בגישה אנדוסקופית דרך האף טרנס-sphenoidal: כירורגיה זעיר פולשנית עבור אדנומות בבלוטת יתרת המוח

המבוא של טכניקות אנדוסקופי לניתוח בסיס הגולגולת השתפרו התוצאות של ניתוח בסיס הגולגולת בעת שימוש בפני עצמה או כתוספת גישות המיקרוכירורגית סטנדרטי. הגישה דרך האף אנדוסקופי הוצג בתחילה לטיפול נגעים sellar¹, אך במהלך שני העשורים האחרונים יש היישומים של טכניקה זו התרחב בזכות שיפורים טכנולוגיים משמעותיים, מוגברת החוויה כירורגי . הגישה אנדוסקופי כעת משמש גם נגעים של הגולגולת הקדמי, גישה antero-לרוחב הבסיס דרך קו האמצע המורחבת גישות paramedian. גישות של בסיס הגולגולת הקדמי הם odontoid עכשיו לבצע בביטחה במרכזים מיוחדים רבים עם סיפוק תוצאות^2,3,4,5.

למעשה, אנדוסקופ מאפשרת פריט חזותי ישיר של הנגע באמצעות גישה טבעית בלי לעבור דרך מבנים חשובים נוירו-וסקולרית. סקירות מרובות מתמשכת בטיחות, יתרונות יחסיים של נהלים אנדוסקופי הגישות המסורתיות מבוסס-מיקרוסקופ, אישר כי התוצאות הגדולות, כגון היקף הגידול כריתה, השינויים ברמות ההורמונים, לא היו שונה בין שתי הגישות. סיבוכים נוירולוגיים עם זאת, זמן פעיל אורך האשפוז, כמו גם אי נוחות לאחר הניתוח המטופלים, היו נמוכים משמעותית עם בגישה אנדוסקופית⁶. על פי פרסום פרובוקטיבי, מנתח מנוסה פחות עשוי להשיג תוצאה דומה עם טכניקה אנדוסקופי מלא כמו מנתח מנוסה מאוד באמצעות טכניקה מיקרוסקופית במדגם של אי תפקוד בבלוטת יתרת המוח אדנומות⁷.

הגישה הטרנס-sphenoidal אנדוסקופי דרך האף מומלצת למעשה נרחב נגעים sellar, גם במקרה של פלישה בסינוס או סיומת suprasellar. אם הסיומת suprasellar חשוב מאוד, ניתוח אנדוסקופי מלא ביים שני ניתן לבצע, בעת המתנה הירידה הטבעית של שאריות⁸. אם הסרעפת היא מאוד הדוקה (“סימן המותניים”), ניתן לבצע גישה טראנס לפנות את רכיב suprasellar⁹. בנוגע הפלישה בסינוס, טכניקה אנדוסקופית שנראה מעולה טכניקות מיקרוסקופית Knosp כיתה 2 ו- 3 אי תפקוד בבלוטת יתרת המוח אדנומות¹⁰ולאחר הבדיקה דרך האף אנדוסקופי עשוי לסייע באיתור הפלישה בסינוס¹¹.

גורמים אשר עלול לעכב רדיקלית כריתה אנדוסקופית הם: גידולים הארכת לעיל, לרוחב את העורק הפנימי של supraclinoid או הנוכחות של “נשיקות לעורק הראש”, הרחבה subfrontal א-סימטרי, גידולים להגיע את נקב של מונרו, או סיביים גידולים פולשים parenchyma מוחי שמסביב⁹. במקרים מורכבים אלה, בגישה טראנס המשולבת עשויה להיות הציע המטופל. גם pneumatization של הסינוס יתדי הוא גורם חשוב בקביעת הכדאיות של הניתוח מכיוון סוג conchal הסינוסים להפוך את הגישה אנדוסקופי יותר מאתגר¹².

דרך נסיונם האישי של 500 אנדוסקופי דרך האף גישות עבור אדנומות יותרת המוח, מתארים המחברים כאן בשלבים שונים של הגישה עבור גידולים בבלוטת יתרת המוח. הניתוח ניתן לחלק לשלושה שלבים עיקריים: את האף, את sphenoidal ואת השלב sellar. הם מתבצעים באמצעות ניתוח אנדוסקופי מלא. קבוצה המתוארים כאן כלל חולים עם מיקרו או מאקרו-אדנומות עם סיומת משתנה כדי בסינוס, הסינוס יתדי, או את החלל suprasellar. אדנומות מתפקדת והן הלא מתפקדת נכללו.

ניתוח אנדוסקופי מלא ניתן לבצע גם עבור מגוון של נגעים אחרים כגון craniopharyngiomas, גרורות יותרת המוח, clival chordomas או meningiomas פטרו-clival. אולם, פתולוגיות אלה לעתים קרובות נדרש גישות רחב יותר, התיאור של משתנים אלה מעבר המטרה של מאמר זה.

אינדיקציה

ההליך המתואר כאן מיועדת אדנומות יותרת המוח (תפקוד או לא פעיל). סיומת suprasellar היה לא מהוות סיבה ההליך, וגם לא היו הרחבה או הפלישה בסינוס. את pneumatization של הסינוס sphenoidal, כיוון septa של הסינוס sphenoidal נותחו ב CT-הסריקה לפני הניתוח. גם הכיוון של עצב הראייה, העורק היו גורמים חשובים כדי לתכנן את האסטרטגיה כירורגי.

טכניקה כירורגית זו יכולה להיות שימושית עבור אחרים גידולים הממוקמים באזור sellar craniopharyngiomas¹³, שסוע ציסטות של ראת’קי סימפטומטי, גרורות יותרת המוח¹⁴, או לימפומה¹⁵. כמו כן, ייתכן נגעים אחרים דרך הגישה אנדוסקופי, כגון meningiomas של הסרעפת sellar או sphenoidal planum, meningiomas של אזור פטרו-clival ו- clival chordomas^5,16, ו epidermoid או ציסטות dermoid של בור המים prepontine. אולם, במקרים אלה, גישה רחבה יותר הוא הכרחי.