secondo scarico attraverso il più diritto parteggiato trocar di 5 mm al bordo inferiore del PJ, con la punta sotto la GJ. Coprire il PJ e il moncone della GDA con maggior omento. Chiudere la fascia di tre trocars di 12 mm. Chiudere tutte le incisioni di inoculazioni suture (0/4) (Figura 4).