Enfoque Endonasal endoscópica trans-esfenoidal: Cirugía mínimamente invasiva para los Adenomas pituitarios

La introducción de técnicas endoscópicas para la cirugía de base de cráneo ha mejorado notablemente los resultados de cirugía base de cráneo en sí mismo o como complemento de métodos microsurgical estándar. Inicialmente se introdujo el abordaje endoscópico endonasal para el tratamiento de las lesiones selares¹, pero durante las últimas dos décadas las aplicaciones de esta técnica han expandido gracias a mejoras tecnológicas significativas y mayor experiencia quirúrgica . El abordaje endoscópico ahora también se utiliza para las lesiones de la base a través de enfoques de la línea media y paramedian extendidos anterior y antero-lateral del cráneo. Enfoques de la base anterior del cráneo a la odontoides están ahora con seguridad realizan en muchos centros especializados con satisfacción resultados^2,3,4,5.

De hecho, el endoscopio permite una visualización directa de la lesión mediante un acceso natural sin atravesar estructuras neurovasculares importantes. Varios comentarios han sostenido la seguridad y ventajas relativas de los procedimientos endoscópicos sobre los enfoques tradicionales basados en el microscopio y afirmó que los resultados más importantes, como la extensión de la resección del tumor y los cambios en los niveles hormonales, no eran diferentes entre los dos enfoques. Complicaciones neurológicas sin embargo, tiempo quirúrgico y duración de la hospitalización, así como malestar postoperatorio de pacientes, fueron significativamente menor con el abordaje endoscópico⁶. Según una publicación provocativa, incluso un cirujano con menos experiencia puede alcanzar un resultado similar con una técnica totalmente endoscópica como un cirujano muy experimentado con una técnica microscópica en una cohorte de no funcionamiento de los adenomas pituitarios⁷.

El abordaje trans-esfenoidal endoscópica endonasal realmente ampliamente recomendado para las lesiones selares, incluso en el caso de invasión del seno cavernoso o la extensión suprasellar. Si la extensión suprasellar es muy importante, un procedimiento de dos etapas totalmente endoscópica puede ser efectuado, mientras se espera el descenso natural de los residuos⁸. Si el diafragma está muy apretado (“signo de la cintura”), puede realizarse un acercamiento transcranial para abordar el componente suprasellar del⁹. En cuanto a la invasión del seno cavernoso, la técnica endoscópica parece ser superior a técnicas microscópicas de Knosp grado 2 y 3 no funcionan los adenomas pituitarios¹⁰, y la inspección endoscópica endonasal puede ayudar en la detección de la invasión del seno cavernoso¹¹.

Factores que puedan interferir con una supresión radical endoscópica son: tumores que se extiende por encima y lateral a la arteria interna del supraclinoid o la presencia de “kissing carótidas”, una extensión subfrontal asimétrica, tumores alcanzar el agujero de Monro o fibrosa tumores invaden el parénquima cerebral circundante⁹. En estos casos complicados, puede ser propuesto un acercamiento transcranial combinado al paciente. También el pneumatization del sino esfenoidal es un factor importante en la determinación de la viabilidad de la cirugía porque los senos tipo conchal render el acercamiento endoscópico más difíciles¹².

A través de su experiencia personal de aproximadamente 500 enfoques endonasal endoscópica para adenomas pituitarios, los autores aquí describen las diferentes etapas del enfoque de los tumores hipofisarios. La cirugía se puede dividir en tres etapas principales: la nasal, el esfenoidal y la fase selar. Se realizan a través de un procedimiento totalmente endoscópico. La cohorte aquí descrita incluye pacientes con micro o macro adenomas con extensión variable al sino cavernoso, seno esfenoidal o el espacio de suprasellar. Funcionamiento y no funcionamiento de los adenomas se incluyeron.

Un procedimiento totalmente endoscópico puede realizarse también para una variedad de otras lesiones tales como craneofaringiomas, las metástasis pituitarias, cordomas clival o petro-clival meningiomas. Sin embargo, estas patologías a menudo requieren enfoques más amplia y la descripción de estas variantes va más allá de la puntería de este papel.

Indicación

El procedimiento descrito aquí es para los adenomas pituitarios (funciona o no funciona). Una extensión suprasellar no era una contraindicación para el procedimiento, ni fueron la extensión o invasión del seno cavernoso. El pneumatization del seno esfenoidal y la orientación de los septos del sino esfenoideo se analizaron en el TAC preoperatorio. También la orientación del nervio óptico y la arteria carótida interna fueron factores importantes para planificar la estrategia quirúrgica.

Esta técnica quirúrgica también puede ser útil para otros tumores localizados en la región selar como craneofaringiomas¹³, quistes de la hendidura de Rathke sintomática, metástasis pituitaria¹⁴o linfomas¹⁵. Además, otras lesiones pueden ser acercado por el método endoscópico, como meningiomas del diafragma selar o el planum esfenoidal, meningiomas de la región de petro-clival y clival cordomas^5,16y epidérmico o quistes dermoides de la cisterna del prepontine. En estos casos, sin embargo, un enfoque más amplio es necesario.